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康复医学笔记

康复医学笔记

第一章：

康复医学概论

一、康复概念：

采取一切有效措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以使残疾者从反社会。

内涵：

①医疗康复②教育康复③社会康复④职业康复

服务方式：

①康复机构②上门康复服务③社区康复、

二、康复医学

概念：

是具有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是医学的一个重要分支，是促进病伤残者康复的方法。

对象、范围：

（疾病损伤导致各种功能障碍的患者）

1急性伤病后及手术后的患者②各类残疾者

③各种慢性病患者④年老体弱者

康复医学的主要病种：

截肢，关节炎，手外伤，颈、肩、腰腿痛，脑卒中，颅脑损伤，脊髓损伤，骨科、神经科疾病。

康复医学的组成：

（㈠康复医学理论基础：

解剖、运动、生理、病理、生物力学

（二）康复评定：

康复治疗的基础，始于评定，止于评定

（三）康复治疗技术：

①物理疗法（PT）②作业疗法（DT）③言语疗法（ST）

④心理疗法⑤文体疗法（RT）⑥中国传统疗法

⑦康复工程（RE）⑧康复护理（RN）⑨社会服务（SW）㈣临床康复

三、康复医学的原则：

功能训练、整体康复、重返社会。

四、康复医学的工作方式：

特点——团队协作。

五•康复流程：

①急性康复期（1〜2周）②慢性阶段康复治疗（数周至数月）③回归

家庭或社会

六、残疾问题

概念：

残疾指因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作或学习能力的一种状态。

广义的残疾包括病损、残障，是人体

身心功能障碍的总称。

导致障碍的原因：

①疾病②营养不良③遗传因素④意外事故⑤物理、化学因素⑥社会心理因素

残疾分类：

（ICIDH）：

病损、残疾、残障。

1病损是指生物器官系统水平上的残疾。

2残疾是指个体水平上的残疾。

（活动受限）

3残障是社会水平上的残疾。

（参与受限）

（ICF）功能损伤、活动受限、参与受限。

残疾标准：

视力残疾、听力残疾、语言残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾。

残疾康复目标：

改善身心、社会、职业功能，使残疾人能在某种意义上像正常人一样过着积极、生产性的生活。

残疾预防：

①一级预防：

减少各种病损的发生。

（预防接种）

2二级预防：

限制或逆转由病损造成的残疾。

（高血压病）

3三级预防：

防治残疾转化成残障。

（假肢）

第二章：

康复评定

一、康复评定

概念：

用客观的方法有效地、准确地判断患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程

度和预后的过程。

重要性：

①康复医疗始于评定、止于评定。

2康复评定决定康复医疗。

3没有康复评定就没有康复医学。

目的：

①明确功能障碍情况

2制定目标确定方案

3判定效果，修正治疗

4判定治疗结果

特点：

①广泛使用指数法、量表法

②分期评定，反复多次

第一节：

运动功能和感觉功能评定

一、关节活动度评定

概念：

关节活动度又称关节活动范围，是指关节运动时所通过的运动弧。

（主动V被动）

关节活动异常的原因：

①关节本身的疾病②关节外的疾病

影响关节活动度的生理因素：

关节的解剖结构，关节周围软组织性质

二、关节活动度测量工具：

通用量角器

步骤：

解释目的，争取合作t确定体位，进行测量t固定近端关节，防止连带作用t测量主

动关节活动度（AROM）以及被动关节活动度（PROM）

三、肌力评定

肌力：

指肌肉运动时最大收缩的力量

极力测定：

是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的最大收缩力量，以评定肌肉的功能状态。

目的：

用来判定有无肌力障碍以及障碍的范围和程度。

