冠心病心脏康复基层合理用药指南完整版.docx
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冠心病心脏康复基层合理用药指南完整版
2021年冠心病心脏康复基层合理用药指南(完整版)
一、疾病概述
心脏康复是指应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预戒烟限酒五大处方综合性医疗措施,使心血管疾病患者获得正常或者接近正常的生活状态,降低再发心血管事件和猝死风险,尽早恢复体力和回归社会。
心脏康复融合了心血管医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学等多学科交叉领域,为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理-心理-社会综合医疗干预和风险把控,涵盖心血管事件发生前预防和发生后治疗与康复,是心血管疾病全程管理和全生命周期健康服务的重要组成部分[1]。
心脏康复目前已经成为心血管疾病防控的基石。
大量临床研究支持心脏病患者从心脏康复治疗中获益。
心脏康复能降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率,使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%;降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%,降低心血管病死率7%~38%;另有诸多研究证实,稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者都可从心脏康复项目中获益。
心脏康复还能够延缓动脉粥样硬化发展进程,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率[1]。
心脏康复的具体内容包括:
(一)心血管综合评估
包括对疾病状态、心血管危险因素、生活方式、社会心理因素和运动风险的综合评价,是实施心脏康复的前提和基础。
(二)二级预防循证用药
遵循心血管指南,使用有证据的药物。
(三)健康生活方式医学干预
改变不健康生活方式,适度运动、戒烟、限酒、合理饮食,促进危险因素控制达标;促进动脉粥样硬化斑块稳定和侧支循环形成。
(四)管理社会心理因素
落实双心医学模式,关注精神心理状态和睡眠质量,提高生命质量,促进患者回归社会。
二、药物治疗原则
(一)心血管疾病危险因素控制目标
对于血脂、血压、血糖、肥胖等心血管疾病危险因素,根据《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》《2型糖尿病基层诊疗指南(实践版·2019)》《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》和《高血压基层诊疗指南(2019年)》,汇总出主要心血管疾病危险因素及控制目标和心血管保护药物[1, 2, 3, 4, 5](表1) (点击文末“阅读原文”)。
帮助患者戒烟也是心血管疾病危险因素控制的重要内容。
(二)二级预防药物治疗
心脏康复医生需掌握心血管疾病药物治疗原则,评估患者对心血管保护药物的知晓程度,教育患者长期应用有循证证据的二级预防用药,包括:
抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、他汀类药物等,提高患者二级预防药物治疗的依从性。
推荐冠心病二级预防药物见表2(点击文末“阅读原文”)。
(三)精神心理管理
心血管疾病患者精神心理问题是公认的心血管疾病危险因素,也是导致患者症状频发、生命质量下降和预后不良的重要原因。
心血管疾病与精神心理疾病关系密切,焦虑、抑郁是心血管疾病患者最常见的精神心理问题,因此,要求心血管病医生在临床治疗中关注患者躯体疾病的同时,关注患者的精神心理状态,实现患者躯体和心理的完全康复。
“关注精神心理卫生”作为“心脏整体防治体系”的组成部分,对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为心脏症状的单纯精神心理问题,进行必要、恰当的识别和干预,从疾病整体的角度对心血管疾病合并的精神心理障碍早期识别、早期诊断及综合治疗。
