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膝痹病
1.膝骨性关节炎
1、概念:
1.1.中医学:
无明确的骨关节炎病名,根据其临床症状多将此病归属于“痹证”、“痰证”、“骨痹”、“筋痹”、“腰腿痛”的范畴。
多数医家认为此病由肢体筋脉、关节、肌肉、经脉气血痹阻不通,“不通则痛”而发病,最后加重骨及软骨的退变,出现疼痛、畸形和功能障碍。
1.2.现代医学:
骨关节炎(OSteoarthririS以)又称退行性骨关节炎,是一种以关节软骨退行变性和丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性、无菌性、进行性侵犯关节的炎症。
是临床常见病、多发病。
好发于膝关节、髓关节。
2、诊断
2.1.中医诊断标准:
参照1995年1月1日实施,由国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医病证诊断疗效标准》有关“骨痹”的诊断,其诊断依据为:
“由于年老体衰,骨失滋养,气血失调,所致局部或全身骨关节退化改变。
临床表现以大关节疼痛,以关节活动不利,运作牵强,舌质偏暗,舌苔薄,脉滑或弦为次症。
多见于退行性骨关节病,肥大性改变。
”
2.2.西医诊断标准:
参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中的诊断标准:
①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、勃稠,wBc<2000个/ml;④中老年患者(多40岁);⑤晨僵感30min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。
综合临床、实验室及X线检查,符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥条,可诊断为膝骨关节炎。
2.3.鉴别诊断:
2.3.1风湿性关节炎
典型表现为游走性的多关节炎,常呈对称性,关节局部可出现红肿热痛,但不化脓,炎症消退,关节功能恢复,不遗留关节强直畸形,皮肤可有环形红斑和皮下结节。
风湿性心脏炎是最严重的并发症。
原发性骨关节炎可出现游走性疼痛,经治疗后关节功能可适当恢复,日久可能遗留关节强直畸形,无环形红斑和皮下结节,亦无内脏并发症。
2.3.2类风湿关节炎
均可出现多关节发病,而且累及手足小关节,逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形。
由于骨关节炎是一种最常见的关节炎,类风湿性关节炎患者同时患有骨关节炎的比率亦很高,所以在治疗和随访这些患者时一定要正确地判断造成疼痛的原因,以免造成治疗上的错误。
见表1。
表1类风湿关节炎与骨关节炎鉴别
项目类风湿关节炎骨关节炎
发病年龄30一50岁为发病高峰随年龄增加而发病增多
诱发因素不定创伤、肥胖、先天异常等
起病缓慢,偶为急性缓慢
全身症状有几乎无
晨僵>30min<30min
受累关节多发、对称、四肢大小关节远端指间、膝、髋和颈及腰椎
皮下结节+-
Hebertlen结节-+
Bouehald结节-+
类风湿因子+-
X线特征软组织肿胀,关节间隙变窄,骨赘,骨硬化,可有关节变形,半脱位,强直关节间隙狭窄
2.3.3膝关节半月板损伤:
单纯半月板损伤多有外伤史,或者为先天盘状软骨畸形、交叉韧带损伤未能及时治疗所致半月板破裂。