肌肉的分类：

①原动肌：

在运动的发动和维持中一直起主动作用的肌肉。

2拮抗肌：

与原动肌作用相反的肌肉。

3固定肌：

为了发挥原动肌对肢体运动的动力作用，必须肌肉相对固定的一端

所附着的骨骼或更近的一连串骨骼充分固定。

参与这种作用的肌群称为固定

肌。

4中和肌：

是抵消原动肌收缩时产生的一部分不需要动作的肌肉。

肌肉收缩的类型：

①等长收缩：

静态收缩，收缩时关节不活动，肌肉长度不变，张力增加。

2等张收缩：

动态收缩，收缩时关节活动，肌肉缩短，但张力保持相对恒

定。

（缩短——向心性收缩，增长——离心性收缩）

3等速收缩：

速度恒定（非生理性收缩）

影响肌力的因素：

①肌肉的横截面积：

正比

2肌肉的募集：

与募集数量、神经冲动发放量成正比

3肌肉的初长度：

正比

4肌纤维的类型：

白肌纤维（快），红肌纤维（慢），由白肌纤维数量决定

四、徒手肌力检查分级：

级别

名称

标准

相当正常肌力的％

0

零（O）

无可测知的肌肉收缩

0

1

微弱（T）

有轻微收缩，但不能引起关节运动

10

2

差（P）

在减重状态下能作关

25

节全范围运动

3

可（F）

能抗重力作关节全范围运动，但无法抗阻力

50

4

良好（G）

能抗重力，抗一定阻力运动

75

正常（N）

能抗重力，抗充分阻力运动

100

检查方法：

从抗重力位（3级）开始

能抗重力：

观察是否能抗阻力及抗阻力的程度来确定3、4、5级肌力

不能抗重力：

触摸被检查肌肉来确定1、2级肌力

适应症及禁忌症：

适应：

下运动神经元损伤、原发性肌病

禁忌：

局部炎症、关节腔积液、关节不稳、局部严重疼痛、严重的咼血压和心脏

病

注意事项：

单侧肢体病变，先检查同名健侧肌肉，便于对比

选择合适的测试时间，疲劳、运动及饱餐后不宜进行

不适用于上运动神经元损伤的疾病

根据体位来安排检查顺序

阻力施加原则：

方向、位置、时机、逐渐递增

五、器械肌力检查（肌力〉3级时使用）

1、握力：

握力计进行测量，握力指数（握力/体重X100）进行评定，〉50正常

2、背肌力（背位力）：

拉力计进行测量，拉力指数（拉力/体重X100）进行评定，男：

150~200,

女：

100~150正常

3、捏力：

捏力计进行测量，正常值~30%握力

4•等速肌力测定：

等速电子测力机机型测量，角速度恒定，客观准确

六、肌张力评定

概念：

肌肉组织在静息状态下的一种不随意、持续的、微小的收缩

肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础，主要取决于外周神经与中枢神经系统

的支配情况。

一、肌张力异常：

1、肌张力增高：

⑴痉挛（折刀现象）：

由牵张反射过高所致，以速度依赖性牵张反射增强伴

腱反射亢进为特征。

特点：

开始阻力大，终末阻力突然减小，常有椎体内系障碍所致

（2）强直（僵硬）：

无论做任何方向的关节被动活动，对同一肌肉而言，运动起始和终末端抵抗感一致，常由椎体外系障碍所致。

铅管样强直：

关节范围内存在持续的，始终如一的阻力感。

齿轮样强直：

有阻力与无阻力交替出现。

2、肌张力低下

3、肌张力紊乱：

一种以肌张力损害，持续的和扭曲的不自主为特征的运动功能亢进性障碍。

二、肌张力的手法检查：

1、一般检查：

病史检查，视诊检查，触诊检查，反射检查，被动运动检查，摆动检查，伸展检查。

2、肌张力增高的评定：

0级

无痉挛

1级

肌张力轻微增加

受累部分被动屈伸时，在

ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放

2级

肌张力轻度增加

在ROM的后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小的阻力

3级

肌张力明显增加

在大部分ROM中，肌张力均较明显的增加，但受累部分仍较易的被移动

4级

肌张力严重增加

被动运动困难

5级

僵直

不能动

3、肌张力低下的评定:

轻度

肢体能短暂处于抗重力位

能完成功能性活动

中至重度

肢体不能抗重力，不能维持规定姿势

不能完成功能性活动

三、平衡与协调功能的评定：

1、平衡能力的评定：

平衡一一指在不同环境和情况下维持身体直立姿势的能力平衡反应一一受外力作用后，人体稳定受破坏后，恢复或建立新的平衡的过程三级平衡：

静态平衡一一自动态平衡一一他动态平衡评定方法：

1观察法：

静态平衡一一坐位、站立

动态平衡稳定极限测定

重心转移能力测定

2量表法：

Berg平衡量表一一总分56分，低于40分有摔倒危险

3仪器评定法：

平衡测试仪一一评定平衡障碍的程度和病变部位，评定康复治疗效果，进行

平衡训练。

2、协调功能评定：

协调一一人体产生平稳、准确、有控制运动的能力

协调运动的分类一一粗大运动和精细运动

协调功能一一协调各组肌群的收缩与放松

共济失调——小脑功能不全性协调障碍

基底节功能不全性协调障碍脊髓后索功能不全性协调障碍协调功能评定从五个方面进行评定：

交替或交互动作、协调功能、精细运动、固定或维持肢

体、维持平衡和姿势。

常用检查方法：

指鼻试验一一观察受试者动作是否稳定、准确

指指试验一一观察受试者对方向、距离改变的应变能力

轮替试验一一观察受试者动作的协调性

跟-膝-胫试验一一观察受试者动作是否稳定、准确以及对方向、距离的判断能力

四、步态分析：

步态——是一个人的行走模式，即行走的表现形式。

步态分析——对人体行走的功能状态进行对比分析的一种生物力学的研究方法。

步行周期——行走时，从一侧足跟着地到同侧足跟再次着地为止。

步行周期：

支撑相——一侧足跟着地到同侧足尖离地的阶段（60%）

摆动相——一侧足尖离地到同侧足跟着地之间的阶段（40%）

双支撑期——一次步行周期中有两个双支撑期（20%）

1、基本参数：

1步长——行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所行进的距离，正常为50~80cm

2步幅一一行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所行进的距离，正常为100~160cm

3步频——单位时间内行走的步数，正常95~125步/min

4步速单位时间内行走的距离，正常1.2m/s

5步宽——左右两足心之间的横向距离

6足偏角——足底中心线与步行方向之间的夹角

2、步态分析法：

（1）定性分析法：

采用目测观察患者行走过程，将评定所得的各项结果与正常步态相比较，做出步态分析的决定。

（2）定量分析法：

借助专门的设备对步态进行运动学和动力学的分析。

3、临床常见异常步态：

（1）偏瘫步态：

常见于中风偏瘫

1足下垂、内翻②膝关节伸展③划圈步态

（2）剪刀步态：

常见于小儿脑瘫

下肢呈交叉步态。

（3）帕金森步态：

常见于帕金森病步行启动困难，步幅缩短，阵发性加速，不能随意停止及转向。

五、感觉功能的评定：

1、感觉——人脑对于直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应，个别属性包括大小、

形状、颜色、硬度、湿度、味道、声音等。

2、感觉的分类：

①一般感觉：

浅感觉、深感觉、复合感觉

2特殊感觉

3、浅感觉的检查方法：

（1）触觉：

检查顺序——面部、颈部、上肢、躯干、下肢

（2）痛觉

（3）温度觉

4、深感觉的检查方法：

（1）运动觉

（2）位置觉（3）震动觉

5、复合感觉检查方法：

（1）皮肤定位觉——患者闭目，评定者以手指或棉签轻触患者的皮肤某处，让患者用手指