精神心理管理包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括健康教育、认知行为治疗、运动训练、减压正念冥想、生物反馈治疗等手段;药物治疗指对患者进行焦虑和抑郁自评量表评估后发现有中度以上焦虑和或抑郁情绪的患者,积极给予对证抗抑郁药物治疗,必要时请精神心理科医生协助治疗。
对睡眠质量差的患者,考虑短期使用非苯二氮类药物或有镇静安神作用的中药。
抗焦虑抑郁药及镇静催眠药本指南不做详述。
冠心病患者心脏康复的治疗药物见表3(点击文末“阅读原文”)。
三、治疗药物[6, 7, 8]
(一)辛伐他汀
1.药品分类:
调脂及抗动脉粥样硬化药。
2.用药目的:
用于调脂、稳定斑块,改善预后,动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者的二级预防。
3.禁忌证:
禁用于对辛伐他汀或所含辅料过敏者;活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高;妊娠期及哺乳期妇女。
4.不良反应:
常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、晕眩;罕见肌痛、胰腺炎、感觉异常、周围神经病变、天冬氨酸转氨酶(AST)显著和持续升高、横纹肌溶解、肝炎、黄疸、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、嗜酸性粒细胞增多症、关节痛、光敏感性、发热、潮红、呼吸困难等。
肝脏安全性:
无需常规监测肝功能,但当患者出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需要监测;如果治疗期间,丙氨酸转氨酶(ALT)或AST升高1~3倍,不必停用;如果>3倍,应重复检测并定期复查,如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用。
肌肉安全性:
他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。
不建议常规监测肌酸激酶(CK)水平,除非患者出现肌肉症状,如肌痛、肌无力等。
如患者出现肌肉症状并伴CK升高>10倍正常值水平,应停用。
5.剂型和规格:
片剂,10mg/片、20mg/片。
6.用法和用量:
口服。
(1)高胆固醇血症:
初始剂量10~20mg/次,晚间顿服。
(2)心血管事件高危人群:
推荐初始剂量20~40mg/次,晚间顿服。
调整剂量应间隔4周以上。
(3)纯合子家族性高胆固醇血症:
推荐40mg/次,晚间顿服;或80mg/d,分早晨20mg、午间20mg和晚间40mg服用。
(4)杂合子家族性高胆固醇血症的儿童(10~17岁):
推荐初始剂量10mg/d,晚间顿服。
最大剂量为40mg,应按个体化调整剂量。
(5)冠心病:
每晚服用20mg作为起始剂量,如需调整剂量,可参考高胆固醇血症的用法和用量。
(6)肾功能不全患者:
轻中度肾功能不全无需调整剂量;严重肾功能不全者应慎用,起始剂量为5mg/d,并密切监测。
7.药物代谢动力学:
进食后吸收良好,血药浓度达峰时间为1.3~2.4h,首过效应高,口服生物利用度约5%。
95%可与血浆蛋白结合。
其分布对肝脏有高度的选择性,在肝脏中的浓度明显高于其他非靶性组织,经肝脏代谢。
60%经胆汁从粪便排出,13%经尿排出。
血浆清除半衰期为3.0h。
8.药物相互作用:
与抗凝药同时使用可使凝血时间延长;考来替泊、考来烯胺可使辛伐他汀的生物利用度降低,故应在服用前者4h后再服用辛伐他汀;与环孢素、红霉素、吉非贝齐、烟酸、胺碘酮、达那唑、维拉帕米、地尔硫、氨氯地平、夫西地酸、免疫抑制剂合用时,可导致横纹肌溶解的风险增高;不建议与除非诺贝特以外的贝特类药物联用,会增加横纹肌溶解风险。
(二)阿托伐他汀
1.药品分类:
调脂及抗动脉粥样硬化药。
2.用药目的:
用于调脂、稳定斑块,改善预后,ASCVD患者的二级预防。
3.禁忌证:
参考辛伐他汀。
4.不良反应及处理:
参考辛伐他汀。
5.剂型和规格:
片剂:
10mg/片、20mg/片。
6.用法和用量:
口服。
(1)原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症:
初始剂量10mg/次、1次/d。
(2)杂合子型家族性高胆固醇血症:
初始剂量10mg/次、1次/d。
逐步加量(间隔4周)至40mg/次、1次/d。
如仍未达到满意疗效,可将剂量增加至80
