儿科门诊病历书写.docx

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儿科门诊病历书写

目的要求】

，、掌握儿科门诊病历书写

1、掌握门诊处方规则

三、熟悉儿科常用药物及其剂量

【地点】儿科示教室，儿科门诊

【学时数】3学时

【教具】听诊器、体温计（肛表及腋表），血压计、

XX、压舌板、棉签等。

【实习内容及方法】

亠、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项

）遵守门诊工作制度。

爱护公物，保持整洁。

二）各种记录及申清单必须由老师审核签名

三）尊敬老师，服从安排

四）接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、

休贴、

认真、负责

五）遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。

六）下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

】、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：

）填写病历首页各项（包括姓名、性别、年龄、住

址、药物XXXX、日期等）

二）门诊病历记录的各项内容（主诉、现病XX等）应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。

三）既往XX、个人xx（包括生产XX、喂养XX、发育XX、免疫XX、生活XX）、家族XX要求简单记录与本次发病有关的病XX

四）xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性休征

五）记录实验室检查及其它特殊检查结果

六）最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目

七）签名（学生先签名，老师审查后再签名）

）力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

八

儿科门诊病历示范一：

岁男，410月曰8Am,儿科，年10

20xx

天咳嗽4

日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无6患儿因受凉于

本月效果不佳。

起病来二便如常，食欲未减，”“止咳糖浆气促、发绀、

呛咳。

曾服精神好。

患儿既往体健，家族中无结核病患者。

无药物过敏史

次/分，神清，精神面色好，次/分，脉搏92T38.2体查：

C,呼吸20度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺发育营养中等。

咽红，双扁桃体I呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。

心音有力，未闻及杂音。

腹平软，肝脾未扪及。

诊断：

急性支气管炎

处理：

支80万uX6青霉素注射液

0.1X6

复方阿斯匹林片

39发热高于C时口服。

用法：

0.15

医生签名：

宋新民

儿科门诊复诊病历示范二：

/28

年10月5日8Am儿科

20xx

患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。

精神、食欲”支气管炎

体查：

一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。

处理：

60mlxl瓶磺胺二联混悬剂

7.5ml每日二次用法：

瓶

BMlOOmlxl

每日二次用法：

4ml

医生签名：

宋新民

三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。

门

诊处方规则：

一）

、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方

均应1经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。

、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚

433、一般门诊处方一

/38

天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开〜次开药个月；危急重症则临时开药。

1〜2药

、用药注意事项及可能副作用应向家长说明

4）诊处方格式：

）儿

科门（急二

8日年10月岁性别男20xx姓名刘芳年龄5用药总数量药名,

每日次）给药途径（口服不必注明用法：

每次量（注明单位）

数ux6万

Inj.Pencilline80

uimBid

万：

80

Sig

APC0.1X6

0.2

TTab

SOS.g

Si

医生签名：

宋新民

四、儿科门诊常用药物及剂量：

次2分万u/kg?

d.5uu1、青霉素Penicilline（40万/瓶，80万/瓶）

2.5〜肌注，皮试阴性后用。

次~3kg?

d~100mg/。

分2）,50lgAmpicillin（0.5g2、氨苄青霉素/瓶，

/瓶肌注，静推或静滴。

用药前皮试。

3、羟氨苄青霉素（阿莫西林）Amoxycillin（0.25/粒，0.125/粒，粉剂

125mg/袋）,50~100mg/kg?

d，新生儿50mg/kg?

d。

分3~4次口

4、头孢氨苄（先锋霉素W,头孢霉素W）Cephalexin（0.125/粒，0.25

/粒，

125mg/包）,50~100mg/kg?

d，分3~4次口服。

5、利菌沙（0.1/片，0.125/片，冲

0.1/包）,20〜30mg/kg/d,分3~4次口服。

6、罗红霉素（50mg/片，0.15/片）,5〜10mg/kg?

d,分2次口服。

7、小诺霉素（小诺米星）Micronomycin（针剂30mg/ml/支，60mg/

2ml/支，80mg/2ml/支），3〜4mg/kg?

