执业医师一般检查.docx
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执业医师一般检查
一般检查
第二节皮肤
(一)颜色
1.苍白:
由贫血、未稍血管痉挛所致;如(寒冷、虚脱、主A瓣关闭不全)
2.发红:
肺炎球菌肺炎、肺结核、阿托品及CO中毒;若持续发红,见于Cushing综合征及真性RBC增多性
3.发绀(游离Hb>50g/L)
4.黄染
(1)黄疸:
血清总胆红素>34.2ummol/L,首先出现在巩膜,边缘轻,周围重
(2)胡萝卜素升高:
血中胆红素不高;不出现在巩膜,首先出现在手掌、足底、前额
(3)药物:
如(阿的平、呋喃类)首先出现于皮肤,重者可出现在巩膜(边缘重,周围染色轻)
5.色素沉着:
慢性肾上腺皮质功能减退、抗肿瘤药物
(三)皮疹
1 斑疹:
斑疹伤寒、丹毒(淋巴管炎)
2 玫瑰疹:
伤寒和副伤寒的特征性皮疹
3 皮疹:
见于药物疹、麻疹、湿疹
4 荨麻疹:
见于某些过敏性疾病
(四)皮下出血
(1)瘀点:
直径<2mm 瘀斑:
>5mm 紫癜:
3-5mm
(2)见于造血系统疾病、重症感染、药物中毒
(五)皮下结节
风湿小节:
位于关节附近、长骨骺端、无压痛
Osler小节:
位于指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位的有压痛的小节,见于感染性心内膜炎
第三节淋巴结
【检查顺序】
头颈部:
耳前、耳后、枕部、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结
上肢:
腋窝淋巴结、滑车上淋巴结
腋窝:
尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群
【淋巴结肿大原因及表现】
局限性肿大
(1)非特异性淋巴结炎:
急性炎症:
质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连;慢性炎症:
质地较硬
(2)淋巴结结核:
多沿颈外动脉分布,多个,可很大,相互粘连,晚期可形成瘘管
(3)恶性肿瘤淋巴结转移:
Virvhow淋巴结(左锁骨上窝):
常为胃癌、食管癌转移的标志
全身性肿大:
大小不等,无粘连;见于急慢性淋巴结炎、白血病
头、颈部检查
一、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔
1.眼睑
(1)睑内翻:
见于沙眼
(2)眼睑闭合障碍:
双侧见于甲亢、单侧见于面N麻痹
(3)上睑下垂:
双侧见于重症肌无力、单侧见于:
动眼N麻痹
(4)眼睑水肿:
急性肾炎的早期
2.结膜:
充血、发黄、多少不等的散在的出血点(感染性心内膜炎)
3.瞳孔
正常大小:
3-4mm,双侧等大
瞳孔缩小:
有机磷中毒;药物(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪);Honner综合征
瞳孔扩大:
药物(阿托品、可卡因)、颈交感N刺激
二、扁桃体分度:
Ⅰ度:
不超过咽腭弓
Ⅱ度:
超过咽腭弓
Ⅲ度:
达到或超过咽中线
三、颈静脉有无充盈
1静脉压升高:
见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征
四、甲状腺检查
甲状腺触诊应注意大小、质地、有无压痛
【分度】:
Ⅰ度:
不能看出肿大,但能触到
Ⅱ度:
能看到肿大,又能触到,但在胸锁突肌以内
Ⅲ度:
超过胸锁突肌外缘
【常见疾病】
(1)甲亢:
质地柔软、触诊可有震颤、听诊时嗡鸣样血管杂音
(2)甲状腺癌:
结节感、不规则、质硬
(3)慢性淋巴性甲状腺炎:
弥漫性或结节性肿大,肿大的腺体可次颈总A推向后方,可在腺体后缘触到颈总A搏动,而甲状腺癌摸不到搏动
胸部及肺检查
第一节胸壁、胸廓与乳房检查
一、胸廓形状(扁平胸、桶状胸、胸廓畸形)
二、乳房检查(视诊+触诊)
视诊
1.对称性:
2.表观情况:
发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴结.乳癌不伴有热痛
3.乳头:
有无凹陷
4.皮肤回缩:
出现提示恶性肿瘤的存在
5.腋窝或锁骨上窝:
有无红肿、包块、溃疡
触诊(外上象限开始)
1.硬度或弹性
2.压痛:
恶性病变较少出现压痛
3.包块:
部位、大小、压痛、活动度
第二节肺和胸膜
视诊
一、呼吸运动
稳定而有节律,受意识支配.
