《 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南第1版》解读全文.docx
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《NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南第1版》解读全文
2021《NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南(第1版)》解读(全文)
近日,美国国家综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)公布了《2021NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南(第1版)》。
新版指南在卵巢癌维持治疗和化疗、手术等方面有重要更新。
现对新版指南进行简要解读。
1 2021指南主要更新
(1)推荐上皮癌患者行胚系和体系BRCA1/2基因检测,如BRCA野生型,推荐行同源重组(HR)状态检测。
(2)初始化疗联合贝伐珠单抗治疗后达到完全缓解(CR)或部分缓解(PR)者,如HR功能正常或状态未知,停化疗后用贝伐珠单抗维持治疗;HR缺陷(即HRD)者,停化疗后用贝伐珠单抗+奥拉帕利维持治疗。
(3)推荐一线维持治疗用于Ⅱ~Ⅳ期高级别浆液性或G2/3卵巢子宫内膜样癌,但Ⅱ期患者和少见病理类型患者应用PARP抑制剂一线维持治疗的数据有限。
(4)透明细胞癌和癌肉瘤患者如有BRCA1/2突变也可考虑使用PARP抑制剂维持治疗。
(5)增加“PARP抑制剂维持治疗原则”章节,介绍PARP抑制剂维持治疗的适应证与具体方案、剂量,用药时间以及用药相关注意事项。
(6)ⅠC~Ⅳ期、G1卵巢子宫内膜样癌和低级别浆液性腺癌,将芳香化酶抑制剂移入初始治疗首选方案中,与TC±贝伐珠单抗并列。
(7)ⅠA~ⅡA期患者推荐行全面分期手术,≥ⅡB期患者在减瘤术中仅推荐切除术前影像学或术中探查发现的可疑和(或)增大淋巴结,临床阴性淋巴结不需切除。
(8)术中冰冻确认的黏液性癌,临床阴性淋巴结可不切除。
(9)早期生殖细胞肿瘤不需切除临床阴性淋巴结的年龄扩展到≤25岁。
(10)铂敏感复发患者经评估一般情况良好、手术能达R0切除者,可考虑二次减瘤术,可选择开腹或微创手术。
(11)新增肿瘤分子生物学检测:
BRCA1/2野生型进一步检测HR状态、肿瘤突变负荷(TMB),以及临床医师根据FDA批准的检测项目个体化选择;推荐所有卵巢子宫内膜样腺癌行MSI/MMR检测。
(12)复发患者帕姆单抗适应证除MSI-H/dMMR外,新增TMB≥10突变/百万碱基。
2 上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则
2.1 总原则
(1)推荐由妇科肿瘤医生完成手术。
(2)绝大多数选择开腹手术,下腹正中直切口可用于全面分期手术、初始和间歇性减瘤术或再次减瘤术。
(3)微创手术应由有经验的医生施行,可考虑用于经选择的早期疾病、评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术、经选择的间歇性减瘤术,减瘤术不理想者须中转开腹。
(4)术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。
(5)如考虑腹腔化疗,术前建议患者放置腹腔输液港。
2.2 手术记录 手术记录必须描述以下内容:
(1)减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。
(2)减瘤术后残留病灶的数量。
(3)完整或不完整切除,如果不完整切除,记录病灶的大小和数目。
注明是粟粒状病灶还是小病灶。
2.3 初治局限于卵巢或盆腔(估计为ⅠA~ⅡA期)的浸润性上皮性卵巢癌手术步骤 尽最大努力切除盆腔所有肿瘤组织并评估上腹部或腹膜后的隐匿性病灶。
(1)进入腹腔后,抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。
(2)对腹膜表面进行全面诊视,可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或行病理活检;如果没有可疑病灶,则行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下(也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查)。
(3)切除子宫和双附件,尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂。
(4)期望并符合保留生育功能指征的患者,可考虑行单侧附件切除术或切除双侧附件保留子宫。
(5)切除大网膜。
(6)全部切除下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的主动脉旁淋巴结,上界至少达到肠系膜下动脉水平,最好达到肾血管水平。
(7)切除盆腔淋巴结时最好包括髂内、外、髂总血管表面和内侧淋巴结和闭孔神经上方的淋巴结。
(8)术中冰冻确认的黏液性癌,如无可疑增大的淋巴结,可考虑不切除淋巴结。
2.4 初治累及盆腔和上腹部(估计≥ⅡB期)浸润性上皮性卵巢癌手术步骤 尽最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后肿瘤病灶。
满意减瘤术标准为残余肿瘤病灶直径<1cm,尽量达到无肉眼残留病灶。
(1)取腹水进行细胞学检查。
(2)切除肿瘤累及的所有大网膜。
(3)切除能够切除的术前影像学或术中探查发现的肿大或者可疑淋巴结;临床阴性淋巴结不需要切除。
(4)为达到满意的减瘤术,可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。
(5)减瘤术后残余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化疗的适应证,可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗输液港。
2.5 侵袭性上皮性卵巢癌新辅助化疗后减瘤术 间歇性减瘤术也须尽最大努力达到最大的减瘤效果,尽力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可见病灶。
(1)对化疗反应良好或者疾病稳定者,新辅助化疗3~4疗程后可行间歇性减瘤术。
手术时机并无前瞻性证据,可根据患者个体化因素而定。
(2)Ⅲ期患者接受间歇性减瘤术后可考虑使用顺铂(100mg/m2)腹腔热灌注化疗。
(3)探查所有腹膜表面,任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性的切除或活检。
(4)切除大网膜。
(5)切除可以切除的可疑和(或)增大的淋巴结。
初次诊断时疑有潜在转移可能的淋巴结也必须切除,即使术中探查无可疑或增大。
(6)为达满意减瘤术,可根据需要切除肠管、阑尾、剥除膈肌、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和(或)远端胰腺。
2.6 针对BRCA/HBOC综合征降低患卵巢癌风险的附件切除术方案 无更新,见本刊2019年第5期《2019NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南》解读。