d,2〜3次/日。

8、双嘧啶（SD—TMP）,DMD（糖浆剂，每10ml含SD0.5gTMP0.062g）

2〜6岁10ml/日，6〜12岁20ml/日，分2次服。

9、复方磺胺甲基异恶唑（复方新诺明）SMZco儿童片：

每片含SMZ0.1g

TMP

0.02g）,2〜5岁：

I〜2片/次（儿童片）6〜12岁：

2〜4片/次（儿童片）,

均为2次/日对磺胺过敏者禁用

5/8

0、咲喃唑酮（痢特灵）Furazolidone,（25mg/片，lOOmg/片），10mg

/kg/d,分3次口服。

1、异烟肼（雷米封）Rimifon,INH

0.1g/片，针剂

0.1g/支）,10〜20mg/kg/d.—般清晨一次顿服。

15mg/

2、利福平（甲哌利福霉素）Rifampin，RFP（150m/粒），10kg/d,分1〜2次口服。

新生儿：

40万u〜80万u/日分四次口服:

40万u〜80万u/日分四次口服

<2y

100万u〜200万u/日分四次口服

>2y

4、复方阿斯匹林：

A?

P?

C

0.42/片

0.1/片）5〜10mg/kg/次，必要时口服

5、安定Valium（2.5mg/片，lOmg/安瓿）,0.1~0.3mg/kg?

次,

肌注或静注，注射速度要慢

6、速尿（咲喃苯胺酸）:

Furosemide（20mg/片，20mg/安瓿）口服：

2~

3mg/kg/日，分2~3次，静注，肌注l~2mg/kg?

次。

7、利血平Reserpine（0.25mg/片，Img/lml），口服：

0.02mg/kg/

日，分2〜3次口服；肌注或静注为0.07mg/kg/次，极量为1.5

2mg/次。

8复方甘草合剂（棕色合剂）：

BrownMixturelml/岁？

次，一日3〜4

次口服。

9、氨茶碱Aminophylline（0.1g/片，0.05g/片，0.25g/10ml?

支）,小

儿一般：

4〜6mg/kg?

次，每日服3〜4次。

静注或静滴，2〜4mg/

kg?

次

0、硫酸阿托品AtropineSulfate（片剂：

0.3mg/片,针剂：

0.5mg/支,

Img/支），小儿一般：

0.01mg/kg?

次，口服、皮下注射、静注。

抢救感染性休克，0.03〜0.05mg/kg?

次，静脉注射，每15〜30分钟一

1、毛花甙丙（西地兰）Cedilanid,（针剂；0.4mg/2m1）饱和量：

<2岁

0.03〜0.04mg/kg,>2岁0.02〜0.03mg/kg,肌注或稀释后静注，首

次剂量给饱和量的1/2,余量分二次，每4〜6小时一次。

2、普罗帕酮（心律平）：

Propafenone（片剂：

150mg/片，针剂：

70mg

/20ml）口服：

5〜7mg/kg?

日，分3次。

静注：

0.5〜Img/kg?

次,

在心电监护下20分钟后可重复用1次

3、甲基磺酸酚妥拉明：

（苄胺唑啉）Phentolamine,Regitine,（10mg/m1）0.3~0.5mg/kg/次，稀释后静滴

4、甘露醇:

Mannitol（20%溶液100ml,250ml）,0.5~lg/kg?

次,1/2小时内静滴或静注，必要时4〜6小时重复。

5、盐酸苯海拉明：

Benadryl,（25mg/片，糖浆：

0.2g/100m1）,2〜

4mg/kg?

日，分3〜4次服用

6、枸椽酸哌嗪（驱蛔灵）:

Piperazine（0.5g/片，0.25g/片，糖浆：

160mg

/m1）

驱蛔虫：

0.1〜0.15g/kg?

d，最大量3g/日，连服2日，睡前顿服;

驱蛲虫：

60mg/kg?

d，分2次服，1日不超过2g,连服7〜10日

7、强的松：

Prednisone,（片剂：

5mg/片）,1~2mg/kg?

d，分3次

口服。

8/8