常用护理诊断与护理措施.docx
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常用护理诊断与护理措施.docx
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常用护理诊断与护理措施
常用护理诊断与护理措施常用护理诊断与护理措施
营养失调:
—、营养失调:
低于机体需要量与咀嚼困难或吞咽困难有关
护理措施:
1喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;1准备好有效的吸引装置;2、
使病员处于正确的体位;3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调:
低于机体需要量与获得食物困难或无能力获得食物有关
护理措施:
1提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼、蛋。
注意少量多餐,当病人感到恶心、呕吐时,暂停进食。
2、
指导病人进食易消化的优质蛋白,新鲜水果蔬菜,以补充维生素类;3、加强口腔护理,保持口腔湿润,清洁,以增进食欲;4、遵医嘱给予静滴肠道外营养,如脂肪乳、氨基酸等。
体液不足:
一、体液不足:
与摄入减少有关护理措施:
1如有咽、口疼痛时,提供热或冷饮,在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口;2、了解病人用药情况,是否有致脱水的药物(如利尿剂),是否需要增加液体入量;、3、进行健康教育,告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性;教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。
二、体液不足:
与体液丢失过多有关护理措施:
1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于384C,保持较低的室温;如果体温极高,可在动脉处放置冰袋降温;2、针
对消化道引流的病人,用生理盐水冲洗胃管,保持电解质平衡,经常给予口腔护理;3、健康教育:
避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动;在炎热天气中增加液体摄入;4、腹泻呕吐病人保证液体入量,制订补体液过多:
一'、体液过多由于肾功能衰竭引起的调节机
制失调有关
二、体液过多与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理
措施:
1、了解水肿原因,给予对症治疗;2、
水肿皮肤注意保护,勿使受伤和感染3、补液时
注意速度,防止肺水肿的发生;4、使用利尿
剂治疗水肿时,密切注意监测电解质,以免发生水、电解质失衡;5、针对下垂性静脉淤血,
鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行(充血性心衰时禁忌);6、用枕头抬高浮肿肢体;禁止两腿交叉;定时变换体位;7、避
免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液;8、
进行健康教育,用药指导。
清理呼吸道无效:
清理呼吸道无效相关因素:
气道痉挛;分泌物过多;慢性阻塞性肺部疾病、感染;哮喘;肌无力;咳嗽无效或不敢咳嗽。
护理措施:
1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位,使其保持有利于排痰的位置;2、对于无效咳嗽者,指导病员有效的咳嗽方法;3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入,保持空气有足够的湿度;4、昏迷患者在
听到喉头痰鸣音时应及时吸痰,保持呼吸道通畅,吸痰时动作要快,不能长时间刺激病员,防止窒息。
气体交换受损:
气体交换受损相关因素:
心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关
护理措施:
1对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法,鼓励病员每日练习;2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸;3、健康教育:
向病员说明呼吸技术的知识,疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力
活动无耐力与心功能受损病人缺乏应对技
巧方面的知识有关
护理措施:
1教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷;如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难,胸痛等应停止活动;2、监
测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术;3、健康教育:
向病人解释限制饮食的重要性;向病人讲解所服药物,如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。
知识缺乏缺乏特定内容知识护理措施:
1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境,主管的医护人员;2、解释所采取的治疗方法,强调积极正面的效果;3、在对病人的护理过程中,,允许其保留一些属于他自己的常规习惯;4、必要时
重新给予口头介绍;5、针对病人疾病给予相
关指导,使病员了解自身疾病的发病原理,主要症状,药物使用以及自我护理用。
液计划,维持
水电解质平衡
临床常用的十八个护理诊断2008.7.30
下载常见护理诊断
一、知识缺乏(特定的)定义:
个体缺乏与
某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依
据:
(1)主诉缺乏有关知识和技能,并寻求信息;
(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受;(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导;(4)不能正确地对待各项检查、化验结果;(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应,如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。
相关因素:
(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息;
(2)知识水平限制或智能低下,无法理解和接受知识;(3)学习积极性差,对获取信息缺乏兴趣;(4)不熟悉获取信息的途径,无法取得信息;(5)文化和语言障碍,影响信息的获取。
二、疼痛(pain)定义:
个体处于严重的痛苦
不安和不舒适的状态诊断依据:
(1)主诉疼痛
不适;
(2)血压和脉搏的变化,呼吸增快或减慢,瞳孔散大,出汗;(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容,求助言行;(4)防卫性和保护性行为;(5)注意力集中于自我,注意范围变窄(远离社交接触,对时间感知改变,思维过程改变);肌张力改变[1、2为必要依据]相关因素:
⑴生物的、化学的、物理的损伤因素;
(2)心理因素.