最主要的症状为关节内疼痛多由一些特殊的动作(屈膝、转身、伸直)而诱发或加剧,有关节“卡住”(即医学上的“交锁”)症状,非持续性疼痛,为突发性,有时伴随关节突然不能活动。
而骨关节炎多为单个关节或合并对侧膝关节,为退行性表现(随年龄加重),并因为关节软骨的磨损、老化,病变较局限于关节,为活动后出现疼痛,持续性加重,休息后缓解。
2.3.4十字韧带损伤:
十字交叉韧带损伤也可出现膝关节疼痛的症状。
但膝交叉韧带位置较深,非严重的外力不易引起交叉韧带的损伤或断裂,多因膝关节受到打击的外力引起。
但韧带损伤后膝关节生物力学改变,造成膝关节不稳,可使关节软骨面局部的负荷和磨损增加,改变其他部位的功能,可继发膝骨关节炎,尤其是前交叉韧带损伤后继发软骨损伤率明显升高。
但在十字韧带损伤晚期应与膝骨关节炎相鉴别,有无外伤、影像学MRI等可鉴别。
2.3.5膝关节化脓性关节炎:
膝关节化脓性关节炎在中医认为属邪毒内侵,局部表现红肿热痛为其特点,严重者可形成窦道,脓汁外溢。
在早期仅表现为疼痛时,与膝骨关节炎较难鉴别。
但化脓性关节炎在早期即可伴有体温升高,化验检查血沉、C反应蛋白明显升高等表现,疼痛程度可较膝骨关节炎重,静息跳痛明显,关节内穿刺化验,白细胞数量大于50x109/L,或可见脓球,生化检查关节液中糖含量明显下降,与血糖之差超过2.2mmol/L(正常两者相差小于0.55.mmol/L),细菌培养在未治疗或治疗初期阳性率高。
2.3.6膝关节结核:
膝骨关节炎与膝关节结核在膝部初起表现症状不易区别。
膝关节结核好发于儿童及青少年,病者及家属可有肺疥病史,起病缓慢,初起仅感病变关节略有酸痛,皮色不变,活动不利,动则疼痛加剧,数月或经年以后,可有寒性脓肿出现,脓肿溃后,脓水稀薄,夹有败絮状物,不易收口早期全身症状不明显,中、后期出现低热、颧红、纳呆、盗汗、消瘦、精神疲乏、脉细数等虚弱症状,膝关节局部肿胀,关节强直,活动受限,大、小腿肌肉萎缩,形如鹤膝,脓肿多出现于病变关节附近。
活动期血沉明显增快,结核菌素试验呈强阳性,脓液培养可有结核杆菌生长。
早期影像学显示骨质疏松、脱钙,甚至部分破坏模糊,稍晚可见死骨游离,死骨吸收后可见骨空洞,晚期关节间隙狭窄或消失,呈畸形。
3、治疗
3.1.中医辨病论治
中医学认为骨关节炎归属痹证范畴,始见于《内经》。
《素问》、《张氏医通》及《诸病源侯论》等对本病的病因、病机、证侯分类、预后等方面均有较系统的论述,认为个体随着年龄增大,肝肾日渐衰惫,难以充盈筋骨,骨枯则髓减,骨质因而疏松,长期超负荷负重进而骨骼变形,筋脉不得滋润则出现关节疼痛、活动不利,故本病以肝肾亏虚为本,感受风、寒、湿邪气而致痹证为标。
膝骨关节炎与肝、肾及脾、肺关系密切,与肢体经筋、经络气血密切相关。
凡是能引起气血经脉痹阻不通的因素,皆可引起骨关节炎的发生。
本病基本证候病机变化有虚有实,但以虚为本,涉及气血津液,因此只有抓住基本证候要素才可以灵活辨证,紧扣病机。
综合古今文献,涉及的基本证候要素包括六淫邪气(风、寒、湿等)、气血相关要素(气滞、气虚、血虚、血癖)以及痰浊等,而以肝肾不足、筋脉察滞证,脾肾两虚、湿注骨节证,肝肾亏虚、痰痕交阻证最为常见,各证候要素可独立或相互交叉结合形成相应证候。
中医学对骨关节炎多从补益肝肾、祛风除湿、活血化瘀、补益气血等方面进行治疗,在临床上取得了较好疗效,补肾祛痹已成为根本治疗原则。
中医辨证治疗骨关节炎能够减少关节滑液分泌,在软骨破坏区出现大量幼稚软骨细胞,确有修复软骨作用。
