持续性室性心动过速090617.docx
- 文档编号:9016555
- 上传时间:2023-02-02
- 格式:DOCX
- 页数:14
- 大小:22.15KB
持续性室性心动过速090617.docx
《持续性室性心动过速090617.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《持续性室性心动过速090617.docx(14页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
持续性室性心动过速090617
持续性室性心动过速临床路径
(征求意见稿)
一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程
(一)适用对象:
第一诊断为持续性室性心动过速(ICD10:
I47.2)
(二)诊断依据:
根据《临床心律失常学(第二版)》(卢才义主编,科学出版社)
1.室性心动过速(室速)是指异位激动起源于希氏束分叉以下的并至少连续发生3次,频率100~250次/分的心动过速;
2.持续性室性心动过速(持续性室速)是指至少持续30秒以上或出现血流动力学障碍的室性心动过速;
3.特发性室性心动过速(特发性室速)是指经过详细的病史、体格检查,并经过心电图、X线、心脏超声等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室性心动过速。
主要包括右心室流出道室性心动过速(亦被称为腺苷敏感性室速)、特发性左心室室速(亦被称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速)以及左心室流出道室速。
(三)选择治疗方案的依据:
根据《临床心律失常学(第二版)》(卢才义主编,科学出版社)
1.终止持续性室速(药物或直流电复律);
2.查找引起室速的病因,确定治疗方案;
3.治疗诱因(包括缺血、电解质异常和药物中毒等);
4.射频消融或植入型心律转复除颤器(ICD)的手术治疗;
5.药物治疗;
6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
(四)治疗目标:
1.急性期目标:
终止持续性室速,初步筛查是否存在基础心脏病,确定治疗方案(急诊科);
2.远期治疗目标:
减少室速发作,预防复发和心源性猝死(住院部)。
(五)标准住院日为6-10天(针对可行射频消融或植入型心律转复除颤器(ICD)治疗的室速)
(六)进入路径标准:
1.第一诊断符合ICD10:
I47.2持续性室性心动过速疾病编码;
2.除外缺血(急性心肌梗死)、电解质紊乱和药物中毒所造成的可逆性室速;
3.如同时患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(七)首诊处理(急诊室):
1.明确持续性室速的诊断。
2.明确患者血流动力学状态,以确定终止室速的治疗方式(见附表1:
室速临床症状分类):
(1)血流动力学不稳定,合并意识不清者,立即给予直流电复律,终止室速;
(2)血流动力学不稳定,但意识尚清楚者,给予静脉诱导麻醉后直流电复律;
(3)血流动力学稳定者先给予静脉抗心律失常药物,如效果不好可择期麻醉后直流电复律。
3.初步筛查引起室速的基础疾病,确定治疗方案:
(1)存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者,室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”;
(2)急性心肌梗死导致室速的患者,室速终止后进入“急诊PCI手术流程”;
(3)一过性缺血导致室速的患者,室速终止后进入“择期PCI手术流程”;
(4)特发性室速患者进入“电生理检查+射频消融手术流程”;
(5)伴有心肌病、心力衰竭等有ICD植入指证的室速患者,进入“ICD植入术手术流程”。
(八)术前准备(电生理检查+射频消融术/ICD植入术)1-2天,所需要的检查项目:
1.心电图;
2.24小时动态心电图;
3.血常规+血型,尿、便常规;
4.肝肾功能、血电解质、血糖;
5.血气分析;
6.凝血功能;
7.心肌血清生化标记物;
8.感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
9.超声心动检查;
10.胸片;
根据患者具体情况可查:
1.脑钠肽;
2.血脂;
3.心脏MRI。
(九)选择用药:
抗心律失常药物(包括静脉和口服);
抗血小板药物。
(十)手术日为入院第3天(根据病情需要):
明确患者室速的基础疾病后,可选择电生理检查+射频消融术或ICD植入术。
1.麻醉方式:
局部麻醉,全身麻醉(ICD植入术需要诱发室颤者);
2.手术内置物:
ICD植入术中需要“植入型心律转复除颤器”;
3.术中用药:
诱导麻醉药,局部麻醉药;
4.术后恢复期间需要检查项目:
ECG;ICD植入术者出院前尚需完成胸片、Holter、起搏器程控。
(十一)术后恢复3-7天
(十二)出院标准(围绕一般情况及切口情况):
1.手术伤口愈合良好;
2.生命体征平稳;
3.植入的ICD工作正常。
(十三)有无变异及原因分析:
1.电生理检查发现不适于行射频消融术的严重室性心律失常,需要药物治疗及择期行ICD植入术;
2.消融术部分成功,另需药物治疗及ICD植入术以确保患者长期的安全性;
3.ICD植入患者需要口服抗心律失常药物预防发作,但药物剂量尚未达到有效剂量就出现血压、心率较大波动,需要延长时间观察调整用药;
4.需要口服抗心律失常药物预防发作的患者,因所需服用药物导致心率降低而需行永久起搏器植入以保证远期预后;
5.其他情况,包括手术并发症等。
二、持续性室性心动过速临床路径表单
适用对象:
第一诊断为持续性室性心动过速(ICD10:
I47.2)
患者姓名:
性别:
年龄:
病例号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日6-10天
发病时间:
年月日时分达急诊时间:
年月日时分
日期
到达急诊(0-10分钟)
到达急诊(0-30分钟)
到达急诊(0-24小时)
主
要
诊
疗
工
作
□描记12导联心电图
□评价心电图
□病史询问
□检查生命体征,体格检查
□完成患者血流动力学评估
□依据患者生命体征向家属交代可能的风险、所需抢救措施包括直流电转复及气管插管动脉深静脉穿刺,并获得家属的知情同意签字
□请上级医师会诊
□如患者因血流动力学不稳定,出现意识丧失,则不必等待会诊,由接诊医师迅速给予直流电复律
□如果血流动力学尚稳定,未出现意识丧失,可等待会诊后决定治疗措施
□如患者出现休克症状但意识尚清可以给予镇静药物后电复律
□向家属交代病情
□签署相关知情同意书
□评价病史及基础病,分析各项化验结果