三凹征:
上呼吸道阻塞时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷
二、呼吸频率
正常成人静息状态下,16-20次/min;新生儿44次/min;一般体温每升高1度,呼吸大约增加4次/min
1.呼吸过速:
>24次/min;见于发热、疼痛、贫血、甲亢
2.呼吸过缓:
<12次/min;麻醉或镇静剂过量和颅内压增高
3.深度变化:
浅快:
呼吸肌麻痹、胸腔积液、气胸;深快:
代酸或呼碱
三、呼吸节律
1.潮氏呼吸:
2.间停呼吸:
中枢神经的兴奋性降低,见于颅内压增高、糖尿病酮中毒、巴比妥中毒
3.抵制呼吸:
急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤
4.叹气呼吸:
神经衰弱、紧张、抑郁症
触诊
一、胸廓扩张度 一侧受限:
大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张双侧:
肺气肿
二、语音震颤
强弱主要取决于气管、支气管是否畅通,胸壁传导是否良好. 肩胛间区及左右胸骨旁第1,2肋间隙部位最强,肺底最弱
【临床意义】
减弱或消失:
1.含气量过多(肺气肿)2.支气管阻塞3.大量胸腔积液或气胸4.胸膜增厚粘连5.皮下气肿
增强:
1.肺泡内有炎症(大叶性肺炎实变期) 2.肺内巨大空腔(浅表):
(结核、脓肿)
三、胸膜摩擦感
叩诊
肺界的叩诊:
(1)肺上界 Kronig峡:
正常4-6cm,右侧较左侧稍窄
【临床意义】
变窄或叩诊浊音:
肺结核肺尖浸润,纤维性变及萎缩
.变宽:
肺气肿,叩诊稍呈过清音
(2)肺下界
受体形的影响;下降见于肺气肿,上升见于肺不张、腹内压增高
(3)肺下界移动范围
【叩诊方法】
首先在平静呼吸时叩出肺下界的位置,嘱受检者作深吸气后屏住呼吸,沿该线继续向下叩诊,由清音变浊音时,即最低点;平静呼吸后,再嘱作深呼气并屏住呼吸,由下向上叩诊,浊音变清音时,即为最高点.两点间距离即为肺下界移动范围,正常移动范围6-8cm
【临床意义】
减弱:
肺组织弹性消失(肺气肿);肺组织萎缩(肺不张和肺纤维化);肺组织炎症和水肿
胸腔大量积液积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界不能叩出
听诊
异常呼吸音
(1)肺泡呼吸音
减弱或消失:
与肺泡内空气流量减少或流速减慢及传导障碍有关
原因:
1胸廓活动度受限 2呼吸肌疾病 3支气管阻塞(阻塞性肺气肿、支气管狭窄) 4压迫性肺膨胀性不全(胸腔积液、气胸、腹水)
增强:
1机体需氧量增加 2缺氧兴奋呼吸中枢(贫血) 3酸中毒
呼气音延长:
1呼吸道阻塞、痉挛或狭窄(支气管炎、支气管哮喘) 2肺组织弹性减退(慢性阻塞性肺气肿)
粗糙性呼吸音:
支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润先成不光滑或狭窄,支气管或肺部炎症的早期
(2)支气管呼吸音
1.肺组织实变:
大叶性肺炎实变期
2.肺内大空腔:
空洞型肺结核、肺脓肿
3.压迫性肺不张
啰音
(1)湿啰音
吸气时气体通过呼吸道内分泌物形成的水泡破裂的声音(水泡音);
特点:
断续而短暂、多个出现、部位恒定、性质不易变
分类:
1.粗湿啰音:
发生在吸气早期,见于支气管扩张、肺水肿及肺结核、空洞
2.中湿啰音:
吸气中期,见于支气管炎、支气管肺炎
3.细湿啰音:
吸气晚期出现,支气管炎、肺瘀血、肺梗死
4.捻发音:
由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭,当吸气时被气流冲开重新充气
两侧肺底湿啰时多见于左心衰时所致的肺瘀血和支气管肺炎
(2)干啰音
由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,在呼吸过程中发生湍流所产生,其病理基础是炎症引起的粘膜水肿和分泌物增加;支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞;或被肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起
特点:
持续时间长、吸气吸气相均可听见,部位不恒定
分类:
双侧:
常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘;局限性:
局部支气管狭窄,常见于支气管内膜结核、肿瘤
第四节心脏检查
视诊
一、心前区隆起
1.先天性心脏病:
(法洛四联症、肺A瓣狭窄→右室肥大)
2.少数情况:
儿童期风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄所致的右心室肥大)、儿童期慢性心包炎
二、心尖搏动
1.概念:
心脏收缩时心脏摆动,心尖向前冲击胸前壁相应部位形成
2.位置:
第一肋间,左锁骨中线内侧0.5--2.5cm,搏动范围以直径计算2.0-2.5cm
3.