中医中药从补益肝肾的基本治则出发,在一定程度上能达到标本兼治的作用,在治疗过程中能通过改善局部微循环、调节异常的细胞因子水平、抑制基质降解酶等多种途径来延缓关节软骨的变性,促进修复,达到有效改善临床症状、防治病情反复的目的,弥补西药治疗的不足和缺陷。
3.2.一般治疗
对患者进行自我保健教育,在开始治疗时即给予健康方面的指导,也可以获得对关节功能的保护和关节疼痛的控制,给予患者鼓励,增强信心,提供康复锻炼的建议和对关节负重指导方面的建议措施如使用手杖或穿合适的鞋子等,对患者均是十分必要的宣教。
另外运动疗法不仅可以防止因膝关节炎所致的肌肉废用性萎缩,改善局部血液循环,减轻关节疼痛,增强肌力,还有助于关节软骨、关节囊组织形态学和韧带抗张强度的恢复,同时运动疗法还能促进运动条件反射的恢复,使肌肉收缩力逐步增强,关节稳定性加强。
3.3.中医药治疗
3.3.1.中药汤剂
中医药治疗首先是辨证分型论治,辨证分型论治法能针对骨关节炎不同的疾病阶段的病理实质用药,一般采用汤药剂型,处方用药具有高度的灵活性,能兼顾单个患者的个体差异,充分体现出中医学的基本特点。
其次为辨病分期论治,根据骨关节炎呈阶段性演变的特点,将骨关节炎分为几个阶段,寻找各期的病理实质即证候特点而立法处方用药。
3.3.2.针灸治疗
针灸对膝关节骨性关节炎的疗效在国内己得到肯定;对膝骨性关节炎有多种治疗方法及手段,既有传统的针刺、温灸等方法,又有结合现代医学成果发展起来的电针、水针及针刀疗法。
国外也有报道针灸在缓解关节及其周围肌肉和肌键的疼痛有显著效果。
3.3.3.中药熏洗
通过中药雾化、熏洗的温热效应对局部或全身皮肤的刺激使血管扩张,促进血液循环,改善局部的营养及代谢,调节局部神经、肌肉和器官功能;同时,通过局部皮肤对药物的吸收,药物可直接发挥作用。
中药热敷,通过局部用药使药力直达病灶,效力集中。
有利于促进肿胀早期消退,减少炎症反应。
3.3.4.中药外治方面
将中药制成不同的剂型,直接用于伤患局部,以发挥调和气血,疏通经络,解毒化疲等作用,达到祛除病邪目的的方法。
《理擒骄文》亦云:
“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法耳”。
3.3.5.推拿手法
治疗主要通过手法重复按压、放松闭孔神经、股动脉、股静脉,使变态了的血管、神经、肌肉得以调节,增加局部毛细血管的开放数,加速局部血液的供给和回流,改善关节腔内压,提高痛痹值,促进关节腔内容物组织的修复,恢复关节应力和张力的平衡,更重要的是使粘连的股四头肌得以松解,并逐渐因血运改善而恢复其肌力及肌容积,使膝关节的运动力得以恢复平衡。
研究表明手法能纠正不良应力,改善关节囊及韧带系统的功能,阻断骨性关节炎的进一步发展,以及促进关节软骨的功能性愈合。
3.3.6.中药离子导入
离子导入运用中药离子导入,药物在局部的浓度高于全身给药后到达患处的药物浓度,药物容易发挥作用,将电离子导入与中药相结合,能够加强中药经皮肤的吸收渗入,从而增加了对局部疾病的治疗作用,因此疗效显著。
3.4.物理治疗
物理治疗在骨性关节炎治疗中占有重要地位。
通常包括光、电、热、冷、磁、振动等关节炎的发生率减低500k。
通过物理疗法可以达到一些目的如增加或保持关节的活动范围,满足功能性活动;增加或保持肌肉力量,增加关节的稳定性,减少不良的生物力学刺激;减轻关节疼痛和炎症程度,改善关节血管功能障碍。
早期骨性关节炎如果恰当应用物理疗法,往往能延缓或阻止病程的进一步发展。
临床常用的物理疗法有超短波、微波、电磁波、紫外线、超声氟钙离子导人、温热疗法、中药热敷、针灸、推拿按摩等。