□再次向家属交代病情和治疗措施,签署相关知情同意书
□准备收入相关病房
1.AMI/一过性缺血采用“PCI流程表”
2.特发性室速采用“EPS+RFCA流程表”
3.需要植入ICD采用“ICD植入术流程表”
4.电解质紊乱、药物中毒等诱因或无手术指征采用“药物治疗流程”
□密切观察患者心律情况
重
点
医
嘱
长期医嘱
□吸氧
□心电、血压和血氧监测
临时医嘱
□描记12导联心电图
□血清心肌标记物测定
□血常规+电解质
□动脉血气分析
□凝血功能
长期医嘱
□特级护理
□每小时测量记录生命体征
□卧床禁食水
□心电、血压和血氧监测
临时医嘱
□麻醉机吸氧(如需直流电转复)
□静脉予麻醉药物(如需直流电复律)
□直流电复律(按需)
□描记12导联心电图(转复后)
□静脉应用抗心律失常药如心律平、可达龙、利多卡因(直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选)
长期医嘱
□特级护理
□卧床
□心电、血压和血氧监测
□吸氧
临时医嘱
口服/静脉抗心律失常药物如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地洛20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)IV类(维拉帕米、地尔硫卓)
□针对异常化验指标进行复查
主要护理工作
□协助患者或家属完成挂号、交费等手续
□取血、并建立静脉通道,记录患者一般情况和用药
□特级护理
□准确记录治疗过程(时间、病情变化)
□特级护理
□准确记录治疗过程(时间、病情变化)
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者,非危重抢救的室速患者;如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。
电生理检查+射频消融术(EPS+RFCA)流程表(附表2.EPS+RFCA适应征)
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估
□确定下一步治疗方案
□完成病历书写
□向家属交代可能的风险,所需诊治方案,并获得家属的知情同意签字
□确定患者是否需要进行电生理检查+射频消融术
□完成术前准备
继续调整抗心律失常药如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地洛20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
□术后ECG
□术后伤口观察。
□术后给予抗生素如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
□EPS+RFCA术后患者有植入ICD指证,转入“ICD植入术流程”
重
点
医
嘱
长期医嘱
□II级护理
□心电、血压和血氧监测
临时医嘱
□描记12导联心电图
□Holter(按需)
□心脏(MRI)(按需)
□抗心律失常药(按需)
如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地洛20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
长期医嘱
□II级护理
临时医嘱
□明日局麻下行EPS+RFCA术
□术区备皮
□术前给予抗生素静点如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
□术前晚可口服镇静药物
继续调整抗心律失常药(按需)如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地洛20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
长期医嘱
□EPS+RFCA术后护理
□预防性应用抗生素2天如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
□卧床
□心电、血压监测
□吸氧
临时医嘱
继续调整抗心律失常药(按需)如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地洛20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
□描记12导联心电图
主要护理工作
□入院宣教
□病房设施及相关规定介绍
□心理及生活护理
□心理及生活护理
□指导患者相关治疗和检查活动
EPS+RFCA术中如
□穿刺动脉,术后加压包扎,沙袋压迫8小时,平卧8-12小时,24小时后解除包扎;
□穿刺静脉,术后加压包扎,沙袋压迫4小时,平卧8-12小时后可下地活动
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者,非危重抢救的室速患者;如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。
日期
住院第4天
住院第5天
主
要
诊
疗
工
作
□术后伤口观察,换药等相关治疗
□术后预防性给予抗生素如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
□安排术后相关检查
□确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□卧床
□心电、血压监测
临时医嘱
□换药一次(EPS+RFCA术后24小时解除包扎局部听诊有无杂音,换药)
□预防性抗生素如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
继续使用抗心律失常药(按需)如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地洛20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
□EPS+RFCA术后患者出院
继续使用抗心律失常药(按需)如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地洛20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
主要护理工作
□配合医师伤口换药
□办理出院
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者,非危重抢救的室速患者;如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。
ICD植入术流程表
