养老机构标准化管理规范表式.docx
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养老机构标准化管理规范表式.docx
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养老机构标准化管理规范表式
院行政查房情况记录
查房日期
查房区域
参加人员
查房情况记录
记录人:
行政值班记录表
日间值班时间:
月日至月日
1、夜间行政值班交班记录(晨间交班会):
2、落实夜间值班(晨间交班会)反映情况:
3、院部工作:
行政总值班:
夜间值班时间:
月日至月日
1、日间行政值班交班记录:
2、落实日间值班反映情况:
3、设备运行检查:
4、巡视记录
5、各生活区夜班情况记录:
6、其它情况记录:
行政总值班:
注:
1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容,并做好行政值班交班工作;工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。
2.遇重大情况,请附页说明。
会议、学习和活动记录
时间
地点
主持人
主题
记录人
参加人员
内容记录:
记录人:
意见反馈表
编号:
反馈表送达人
送达时间
年月日
所提意见或建议:
针对意见和建议采取的措施:
院长签名:
___________执行部门
反馈表接收人意见:
签名
日期
老人满意度测评表
测评内容
满意
(3)
较满意
(2)
不满意
(1)
说不出
(0)
1.您对接待人员的服务态度满意吗?
2.您对工作人员的仪表仪容满意吗
3.您对护理人员的服务态度满意吗?
4.您对护理人员的操作水平满意吗?
5.您对医疗服务满意吗?
6.您对现在的饮食满意吗?
7.您对本院为您提供的居住环境满意吗?
8.对本院为您提供的生活物品满意吗?
9.对本院为您提供的各项文化娱乐活动满意吗?
10.您对接受服务的知情程度满意吗?
总计:
您的其他意见和建议:
员工登记表
姓名
性别
民族
出生年月
籍贯
政治面貌
文化程度
技术职称
婚姻状况
现任何岗位
家庭地址
邮编
联系电话
身份证号
家庭
主要
成员
姓名
关系
工作单位
工
作
经
历
受过何种专业培训
受过何种奖励
备注
填表人签名年月日
员工名册
序号
姓名
性别
出生年月
文化程度
工作岗位
家庭住址
联系电话
身份证号码
职工考勤表
序号
姓名
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
出
勤
夜
班
加
班
节日
加班
缺
勤
累计
积休
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
注:
如有缺勤(调休、病假、事假、婚假等)或迟到、早退需在考勤说明上注明
说明:
院部审核:
部门负责人:
制单:
日期:
年度职工体检登记单
序号
姓名
性别
体检结论
备注
培训计划
序号
申请部门
培训内容
培训时间安排
参加培训人员
培训方式
培训部门
培训教师
院长意见:
员工培训档案卡
姓名
性别
出生年月
文化程度
专业
入院时间
岗位职务
职称
现专业
工作年限
岗前培训单位
岗前培训日期
岗前培训结果
培训日期
培训内容
培训
方式
培训单位
考核方式及成绩
备注
年度员工培训登记表
姓名
性别
培训日期
培训内容
培训单位
成绩
捐赠和领用款物登记
年度:
日期
捐赠款物名称
数量
捐赠单位
接受人
去向
领用人
批准人
经手人
老人入住登记表
姓名
性别
出生年月
退休金及收入
政治面貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
联系人
入住原因要求
申请人:
日期:
体检及家访意见
经办人签名:
日期:
护理级别初定
专护□一级□二级□三级□
护理级别评估小组责任人:
日期:
院长意见
院长签名:
日期:
备注:
入院调访表
一、老人基本信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
宗教信仰
经济来源
社保卡号
婚姻状况
□已婚 □离婚 □丧偶
受教育程度
□文盲 □略识文字 □能读写 最高学历( )
户口地址
区 路/(村) 弄 号 室
现居住地址
区 路/(村) 弄 号 室
联系人
情况
姓名
与老人关系
邮政编码
电话
手机
联系地址
二、老人自理情况
进食
洗澡
修饰
穿衣
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
排泄
移动行走
认知能力
情感行为
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
视觉能力
听力
其他特殊情况说明
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
基本自理 □
轻度异常 □
中度异常 □
重度异常 □
三、特殊服务需求申请
服务项目内容
需要频率说明
四、调访表基本信息
调访者
调访者职务
调访日期
年 月 日
调访者
结论
该老人初步符合入院条件,可作体验
□是 □否
调访者签名 (盖章)
附:
老人身份证复印件
体检通知单
体检通知单
__________同志:
您好
您自愿申请入住______________________,现经我院讨论同意,请近期去医院体检,体检后带齐所有化验单送往我院。
体检项目:
1、肝功能+HbsAg如HbsAg阳性加验二对半
2、血脂全套3、血,尿,粪常规
4、血糖5、心电图
6、胸透7、脑CT
8、骨密度9、体检表
______________________(单位盖章)
入院告知单
老人姓名:
______年龄:
________性别:
________邮编:
_____________
家庭住址:
_________________________电话:
_____________________
患有何种疾病(入院体检结果):
尊敬的老人家及其家属:
首先向老人家及家属表示热烈的欢迎,希望在将来的日子里,在大家的支持和配合下,我们的服务能够得到老人家及家属的满意!