三、焦虑(anxiety)定义:
个体因某种非特异的
和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。
诊断依据:
(1)紧张、忧郁、无助感、自
卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性;
(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、
心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大;(3)注意力不集中,对外界事物不关心,思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。
相关因素:
⑴
有关生命的各种因素(食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等)的冲突;
(2)自我概念的威胁(社会地位、事业、财物、道德伦理等);(3)健康的威胁;(4)死亡的威胁;(5)亲朋好友离别、失去的威胁;环境、人际关系的威胁;(7)安全的威胁;需要未得到满足。
四、活动无耐力定义:
个体在进行必需的或
希望的日常活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。
诊断依据:
(1)主诉疲乏或软弱
无力;
(2)活动后有异常的反应,如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。
相关因素:
(1)供氧
障碍性疾病,如心、肺疾病、贫血;
(2)慢性消耗性疾病;(3)长期卧床;⑷工作、生活负荷过重;(5)药物影响。
五、有感染的危险定义:
个体处于易受病原
体侵犯的危险状态诊断依据有下述危险因素
存在:
(1)第一道防线不完善,如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常;
(2)第—道防线不完善,如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少;(3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷;(4)营养不良;(5)慢性疾病;创伤性检查或治疗;(7)药物因素;预防知识缺
乏。
相关因素:
同诊断中危险因素。
六、恐惧(fear)定义:
一种被证实与有明确
来源的危险刺激的恐惧感。
诊断依据:
(1)明
确的恐惧对象;⑵惧怕、忧虑和不安的感觉;⑶逃避或失去控制行为的能力;(4)攻击行为、退缩行为、强迫行为;(5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。
相关因素:
(1)躯
体部分残缺或失去功能;
(2)疾病晚期或濒临死亡;(3)环境因素;⑷心理因素。
七、生活自理缺陷
(一)沐浴或卫生自理缺
陷
(二)穿着或修饰自理缺陷(三)入厕自
理缺陷(四)生活自理缺陷
(一)沐浴或卫生自理缺陷定义:
个体处于自己进行或完成
沐浴或卫生活动的能力受损的状态。
诊断依
据:
(1)不能清洗身体或身体的一些部分;
(2)不能得到水;(3)不能调节温度和水的流量。
相关
因素:
⑴活动无耐力,体力和耐受性下降;
(2)
神经肌肉受损;(3)肌肉骨骼受损;(4)疼痛不适;(5)感知或认知受损;严重焦虑、抑郁。
(二)穿着或修饰自理缺陷定义:
个体处于自己进
行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。
诊断依据:
(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损;
(2)取得衣服或更换衣服的附件的能力受损;(3)系紧衣服的能力受损;(4)不能将自己的仪表保持在满意的程度。
相关因素:
同上(三)入厕自理缺陷定义:
个体处于进入厕所或完
成入厕活动的能力受损的状态。
诊断依据:
(1)
不能走向厕所或便桶;
(2)不能坐上便桶或从便桶上站起;(3)入厕时不能松解衣服;(4)不能进行必要的入厕卫生,不能冲洗厕所或便桶。
相
关因素:
(1)同上;
(2)移动能力受损;(3)可活动状态受损。
(四)进食自理缺陷定义:
个体
处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。
诊断依据:
不能自己将食物从容器中送入口中。
相关因素:
同上。
八、营养失调:
高于机体需要量定义:
个体
处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。
诊断依据:
(1)体重超过正常的10%,
甚者体重超过正常的20%;
(2)三头肌皮肤折叠厚度,男性超过15mm、女性超过25mm;(3)***的生活方式;(4)不良的饮食习惯,如喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食等;(5)受外界因素影响而出现进食反应,如社交场合;非饥饿的内在因素反应是进食,如焦虑、孤独时。
[1、2为必要依据]相关因素:
(1)缺乏基本的营养知识;⑵不良的饮食习惯;⑶饱餐的习惯;(4)将进食作为应对机制;(5)活动量少;代谢紊乱;(7)药物副作用是食欲亢进。
八、营养失调:
低于机体需要量定义:
个体
处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。
诊断依据:
(1)体重较正常下降20%或更多;
(2)每日摄入营养量低于每日需要量;(3)个体有引起摄入不足的因素存在,如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻;(4)个体有营养缺乏表现,如眼结合膜和粘摸苍白,肌张力减弱,头发脱落,血管脆性增加等。
[1、2为必要依据]相关因素:
⑴摄入食物困难;
(2)消化食物困难;(3)营养物质吸收障碍;(4)代谢需要量增多;(5)不能获得充足的食物;厌食或食欲减退;(7)缺乏饮食知识;节食减肥过度;(9)呕吐、腹泻;(10)异食癖。
九、体温过高(hyperthermia定义:
个体的体温高于正常体温范围的状态。
诊断依据:
(1)
体温高于正常范围;
(2)皮肤温热、发红;(3)心率增快、呼吸增快;(4)痉挛或惊厥。
[1为必要依据]相关因素:
(1)暴露在热的环境中;⑵剧烈活动;⑶药物或麻醉;(4)衣着不当;(5)代谢率增高;疾病或外伤;(7)脱水;出汗能力减低或丧失。
十、清理呼吸道无效定义:
个体处于不能清
理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
诊断依据:
(1)咳嗽无效或不咳嗽;
(2)无力排出呼吸道分泌物;(3)肺部有啰音或痰鸣音;⑷呼吸频率、深度异常;⑸发绀。
[1、2为必要依据]相关因素:
(1)呼吸道感染,分泌物多而粘稠;
(2)支气管阻塞,如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤;(3)疼痛惧怕咳嗽;(4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽;(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱;药物(镇静剂、麻醉剂)影响抑制咳嗽反射;(7)感知或认知障碍。
十一、睡眠型态紊乱定义:
个体因睡眠时间
和/或睡眠质量发生改变,而引起了不适或干扰
了期望的生活方式。
诊断依据:
⑴难以入眠和
/或难以维持睡眠状态(早睡、睡眠中断);
(2)
主诉感到没有休息好;(3)有行为表现,如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差;(4)有体症出现,如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。
[1、2为必要依据]相关因素:
(1)疾病因素,如心肺疾病致供氧不足,神经衰弱等;
(2)心理应激;(3)工作、生活、学习负荷过重;(4)环境改变;(5)焦虑、恐惧。
十二、气体交换受损定义:
个体处于在肺泡
和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。
诊断依据:
(1)呼吸困难,呈端坐呼吸、三点式呼吸(坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲)、吹气样呼吸;
(2)低氧血症,高碳酸血症,氧饱和度降低;⑶缺氧表现,疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。
[1、2为必要依据]相关因素:
(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠,影响通气;
(2)呼吸道机械性梗阻;(3)肺部病变广泛使用有效肺组织减少;(4)肺弹性降低;(5)肺表面活性物质减少;血红蛋白变性,携氧能力降低;
(7)供氧不足。
十三、有皮肤完整性受损的危险定义:
个体
的皮肤处于受损害的危险状态。
诊断依据有
下述危险因素存在:
(1)环境温度过高或过低;
(2)机械因素;(3)化学因素;(4)放射治疗;(5)感觉障碍;躯体活动障碍;(7)环境潮湿;大小便失禁;(9)营养不良,消瘦或肥胖;(10)血液循环不良;(11)免疫因素;(12)代谢因素;(13)药物因素;(14)年龄因素。
相关因素:
同诊断依据中的危险因素。
十四、便秘定义:
个体处于正常排便习惯发
生改变的状态,其特征为排便次数减少和/或排
出干、硬的粪便。
诊断依据:
(1)每周排便次数少于3次;
(2)排出干硬成型的粪便;(3)排便时费力;(4)肠蠕动减弱;(5)直肠有压迫感、饱满感;腹部可触及硬块;(7)肛诊是可触及粪块;其他,食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。
[1、2为必要依据]相关因素:
(1)液体摄入量不足;
(2)饮食中缺乏粗纤维;(3)活动量少;(4)日常生活规律改变;⑸药物影响(滥用缓泻剂或药物副作用);害怕排便时疼痛(痔、肛裂);(7)妊娠;神经性疾病致感觉运动障碍;(9)代谢障碍;(10)应激事件致情绪不稳定。
十五、躯体移动障碍定义:
个体处于独立移
动躯体的能力受限的状态。
诊断依据:
(1)不能有目的地在环境内移动,包括床上活动、移动和行走;
(2)移动受到强制性约束,如医嘱限制活动,因牵引或石膏固定而不能移动;⑶肌肉萎缩或无力或控制能力下降;(4)活动的范围受限;(5)对试图移动犹豫不决;活动的协调功能障碍。
[1、2为必要依据]相关因素:
(1)肌力下降;
(2)疼痛;(3)感知或认知受损;(4)神经肌肉受损;(5)肌肉骨骼损伤;严重的抑郁、焦虑。
十六、皮肤完整性受损定义:
个体的皮肤处
于受损的状态诊断依据:
⑴表皮破损;
(2)皮肤各层破损。
相关因素:
(1)疾病因素,如某
些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等;
(2)化学性损伤,如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质;(3)温度性损伤,如烫伤、烧伤、冻伤;(4)机械性损伤,如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤;(5)放射性损伤,如接受放射治疗;医疗操作损伤,如手术切口、插管、穿刺等;(7)其他损伤,如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等;健康知识缺乏;(9)年龄因素。
十七、有受伤的危险定义:
个体的适应能力
和防御能力降低,在与周围环境相互作用时,处于受到损伤的危险状态。
诊断依据有下述危险因素存在:
(1)适应和调节功能降低,如感觉功能紊乱,效应器功能紊乱,神经功能紊乱;
(2)免疫功能异常;⑶缺氧、营养不良、贫血;(4)个体活动能力障碍;(5)环境中有不安全因素存在;缺乏安全防护知识;(7)药物影响;年龄因素。
相关因素:
同诊断依据中的危险因素十八、潜在并发症
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