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天(术日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估
□确定下一步治疗方案
□完成病历书写
□向家属交代可能的风险,所需诊治方案,并获得家属的知情同意签字
□确定患者是否需要进行ICD植入术
□完成术前准备
调整抗心律失常药如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地洛20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
□术后ECG
□术后伤口观察。
□术后预防性使用抗生素如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
重
点
医
嘱
长期医嘱
□II级护理
□心电、血压和血氧监测
临时医嘱
□描记12导联心电图
□Holter(按需)
□心脏(MRI)(按需)
抗心律失常药(按需)如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地落20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
长期医嘱
□II级护理
临时医嘱
□明日全麻下ICD植入术
□术区备皮
□术前禁食水
□术前给予抗生素静点如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
□术前晚可口服镇静药物
调整抗心律失常药如IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地落20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
长期医嘱
□全麻下ICD植入术后护理
□卧床
□心电、血压监测
□吸氧
临时医嘱
□预防性使用抗生素如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
调整抗心律失常药如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地落20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
□心电图
主要护理工作
□入院宣教
□病房设施及相关规定介绍
□心理及生活护理
□心理及生活护理
□指导患者相关治疗和检查活动
□行ICD植入术者,术后局部加压包扎至次日晨,卧床24小时
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者,非危重抢救的室速患者;如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。
日期
住院第4天
住院第5天
住院第6-9天
主
要
诊
疗
工
作
□术后伤口观察,换药等相关治疗。
□术后给予抗生素如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
□安排术后相关检查
□术后给予抗生素如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
□行ICD植入患者进行术后检查(包括X-ray胸片、Holter、术后ICD程控)
□住院第六天可评估ICD植入术的患者是否可以出院
□术后检查评估
□向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间
□将出院记录的副本交给患者
□准备出院带药
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱
□卧床
□心电、血压监测
临时医嘱
□换药一次(行ICD植入者晨起解除加压包扎,局部换药)
继续调整抗心律失常药如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地落20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
□预防性抗生素如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
□心电图
长期医嘱
□预防性抗生素(术后共用3天)如头孢硫脒、五水头孢唑啉钠、青霉素
临时医嘱
调整抗心律失常药如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地落20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
□X-ray胸片
□Holter
□术后ICD程控
□ICD植入术的患者出院(或住院第九天拆线后出院)
继续使用抗心律失常药如IB利多卡因IC类(心律平)II类β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)(如倍它乐克25mg2/日。
琥珀酸美托洛尔95mg1/日,盐酸索它洛尔80mg2/日,富马酸比索洛尔5mg口服2/日,卡维地落20mg2/日,盐酸普萘洛尔10mg口服3/日,阿替洛尔12.5mg口服2/日)III类(胺碘酮片0.2g口服3/日)
□住院第九天伤口拆线、换药
主要护理工作
□配合医师伤口换药
□协助患者完成相关检查
□办理出院(住院第六天出院者,嘱患者第九天(术后第7天)来院拆线)
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
本流程只适用于需要电生理检查射频消融以及ICD植入的患者,非危重抢救的室速患者;如确诊为缺血性心脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期PCI流程。
附表1.持续性室速临床症状分类及处理方法
血流动力学稳定
无症状
□无任何由室速引发的不适
处理方法
有轻微症状
□感觉胸部、咽部或颈部搏动感
□心悸、心慌
□漏搏感
首选抗心律失常药物转复如IB利多卡因IC类(心律平)III类(胺碘酮片)
血流动力学不稳定
晕厥前症状
□头晕
□乏力
□虚汗
□面色苍白
静脉麻醉后直流电转复
晕厥/猝死
□意识丧失
立即直流电转复
附表2.室速的EPS+RFCA常见适应症
分类
电生理诊断
处理方法
特发性室速
□右室流出道室速
□特发性左室室速
□左室流出道室速
器质性心脏病室速
□致心律失常性右室心肌病室速
□心肌梗死后室速(部分单型性室速)
□束支折返性室性心动过速(部分扩张性心肌病/缺血性心肌病室速)
□建议ICD
□首选ICD
□建议预防性植入起搏器
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 持续性 心动过速 090617