老人家入住我院以后,随着年龄的增加,老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退,对疾病的易感性增加。
所以,常引起各种其他疾病。
同时,老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。
为此,本院对每一位住院老人加强基础护理、心理护理及防治疾病。
但是,住院期间,常因老人身体内在因素,出现了疾病突发、疾病变化或出现疾病意外情况,希望家属予以理解并积极配合诊治。
如:
(1)突发心、脑血管疾病,致“猝死”;
(2)由于身体内在因素,肢体乏力容易导致跌倒,造成“骨折”或其他意外情况;
(3)体弱多病,长期卧床的老人,虽尽力精心护理,也难免出现一些并发症(如肺部感染、褥疮、尿路感染等);
(4)由于身心疾病,老人行为不能自控,为了老人自己和他人的利益,对老人实行安全保护措施,希望予以理解和配合;
(5)老人住院期间,发生疾病变化,需转医院治疗时,由我院相关业务部门根据老人疾病缓、急程度,通知亲属,并及时转院,病情紧急时先转院后通知,亲属接到通知后,应及时赶到,需陪护的,护理费由亲属承担。
未经医院许可,不得私自出院。
(6)老年人疾病晚期,需在医院内过渡临终处理。
鉴于老人入住我院之后可能出现的状况,特此提前向老人家及家属告知,谢谢大家的配合!
以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。
本告知单一式两份,家属与院方各执一份。
我愿意托付___________________院照顾_________老人!
老人家属签名:
签名者与老人的关系:
(单位盖章)
年月日
入院健康档案(首页)
部门 室号 床号 入院日期
姓名 性别 出生年月 民族
籍贯 过去职业 护理等级
家庭地址 供病史者
主诉:
现病史:
既往史:
(曾患疾病、既往体质)
体格检查:
体温C脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压
一般情况(1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反
射情况)
实验室检查:
初步诊断:
诊疗计划:
医师签名年月日
入住老人七天后全面观察评估表
姓名 性别 年龄 床号 入院日期
综合评估
自我照料能力:
评估人:
日期:
定向识别能力:
评估人:
日期:
抑郁/焦虑心境:
评估人:
日期:
激惹行为:
评估人:
日期:
退缩行为:
评估人:
日期:
老人特殊需求
记录人:
日期
护理等级评估小组意见
护理等级评估小组成员签名:
日期:
院长意见
院长签名:
日期
老人或家
属意
见
签名日期:
注:
本表同时作为老人入住协议书的附件部分
老人转院记录
序号
室号
姓名
年龄
性别
转院
日期
诊断
转回
日期
转往
医院
临时医嘱单
房号___________姓名________床号___________
医嘱时间
医嘱
医嘱者
签名
执行时间
执行者
签名
金额
月
日
时
月
日
时
本表仅供有内设医疗机构的单位使用
长期医嘱单
房号___________姓名________床号___________
医嘱时间
医嘱
医嘱者
签名
执行者
签名
停止时间
医嘱者
签名
执行者签名
金额
月
日
时
月
日
时
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