(1)移位:
生理性因素:
受体位和体形的影响
病理性因素
※心脏本身:
1.左心室增大→(向左下移位)见于高血压、主A瓣关闭不全或狭窄
2.右心室增大→(向左移位)见于风湿性心瓣病所致的二尖瓣狭窄
3.左右心室增大→(向左下,伴有心界扩大)
※心脏以外:
1.纵隔移位:
一侧胸膜粘连、增厚或肺不张,使纵隔向患侧移位
2.横隔移位:
向上(大量腹水或腹腔巨大肿瘤):
向左外移位;向下(肺气肿):
向内下
(2)强度和范围
受胸壁或肋间隙的宽窄影响.
增强:
高热、严重贫血、甲亢
减弱:
收缩力下降(扩张性心肌病、急性心梗);心包积液、缩窄性心包炎;与胸前壁距离增加(肺气肿、左侧大量胸水)
(3)负性心尖搏动
心尖搏动内陷.
见于心包粘连、重度右室肥大
三、心前区搏动
1.剑突下搏动:
右心室收缩期搏动(右室肥大);腹主A产生(腹主A瘤)
鉴别:
患者深吸气(负压↑,肺血容量↑),搏动增强则为右心室搏动;减弱为腹主A搏动
触诊
一、震颤
心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第二肋间
收缩期
主A瓣狭窄
胸骨左缘第二肋间
收缩期
肺A狭窄
胸骨左缘3-4肋间
收缩期
室间隔缺损
胸骨左缘第2肋间
连续性
动脉导管未闭
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄
心尖区
收缩期
重度二尖瓣关闭不全
用手掌的小鱼际肌触诊 心尖搏动标志着心室收缩开始,或用来帮助确定震颤心音和杂音的时期
二、心包摩擦感
多在心前区或胸骨左缘第34肋间触及;收缩期、前倾体们或呼气未(心脏靠近胸壁)明显;见于急性结核性心包炎、MI、尿毒症性心包炎、SLE
叩诊
一、正常心浊音界
正常成人心脏相对浊音界
右界(cm)
肋间
左界(cm)
2-3
Ⅱ
2-3
2-3
Ⅲ
3.5-4.5
3-4
Ⅳ
5-6
Ⅴ
7-9
二、心浊音界的改变及临床意义
※心脏以外:
(1)一侧胸腔积液或气胸→心界移向健侧
(2)一侧胸膜粘连、增厚、肺不张→心界移向患侧
(3)大量腹水或腹腔巨大肿瘤→横膈抬、心脏横位→心界向左增大
※心脏本身:
1.左室肥大(靴形心):
主动脉关闭不全、高血压性心脏病
2.右室肥大(梨形心):
肺心病、单纯二尖瓣狭窄
3.左右室肥大:
扩张型心肌病、克山病
4左房增大合并肺A段扩大:
二尖瓣狭窄
听诊
一、听诊内容
1.心率:
正常成人在安静、清醒的情况下范围为60-100次/min
心动过速:
(1)正常人(2)心脏病、甲亢、药物(阿托品)
心动过缓:
药物(阻断药)
2.心律
听诊心律失常最常见期前收缩、心房颤动
期前收缩的听诊特点:
长间歇、S1增强、联律
心房颤动的听诊特点:
心律绝对不规则、S1强弱不等、脉搏短绌(脉率小于心率)
3.心音
S1:
心室收缩的开始,由于瓣膜突然关闭紧张产生振动而发出的声音;QRS波群后0.02-0.03秒
S2:
心室舒张的开始,由于主肺A瓣膜突然关闭引起瓣膜振动;ECGT波的终未或稍后
S3:
心室舒张的早期;心室的快速充盈血流冲击室壁,使室壁、腱索、乳头肌紧张振动所致;单调低,时间短
S4:
心室舒张的未期,约在S1前0.1s;通常在病理情况下才能听到
S1
单调低,时限长,心尖区最响
S2
时限短,心底最响
4.心音和改变及临床意义
(一)心音强度的改变
第一心音:
增强:
(1)二尖瓣瓣狭窄(2)高热甲、甲亢、贫血(3)完全性性房室传导阻滞
减弱:
(1)二尖瓣关闭不全(2)心肌病、心梗、心衰
第二心音:
S2包括A2和P2两个部分,一般情况下:
青少年P2>A2;成年人P2=A2;老年人P2<A
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