mg/次、1次/d或以40mg、1次/d配用胆酸螯合剂治疗。
(3)纯合子型家族性高胆固醇血症:
10~80mg/次、1次/d。
(4)预防性用于存在冠心病危险因素的患者:
10mg/d、1次/d。
(5)阿托伐他汀在儿童的经验治疗仅限于少数(4~17岁)患有严重脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患者,起始剂量推荐10mg。
根据患者的耐受性可增加至80mg/d,但缺乏长期安全性相关数据。
(6)老年人无需调整剂量。
(7)肾功能不全患者无需调整剂量。
7.药物代谢动力学:
口服后迅速吸收,不受食物影响;1~2h内血浆浓度达峰,血浆蛋白结合率>98%。
在肝脏代谢,原药及其代谢产物主要经肝脏和/或肝外代谢后经胆汁清除,经尿排除的<2%,部分药物可经乳汁分泌。
血浆清除半衰期为14h。
8.药物相互作用:
与环孢素、红霉素、克拉霉素、贝丁酸类、纤维酸衍生物、伊曲康唑、烟酸、免疫抑制剂同时使用增加肌溶解和/或急性肾功能衰竭的风险,不建议联合应用。
阿托伐他汀可增加口服避孕药及地高辛的血药浓度,应监测其浓度,适当降低给药剂量。
与大量葡萄柚汁同用时(饮用>1.2L/d),能增加阿托伐他汀的血浆浓度。
(三)瑞舒伐他汀
1.药品分类:
调脂及抗动脉粥样硬化药。
2.用药目的:
用于调脂、稳定斑块,改善预后,ASCVD患者的二级预防。
3.禁忌证:
参考辛伐他汀。
4.不良反应及处理:
参考辛伐他汀。
5.剂型和规格:
片剂,5mg/片、10mg/片、20mg/片;胶囊,5mg/粒、10mg/粒、20mg/粒。
6.用法和用量:
口服,起始剂量为5mg/次、1次/d。
(1)对需要更强效地降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的患者起始剂量可考虑10mg/次、1次/d。
如有必要,可在治疗4周后调整剂量。
一日最大剂量为20mg。
(2)年龄≥65岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高,降低起始剂量,调整剂量时应慎重。
(3)肾功能不全患者:
CKD1~3期者无需调整剂量,4期者禁用。
7.药物代谢动力学:
与食物同服可降低瑞舒伐他汀峰浓度20%,但对药时曲线下面积无明显影响。
口服后3~5h达到血药浓度峰值,主要分布于肝脏,大多数药物以原型经粪便排泄,少量经代谢后经粪便排出,血浆清除半衰期约19h。
8.药物相互作用:
瑞舒伐他汀不经细胞色素P450(CYP)3A4酶系代谢,因此与经过该酶系代谢的药物无显著相互作用;与吉非贝齐合用,可使吉非贝齐血药浓度增加120%,不建议合用;与避孕药合用,会增加避孕药血药浓度;瑞舒伐他汀禁用于同时接受环孢素治疗的患者。
(四)非诺贝特
1.药品分类:
调脂及抗动脉粥样硬化药。
2.用药目的:
用于高脂血症,尤其是高三酰甘油血症、混合型高脂血症的治疗。
3.禁忌证:
禁用于肝肾功能不全者、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、不明原因的肝功能持续异常、哺乳期妇女及儿童。
4.不良反应及处理:
常见腹部不适、腹泻、便秘、乏力、头痛、性欲丧失、阳萎、眩晕、失眠、肌炎、肌痛、肌无力、肌病;偶见横纹肌溶解;有使胆石增加的趋向,如发生可停药,必要时对症治疗。
5.剂型和规格:
片剂,0.1g/片;胶囊,0.1g/粒、0.2g/粒;分散片,0.1g/片。
6.用法和用量:
口服,0.1g/次、3次/d,维持量0.1g/次、1~3次/d,用餐时服。
老年人如有肾功能不全需适当减少剂量。
7.药物代谢动力学:
口服吸收迅速,生物利用度餐后可达80%。
服药后7h左右血药浓度达峰值,吸收后在肝脏、肾脏、肠道中分布多,其次在肺、心和肾上腺、睾丸、脾、皮肤内有少量分布。
在肝内及肾组织内代谢,经肾脏排出。
8.药物相互作用:
与口服抗凝剂联用可使抗凝作用增强,应根据凝血功能检测结果调整抗凝剂的用量;与免疫抑制剂联用时应使用最小有效剂量,并监测肾功能;胆酸结合剂会与同时服用的药物结合,因此,应当至少在服用胆酸结合剂前1h或者后4~6h再服用非诺贝特,以避免阻碍非诺贝特的吸收。
(五)依折麦布
1.药品分类:
调脂及抗动脉粥样硬化药。
2.用药目的:
用于调脂、稳定斑块,改善预后。
ASCVD患者的二
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