2.7 特殊情况
2.7.1 保留生育功能手术 希望保留生育功能的早期患者或者低风险恶性肿瘤(早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤)可行保留生育功能手术,即行单侧附件切除术或双侧附件切除术保留子宫。
有临床指征建议转诊至生殖内分泌专家进行咨询评估。
但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病。
儿童/青春期/年轻成人(≤25岁)、临床明确的早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。
2.7.2 黏液性肿瘤 原发卵巢浸润性黏液肿瘤并不常见。
必须对上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。
怀疑或确诊黏液性癌的患者需切除外观异常的阑尾。
外观正常阑尾不须切除。
术中冰冻切片病理确诊者,如无可疑或增大的淋巴结,可以不切除淋巴结。
2.7.3 卵巢交界性肿瘤(LMP) 淋巴结切除术可能提高分期,但并不影响总体生存率。
大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。
2.7.4 复发患者二次减瘤术 初次化疗结束后>6个月、一般情况良好、无腹水、病灶孤立可以完整切除者,可考虑二次减瘤术。
除了通过影像学、也可以采用腹腔镜评估能否完整切除病灶。
二次减瘤术可选择开腹或微创方式。
2.7.5 辅助性姑息手术 对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者,如有可能需要行以下辅助性手术:
腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管、胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管、放置输尿管支架/肾造瘘术、胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。
3 病理诊断原则
主要更新:
(1)肿瘤分子生物学分析:
除BRCA1/2检测,评估HRD状态、其他体系突变如NTRK基因融合、TMB检测以及由FDA批准的相关检测。
(2)推荐所有子宫内膜样腺癌行MSI/MMR检测(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2免疫组化检测)。
余参见本刊2019年第5期《2019NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南》解读。
4 全身治疗原则
4.1 总原则
(1)鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗中都参与临床试验。
(2)化疗前确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。
(3)任何初始治疗前,所有可疑ⅢC或Ⅳ期上皮性卵巢癌患者开始治疗前必须由妇科肿瘤专家评估,决定能否进行初次减瘤术。
有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家。
讨论系统治疗的目标。
(4)可考虑使用头皮冷却减少接受脱发率高化疗方案患者的脱发。
(5)密切观察和随访化疗患者,及时处理化疗过程中出现的各种并发症。
化疗期间监测患者的血常规及生化指标。
需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。
(6)化疗结束后,需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。
(7)部分NCCN协作单位已开展化疗药物敏感试验和一些其他分子标志物检测,在多种等效化疗方案中选择化疗方案。
但目前的证据尚不足以替代现行的标准化疗方案(3类证据)。
4.2 初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌化疗原则
(1)须告知患者有多种化疗方式可供选择,包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及临床试验。
(2)须告知联合静脉和腹腔化疗的毒性大于单纯静脉化疗,骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和(或)严重程度会更明显。
(3)选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常,对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性,同时不能存在化疗过程中会明显恶化的内科疾病(如既往存在神经病变)。
(4)每次使用顺铂前后都必须进行水化,通过足够的静脉补液来减少肾毒性。
每一疗程化疗结束后,必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应(如肝脏和肾脏)和其他毒性反应。
患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。
(5)在指南最后的讨论章节中,附有原始参考文献,可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。
4.3 新辅助化疗原则
(1)需考虑原发肿瘤的病理类型以及对化疗的潜在反应,评估是否采用新辅助化疗。
(2)任何用于Ⅱ~Ⅳ期的静脉化疗方案都可以用于IDS前的新辅助化疗。
(3)在IDS之前使用包含贝伐珠单抗的方案必须慎重,因为其会影响术后切口的愈合。
如果使用含贝伐珠单抗的新辅助化疗方案,在IDS前贝伐珠单抗至少停用6周以上。
(4)IDS后可以选择推荐用于高级别浆液性癌的任何静脉或腹腔化疗/静脉方案。
(5)IDS后使用腹腔化疗的数据有限。
下列是另一个IDS后腹腔化疗方案:
紫杉醇135mg/m2 静脉滴注>3h,第1天,卡铂AUC6腹腔化疗,第1天,紫杉醇60mg/m2 腹腔化疗,第8天。
(6)IDS前后至少完成6个疗程化疗,包括在IDS之后至少3个疗程。
如果化疗后疾病为稳定状态且对化疗耐受,总疗程数可以超过6疗程。
4.4 PARP抑制剂应用原则
4.4.1 PARP抑制剂维持治疗原则
(1)初始治疗后维持治疗:
新诊断的Ⅱ~Ⅳ期高级别浆液性癌、G2/3卵巢子宫内膜样癌,或BRCA1/2突变的透明细胞癌和癌肉瘤在手术和以铂为基础的一线治疗后达到CR或PR,接受PARP抑制剂维持治疗可能获益。
Ⅱ期患者和少见病理类型患者初始治疗后使用PARP抑制剂维持治疗的数据有限。
(2)复发治疗后维持治疗:
复发患者经过以铂为基础的化疗达到CR和PR后使用PARP抑制剂维持治疗可能获益。
以前使用过PARP抑制剂后进展的患者不推荐再次使用。
4.4.2 PARP抑制剂使用的注意事项 必须严密监测血常规、肾功能和肝功能。
使用尼拉帕利必须监测血压,使用其他PARP抑制剂也推荐监测血压。
必须根据毒性反应调整合适的剂量。
使用前请认真阅读说明书。
其用法见表1。
4.5 复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则
4.5.1 须告知患者
(1)目前,可以参加的临床
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