指出触摸的部位。

正常误差：

手部<3.5mm躯干部<1cm

（2）两点辨别觉——钝角双脚规刺激皮肤两点，检测患者有无鉴别能力。

正常：

指尖掌侧

2~8mm手背2~3cm躯干6~7cm

（3）实体觉

（4）体表图形觉

六、言语语言功能的评定：

★语言——人类社会中约定俗成的符号系统，包括对符号的接受（理解）和运用（表达）。

★言语——音声语言（口语）形成的机械过程。

语言言语障碍——是指组成语言的听、说、读、写四个方面的主要环节单独受损或两个以上环节共同受损。

代表疾病：

失语症、构音障碍

类型：

（一）失语症

（二）构音障碍

（三）儿童语言发育迟缓定义：

儿童的语言发育没有达到实际年龄应有的水平。

表现：

①说话晚或过了说话年龄仍不会说话。

2口齿不清，语言节律异常。

3交流技能低。

（四）听力障碍所致的言语障碍：

获得言语之前——交流困难

获得言语之后——听力补偿

（五）口吃定义：

是指言语流畅性的障碍，是一种言语节奏的紊乱。

表现：

声音重复、延长或中断。

（六）发声障碍定义：

指发声异常，包括器质性和功能性两种。

表现：

不同程度的声音嘶哑。

七、失语症的评定

概念：

失语症是由于大脑皮层或皮层下结构的局灶性损害，引起对语言的理解和表达能力受损或丧失的一种语言障碍。

特点：

①为获得性失语

2患者常表现为听说读写等方面的障碍

3患者意识、感觉、智力、发声器官正常，丧失的是对语言信号的理解和表达能力失语症的主要语言症状：

（一）听觉理解障碍：

是指患者对口语的理解降低或消失。

（1）语言辨认障碍：

患者听力正常，声音辨认不能。

（2）词义理解障碍：

混着听力正常，声音辨认正常，词义理解不能。

（二）口语表达障碍

（1）发声障碍：

①发生困难

2音的错误缺乏一贯性：

重复同样的词时会出现不同的错误音。

3自发性言语或反应性言语（1~10、问候语等）错误少，有目的性、主动地言语错误多。

（2）说话费力：

①一般与发声障碍有关

②表现：

说话费力、言语不流畅，常需表情、手势、姿势等配合。

（三）错语

（1）语音错语：

音素之间调换

（2）词义错语：

词与词之间调换

（3）新语：

无意义或创造出的新词代替说不出的词

（四）杂乱语

“杂”——种类多：

错词、新词、缺乏实质词

“乱”——缺乏逻辑顺序

（五）刻板语言对任何问题都以刻板语言回答。

（六）找词困难

（1）困难词一般为名词、动词、形容词。

（2）表现：

言语停顿甚至中断，或不断重复结尾词。

（3）迂回现象：

患者找不到恰当词表明意思，而以描述等方式进行表达。

（七）言语的持续现象：

在表达中持续重复同样额词或短语。

（八）语法障碍

（1）失语法（电报式言语）：

词语罗列，缺乏语法结构。

（2）语法错乱：

句子中存在实意词、虚词，但用词错误，结构混乱。

日常生活活动能力评定

概况：

★一、ADL的概念：

是指人们为了维持独立的日常生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的一系列活动，包括衣食住行和个人卫生方面。

★二、ADL的分类：

（一）基础性日常生活活动（BADL）

指人们为了维持基本的生存、生活需要而每天必须反复进行的基本活动，包括自理和功能性移动两类。

（二）工具性日常生活活动（IADL）指人们为了维持独立的社会生活所需的较高级的活动，完成这些活动需借助工具进行，包括购物、做饭、洗衣、交通工具的使用，处理个人事务，休闲活动等。