3.5.现代医学治疗:
3.5.1药物治疗
药物治疗的目的是缓解疼痛、恢复功能。
因为目前尚无一种病因治疗的满意方法,故临床上常采用及常用的药物有以下几类:
非瑙体类药物(NSAIDS)、昔布类药物、软骨保护药。
3.5.2手术治疗
目前外科治疗更注重纠正结构问题,如早期外科治疗主要是针对骨性关节炎的病因,如先天畸形应截骨矫形,恢复力线,预防骨性关节炎的发生,中期主要是关节镜冲洗清理,晚期行关节置换,特别是假体关节置换为恢复无痛性活动提供了最好的希望,使骨关节外科学发生革命性变化,但是它只适合于晚期退行性关节病的治疗。
3.6.总结
中医药治疗骨性关节炎有独特的优势,具有副作用小、疗效确切等优点。
但临床应用缺乏科学评价和规范化管理,对药物的作用机制亦认识不足,很大程度上影响了中草药药物的开发及推广应用。
4.特色治疗:
三联分期辩治疗法
4.1、治疗原则:
1)补肝肾,强筋骨,补气血以治其本,祛风散寒胜湿,通络活血止痛以治其标。
2)分期辨治及整局标本同治的原则
3)综合治疗的原则
4.2、三联分期辩治疗法的中医理论及治疗方法特色
4.2.1中医理论特色:
我科应用中医药治疗膝骨性关节炎,历经几十年的临床实践及理论研究的沉淀,对膝骨性关节炎的中医病因、发病机理逐渐形成了一些自己独特的理论见解。
膝痹病病性为本虚标实、虚实夹杂。
初起以标实多见,病势较浅,多为寒、湿、热、癖、痰痹阻;久之虚实互现,或以虚为主、杂有标实,或标实为主、杂以虚侯,或虚实并作;病势由表入里,由浅入深,常累及脏腑,除寒、湿、热、癖、痰之外,还出现气虚、血虚、阳虚、精亏、脾胃虚弱、肝肾虚损等病变,病变发展过程中主要累及肺、脾、肝、肾等脏腑;晚期则以疼痛、关节变形、畸形、功能障碍为主要临床表现。
其突出的病理改变主要为不通,不荣。
膝关节骨性关节炎的发生发展经历早期、中期、晚期或由表入里的病理变化过程,在这个过程中,如果无适当的干预,则病情逐渐由轻到重,最终导致功能的丧失。
基于以上认识,我科在临床治疗中根据膝关节骨关节炎呈阶段性演变的特点,将膝关节骨关节炎按早期、中期及晚期3个阶段,根据各期的病理实质即证候特点进行骨性关节炎分期辨治用药。
以痹痛合剂作为主方加减进行分期辨治,因为肾虚贯穿于膝骨性关节炎疾病过程始终,以肝肾亏虚为本,血脉不利,风寒湿痹阻为标,治疗当以补益肝肾,益气行血,祛风除湿散寒为主要治法,分三期辩证治疗。
初期证多瘀血阻络,中期证属肝肾亏虚,后期多为风寒湿痹阻。
4.2.2治疗方法特色:
三联分期辩治疗法(汤药、针灸、离子导入)
4.2.2.1三联分期辩治疗法中的特色院内制剂
痹痛合剂【执行标准:
JSZBZ20091630Z;批准文号:
苏药制字Z04000864】系我院院内制剂,方中独活,防风祛风除湿,通痹止痛,为君药。
配伍川乌(制)川乌(制)草乌(制)桂枝(炙)威灵仙,徐长卿、祛风胜湿,散寒蠲痹止痛,温通经脉为臣药。
佐以续断、牛膝、狗脊补肝肾兼祛风湿;陈皮、香加皮,鸡血藤、牛膝土鳖虫,虎杖行气活血利湿,茯苓,白术(炒)薏苡仁补气健脾利湿。
、牛膝为使,引药直达病所,甘草调和诸药,兼为使药。
全方祛邪扶正,标本兼顾,使气血足而风湿除,肝肾强而痹痛愈。
近年来我科又在痹痛合剂加减进行分期辨治的基础上,遵循中医整局标本同治的原则,将其与我院透骨散浓煎剂【执行标准:
JSZBZ20091580Z;批准文号苏药制字Z04000813成份:
当归、草乌(制)、红花、寻骨风、虎杖、艾叶、积雪草、伸筋草、苏木、苦参、川乌(制)、凤仙透骨草。