三、ADL的主要内容

四、ADL评定的主要目的

（一）确定日常生活独立情况

（二）指导康复治疗

（三）评价治疗效果

（四）安排患者返家或就业

★五、ADL的评定方法

（一）提问法（包括口头提问和问卷提问，提问的内容是从宏观到微观）特点：

能在较短时间内了解患者ADL的完成情况

适用于：

对患者残疾状况进行筛查不适用于：

指导进行康复计划和康复治疗

（二）观察法：

指检查者通过直接观察患者ADL实际完成情况来进行评定的方法。

评定环境：

实际环境和实验室

注意：

不同环境对患者的ADL表现影响较大，应综合考虑

（三）量表检查法：

指采用经过标准化设计、具有统一内容、统一评价标准的检查表进行

ADL评定的方法。

特点：

兼具效度、信度及灵敏度目前临床和科研中观察治疗康复进展，判断疗效等的最常用手段。

六、ADL评定的注意事项

（一）注意评定实际能力

（二）选择恰当的时间和地点

（三）了解相关功能情况

（四）注意安全，避免疲劳

（五）注意记录帮助情况

ADL常用量表：

一、PULSES评定

（一）评定内容

1躯体状况2、上肢功能3、下肢功能4.、感官成分5、排泄功能6、精神和情感状况

（二）评定标准

每项评定内容分为4等级，分别评为1~4分，1分为功能最好，4分为功能最差。

（三）结果分析

每项内容进行评分后，相加得到总分，6分——功能最佳，各项功能基本正常

>12分一一提示独立自理能力严重受限；>16分一一提示有严重残疾

★二、Barthel指数评定

（一）评定内容

10项，总分100分，针对BADL，分四个等级：

自理、稍依赖、较大依赖、完全依赖

（二）评定标准

（三）结果分析

BI>40分的患者康复治疗效益最大。

注意：

BartheI指数评定100分不代表能独立生活。

（四）改良Barthel指数

分五个等级：

完全独立、最小帮助、中等帮助、较大帮助、完全依赖

三、Katz指数

（一）评定内容：

将ADL分为六项内容：

洗澡、穿着、如厕、转移、大小便控制、进食。

注意：

六项内容评定顺序不能随意变动。

（二）评定标准和结果分析：

A~G七个功能等级

良：

A――全部6项活动均能独立完成（6）

B――能完成全部6项活动中的任意5项（5）

中：

C――只有洗澡和其他任意1项不能完成（4）

D――洗澡、穿着和其他任意1项不能完成（3）

差：

E――洗澡、穿着、上厕所和其他任意1项不能完成

（2）

F――洗澡、穿着、上厕所、转移和其他任意1项不能完成

（1）

G――所以6项活动都不能完成（0）

四、功能独立性评定（FIM）

（一）评定内容

1、包括躯体运动功能和认知功能两大部分。

2、涉及日常生活活动的6个方面，包括：

自我照顾、括约肌控制、体位转移、行走、交流

和社会认知；总共18个评定项目（13项运动性ADL，5项认知性ADL）

FIM评定内容：

分类

具体项目

自理活动

进食、梳洗修饰、洗澡、穿上身衣服、穿下身衣服、上厕所

括约肌控制

小便管理、大便管理

体位转移

床、椅、轮椅、厕所、浴盆、淋浴室

行进

步行（轮椅）、上下楼梯

交流

理解、表达:

社会认知

社会交往、解决问题、记忆

（二）评定标准

每个项目分为七个功能等级，分别评为1~7分，分为独立、有条件的依赖、完全依赖三个层次。

1、独立：

7分：

完全独立——不使用辅助器具

6分：

有条件的独立——需要使用辅助器具或超时间、不安全

2、有条件的独立：

5分：

监护或准备——不需身体帮助

4分：

最小量帮助——需身体帮助，患者主动用力程度>75%

3分：

中等帮助——需更多身体帮助，患者主动用力程度50%~75%

3、完全依赖：

2分：

最大帮助——需大量身体帮助，患者主动用力程度25%~50%

1分：

完全依赖——靠他人帮助完成，患者主动用力程度<25%

Barthel指数和FIM评定区别：

内容：

BI评定主要针对患者的躯体功能进行评价，FIM评定不仅评价躯体功能还包括患者心理、精神功能的评价。

1、FIM能更全面整体的反应患者ADL的情况。

等级：

FIM评定每个项目7个功能等级，BI评定4（5）功能等级

2、FIM反应患者障碍水平或需要帮助的量的方式上更精确。

注意：

FIM不能代替BI评定。

社会功能评定

一、定义：

1、（WHO）在不同文化背景及价值体系下，生活的个体对他们的目标、愿望、标准以及自身相关的事物的生存状况的认识体验。

2、QOL的内涵：

（1）QOL是一个多维的概念，由人的躯体、心理和社会功能等方面决定。

（2）QOL是评定对象的主观体验。

（3）QOL具有文化依赖性，建立在一定的文化价值体系之上。

二、评定方法：

（一）观察法：

适用于不能作答或难以提供可靠信息的患者，如精神病患者、痴呆患者和植物人。

（二）询问法：

检查者避免诱导被检查者思路

（三）自我报告法

三、常用的生存质量评定量表

（一）世界卫生组织生存质量测定简表（WHO/QOL—26，WHO/QOL—BREF）

包括躯体功能、心理状况、社会生活、环境条件及综合等五个领域的26个项目。

（二）健康状况调查简表（SF—36）

1.、以健康作为重点的综合评定表。

2、包括8个领域：

躯体功能、生理职能、身体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能、精神健康，共36个项目。

3、性质：

主观评定量表。

4、换算得分=（实际得分-该方面可能的最低得分）/（该方面可能最高得分-可能最低得

分）x100%

（三）ESCROWProfilef表

1、以社会水平评定为重点

2、客观评定QOL的代表性量表

（四）费城精神量表改良版（PGC）

主观评定QOL的代表性量表——使用于老人

（五）生活满意指数量表A

主观的QOL量表

运动疗法

一、概念：

根据疾病的特点和患者功能情况，利用生物力学的原理，借助治疗器械或手法操

作以及患者自身的参与，通过主动或被动的方式，改善人体功能障碍，满足日常生活需要的一种治疗手段。

二、分类：

被动方式——被动运动

主动方式——辅助运动、主动运动、抗阻力运动

1、被动运动：

运动时患者不用力，动作由外力完成：

适用于各种原因导致的肢体运动功能障碍患者（肌肉瘫痪、肌力极弱）保持关节活动范围。

2、辅助运动：

部分在外力的辅助下，部分通过患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作。

适用于患者肢体肌肉已有收缩，但力量尚不足以抵抗自身重力的患者。

3、主动运动：

在不依靠外力也没有外部阻力的情况下，全部由患者主动用力完成的运动。

适用于能克服自身重力进行运动，但不能对抗阻力（3级）进行运动的患者。

4、抗阻力运动：

患者必须克服外部的阻力才能完成的运动。

适用于肌肉力量不但能克服自身重力，而且能对抗其他阻力（4级）进行运动的患者。

三、运动疗法的治疗作用及临床运用

（一）治疗作用

1、预防和治疗肌肉萎缩、关节僵硬等并发症

2、维持和改善运动器官的功能

3、增强心肺功能

4、促进代偿功能的形成和发展

5、提高神经系统的调节能力

6、增强内分泌系统的代谢能力

7、调节精神和心理

（二）临床运用

1、适应症

（1）运动系统疾病：

四肢骨折、脊柱骨折、关节术后等

（2）神经系统疾病：

脑血管意外、颅脑外伤、脑性瘫痪

（3）内脏器官疾病：

心肌梗塞、高血压、冠心病、动脉硬化、肺气肿等

（4）代谢障碍性疾病：

糖尿病、骨质疏松等

四、常用运动疗法技术

（一）关节活动度训练

目的：

改善和维持关节活动范围，利于患者完成功能性活动。

常用方法：

被动运动、主动运动、辅助运动

1、被动运动

（1）关节可动范围运动维持现有的关节活动范围，预防关节挛缩。

（2）关节松动技术

（3）持续性被动活动（CPM）早期、持续性、无痛范围内运动：

改善关节活动范围、缓解疼痛、消除术后并发症。

2、辅助运动

（1）器械练习

（2）悬吊练习（钟摆样运动）

3、主动运动

（1）适应面广，不受场地限制

（2）主要用于治疗和防止关节周围软组织挛缩和粘连，保持关节活动度（轻度）

（3）徒手体操

（二）关节松动技术

1、概念：

治疗师在关节活动的允许范围内完成的一种手法操作技术，临床上用来治疗关节功能障碍如疼痛、活动受限或僵硬等。

基础：

利用关节的生理运动和附属运动方式：

被动活动患者的关节作用：

维持改善关节活动范围、缓解疼痛。

（1）生理运动：

关节在生理范围内完成的运动，