】加减超声离子导入及分期辩证针灸治疗方法进行了有效联合,经过几年临床实践,目前已发展成为我科较为成熟的膝痹病临床治疗规范,其作为我科治疗膝痹病的一大特色,已经吸引了大量本地区及本区域外的患者。
4.2.2.2三联分期辩治疗法具体辩治方案
⑴、初期证多瘀血阻络:
关节疼痛,胫软膝酸;次症:
活动不利,运动牵强,舌质偏红或紫暗,苔薄或薄白,脉滑或弦。
治法:
补益肝肾、通络止痛。
①方药运用:
以痹痛合剂为主方。
主症加减:
血瘀重者加当归,桃仁,红花,水蛭。
兼症加减:
阴虚火旺,口干咽干者加知母10g、黄柏39;纳呆加砂仁6g、炒白术10g;寒重关节冷痛,肢冷不温,舌淡苔白者加制附片10g、桂枝10g;阳虚关节冷痛,肢冷不温,小便清长,喜静倦卧,脉微细,加淫羊藿15g、巴戟天10g。
②祛痹通络针刺法:
选内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。
配穴:
肝肾亏损重者,加三阴交、太溪、肾俞、肝俞;瘀血阻滞重者,加血海、膝阳关;寒湿痹阻重者,加梁丘、足三里。
针具:
一次性不锈钢毫针。
针前常规消毒,垂直进针,捻转得气(局部酸、胀、重、麻感)后留针,在留针10min后运针l次,起针前再运针1次,共3次,运针方式为每针捻转提插约5s至得气为度。
留针20min后起针,起针后按压针孔约2min。
每周治疗2次。
③初期中药离子导入治疗:
将透骨散加苏木落得打川芎乳香没药三七炒赤芍制成浓煎剂后,联合超声药物导入仪进行治疗。
将1.0ml透骨散加减制成的浓煎剂滴于超声药物导入仪两枚电极片,利用超声药物导入仪进行患膝局部药物导入,2次/d,40min/次,2周为1个疗程。
超声治疗剂量为2w/cm2,低强度(≤2.5w/cm2)。
⑵、中期证属肝肾亏虚:
形体消瘦,头昏耳鸣,腰酸背痛,腿足无力,屈伸不利,关节疼痛,肿胀积液,活动受限,舌质偏红,或舌胖质淡,苔薄或薄腻,脉滑或弦细。
治法:
滋补肝肾。
①方药运用:
以痹痛合剂为主方。
主症加减:
阳虚甚者:
加附子,肉桂,菟丝子,吴茱萸,鹿角胶,阴虚甚者加,菟丝子,鹿胶,山药(炒),枸杞,山茱萸。
兼症加减:
关节热痛加黄柏5g、生地黄15g;关节疼痛甚,痛如针刺,加炙乳香、炙没药各3g,或加全蝎5g、娱蛤2条;关节肿甚加生苡米15g、苍术10g。
②补肾化痰针刺法:
坐位或仰卧位,膝关节屈曲90。
。
局部取穴:
阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼;远道取穴:
昆仑、悬钟、三阴交、太溪。
针具:
一次性不锈钢无菌针灸针。
针前穴位皮肤常规消毒,垂直进针,捻转得气后留针,10min后运针1次,起针前再运针1次,共3次,运针方式为每针捻转提插约5s至得气为度。
留针20min后起针,起针后不按压针孔。
每周治疗2次。
明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。
③中期中药离子导入治疗:
将透骨散加熟地,山药(炒),枸杞,山茱萸肉,川牛膝,菟丝子(制)制成浓煎剂后,联合超声药物导入仪进行治疗。
将1.0ml透骨散加减制成的浓煎剂滴于超声药物导入仪两枚电极片,利用超声药物导入仪进行患膝局部药物导入,2次/d,40min/次,2周为1个疗程。
超声治疗剂量为2w/cm2,低强度(≤2.5w/cm2)。
⑶、后期多为风寒湿痹阻为主:
1、行痹:
肢体关节走窜疼痛,痛无定处,有时兼有寒热,舌苔黄腻、脉浮。
2、痛痹:
遍身或局部关节疼痛,痛有定处,得热稍缓,遇冷则剧,苔白脉弦紧。
3、着痹:
关节酸痛、肌肤麻木、痛有定处,阴雨风冷每可使其发作,苔白腻,脉濡缓。
。
治法:
、祛湿除湿散寒止痛。
①方药运用:
以痹痛合剂为主方。
主症加减:
根据痹证的类型、部位、久暂,作适当地选药和配药。
风痹(行痹)——配祛风解表药,如羌活、荆芥类 寒痹(痛痹)——配温经散寒药,如附子类 湿痹(着痹)——配健脾祛湿药,如苍术、防己类;兼症加减:
热痹(郁久化热)—配清热通络药,如知母、忍冬藤;筋骨萎软—加鹿衔草、五加皮以强壮筋骨。
②祛风温经针刺法:
选阳陵泉、委中、足三里、悬钟。
配穴:
八风、解溪、丘墟、昆仑、照海、秩边。
针具:
一次性不锈钢毫针。
针前穴位局部常规消毒,采用指切或夹持进针法,垂直进针,捻转得气后留针,在留针10min后运针1次,起针前再运针1次,共3次,运针方式为每针捻转提插约5s至得气为度。
留针20min后起针,每周治疗2次。
亦可给予电针治疗,10次为1个疗程。
③晚期中药离子导入治疗:
将透骨散加减(风湿痹阻者加:
羌活独活桂枝秦艽海风藤桑枝川芎乳香木香甘草;阳虚寒痹者加:
炮附子、熟地黄、山茱萸、泽泻、肉桂、麻黄。
)制成浓煎剂后,联合超声药物导入仪进行治疗。
将1.0ml透骨散加减制成的浓煎剂滴于超声药物导入仪两枚电极片,利用超声药物导入仪进行患膝局部药物导入,2次/d,40min/次,2周为1个疗程。
超声治疗剂量为2w/cm2,低强度(≤2.5w/cm2)。
4.3附加治疗
对药物和非药物治疗效果不佳的膝痹病,我科针对患者具体病变程度及时期为患者制定个性化的附加治疗方案。
4.3.1膝关节腔穿刺生理盐水潮式冲洗,使关节囊膨胀,然后吸出液体,此法与关节镜灌洗相同,对减轻或缓解OA症状有效。
4.3.2关节镜下灌洗关节腔,或兼作清理术,适用于OA合并关节内紊乱,清理术包括增生滑膜刨削、取除剥离的关节软骨、修平关节面、切除骨赘、摘出关节内游离体、软骨缺损部钻孔、破裂半月板修切等。
4.3.3透明质酸关节内注射 其注射目的在于重建滑膜液的粘度,叫做粘度补充(viscosupplementation),其次,透明质酸还通过蛋白多糖的聚集,对构成软骨基质方面发挥重要作用。
对减轻疼痛疗效好亦较安全。
4.3.4推拿及小针刀作局部粘连松解:
患者仰卧,患膝腘窝处垫枕,使膝关节屈曲30°-60°,每次取膝周主要压痛点为主,配合其他2-3个痛点作针刺和松解治疗。
操作时,皮肤常规消毒铺巾、使用Ⅰ型4号针刀、对痛点采取针刺疏通之法,对结节或条索状物采取铲削剥离之法,每5d治疗1次,2次为1疗程。
4.3.5手术治疗 对一部分后期OA病例,需施行手术,才能解除疼痛和恢复关节功能。
适应证为:
(1)严重关节疼痛经各种治疗无效者,
(2)关节功能严重障碍影响日常生活者。
5.疗效评价及难点分析
5.1、疗效评价标准
5.1.1证侯疗效判定标准
参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中骨性关节炎疗效判定标准。
采用非盲法定期观察和复查,在治疗前后进行中医症状评定,根据症状评分来判定疗效。
(1)临床控制:
疼痛、月中胀,僵硬等症状消失,膝部活动正常,积分降低大于等于95%;
(2)显效:
疼痛、肿胀、僵硬等症状消失,膝部活动不受限,70%≤积分减少<95%;
(3)有效:
疼痛、肿胀、僵硬等症状基本消除,膝部活动轻度受限,30%≤积分减少<70%;
(4)无效:
疼痛、肿胀、僵硬等症状与关节活动均无明显改善,甚或加重。
积分减少小于30%。
注:
计算公式采用尼莫地平法:
(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分×100%。
5.1.2 临床症状疗效评价标准
参照Lysholm评分标准 包括8个方面的34项内容:
①跛行(无5分,轻度/周期性3分,严重/持续性0分);②支撑(无5分,手杖或拐3分,不能负重0分);③交锁(无15分,别卡感但无交锁10分,偶有交锁6分,经常交锁2分,检查时交锁0分);④不稳(无25分,体育运动中偶见20分,体育运动中常见15分,日常活动偶见10分,日常活动常见5分,每步都有0分);⑤疼痛(无25分,重劳动偶有轻痛20分,步行超过2km或走后明显痛10分,步行不足2km或走后明显痛5分,持续0分);⑥肿胀(无10分,剧烈运动后6分,一般运动后2分,持续0分);⑦爬楼梯(无受限10分,轻度受限6分,一次一梯3分,不能0分);⑧下蹲(不受限5分,轻度受限4分,压膝小于90°为2分,不能0分)。
总分100分,分数越高,膝关节功能恢复越好。
根据这一评分系统,将临床疗效分为优(≥85分)、良(85-70分)、中(69-60分)和差(≤59分)四个等级。
5.2疗效评价
我院自2008年到2010年共收治膝痹病患者980人次,其中女性582,男性398,年龄40到84岁,平均年龄58岁,其中随访一年780人次,其中疗效标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中证候疗效判定标准及Lysholm膝痹病临床症状评分标准进行评定,其中按《中药新药临床研究指导原则》的标准评定临床控制25.0%显效30.0%有效37.5%无效7.5%总有效率92.5%;按证侯疗效判定标准临床痊愈68%,显效22%,有效6%,无效4%;
5.3.难点分析
5.3.1不足之处
(1)对三联分期辩治疗法目前仅限于临床研究,未对痹痛合剂及透骨散的药效学、从细胞水平和分子水平更深层次探讨。
(2)三联分期辩治疗法目前仅限于在我院开展实施,未能开展多中心的临床研究,且该项治疗方法作为我科治疗膝痹病的规范治疗方案只有5年余,尚未能建立数据库收集足够量及更长时间患者功能恢复的数据和临床疗效评价数据。
(3)中医学关于骨关节痹证已经积累了大量的文献资料和丰富的证治经验。
但是,各个医家的侧重点不一样,对疾病的诊断、治疗、预防缺乏规范化的研究,这使中医学对骨关节炎的认识始终无法摆脱个人认识的局限性,从而在很大程度上桎梏了中医药疗效的发挥。
而我科在对膝痹病的诊治过程中可能同样存在这方面的局限。
尚存在不够客观全面的可能。
5.3.2解决方法及今后努力方向:
(1).今后在临床实践中和吸收他人经验中不断完善对膝关节骨性关节炎的疗价标准,为临床研究提供更科学的评价标准。
望更深入研究三联分期辩治疗法的辩证以更加丰富三联分期辩治疗法的内容;也可作具体的实验研究,从细胞水平及分子水平等对三联分期辩治疗法和作用机制作进一步的探讨。
(2).组织专科协作组就临床上常用的辨证论治方案进行大规模多中心的研究,以在保证中医疗效的基础上优化治疗方案,力求更好地服务于临床,造福于人类。
(3).提出在临床研究方面应建立中医康复治疗的全国统一诊断、分型、疗效评定标准,制定统一治疗方案,全国分工协作,运用科学的研究方法,对骨关节痹证相关文献进行梳理,客观地总结推论出
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