股骨粗隆间骨折病例模版.docx

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股骨粗隆间骨折病例模版

XX县中医院

入院记录

门诊号：

住院号：

医疗保险号：

200816446

科别：

骨

病房：

高1

床号：

科住院病历（第

1

次）　　　过敏史：

姓名：

XXX

性别：

男

年龄：

52岁

籍贯：

XX

省

XX

县

职业：

务农

婚配：

已　

民族：

汉族

入院日期：

2013.3.23.16:

00

现在住址：

XX镇XX村

邮编：

475500

病史采取日期:

2013.3.23.16.30

联系人姓名：

XXX

与患者关系：

父子

病史叙述者：

患者

联系人住址：

同现住址

电话：

无

可靠程度：

基本可靠

　主诉：

摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。

现病史：

两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。

在别人帮助下急来我院就诊。

经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。

饮食稍差，二便正常。

　　既往史：

患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。

　　个人史：

出生本地，78年到82年在武汉服兵役。

有烟酒史。

婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。

育1男1女，均体健。

家族史：

父亲自然去世，母亲健在。

一哥一姐两弟一妹，均体健。

无家族遗传及传染病史记载。

体格检查

　　T：

36.5℃，P：

78次/分，R：

20次/分，BP：

130/80mmHg。

发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形。

双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:

78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射

专科情况

伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。

可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。

辅助检查

血常规：

HGB：

133.35RBC:

3.79WBC:

7.28PLT:

121.00HCT:

36.50血糖：

5.46HBsAg:

（-）HIV:

（+）DR片示：

左股骨粗隆间粉碎性骨折。

心电图：

1、正常心电图。

2、T波改变。

3、明显的逆钟向转位。

入院诊断：

1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。

2、AIDS。

住院医师：

主治医师：

2013-3-2316：

30.　　　　首次病程记录

患者：

XXX，男，52岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限2小时”为主诉，两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。

在别人帮助下急来我院就诊。

经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。

饮食稍差，二便正常。

入院查体：

　T：

36.5℃，P：

78次/分，R：

20次/分，BP：

130/80mmHg。

发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。

头颅无畸形。

双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:

78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。

专科情况：

伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。

可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。

初步诊断：

1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。

2、AIDS

诊断依据：

1.有明显外伤史。

2.查体所见。

3.DR片所示。

鉴别诊断：

本病诊断明确，无需鉴别。

治疗计划：

1、完善入院各项检查。

　　　2、暂行患肢股牵引。

3、择期手术。

4、对症药物治疗。

2013.3.249:

00主任医师XXX查房记录

主任医师XXX查看病人和听取病情汇报后指出：

患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。

局部压痛（+）,可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。

余（-）。

观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。

住院医师：

主任医师：

2013.3.249:

00主治医师XX查房记录

主治医师XX查看病人和听取病情汇报后指出：

患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。

局部压痛（+）,可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。

余（-）。

观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。

住院医师：

主治医师：

2013.3.259：

00

今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差，二便正常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明显减轻，昨日对患者行股骨髁上牵引术，查牵引到位。

择期手术。

继续行药物对症治疗，具体详见医嘱。

住院医师：

XX县中医院第页

门诊号

手术记录住院号16446

姓名

XXX

性别

男

年龄

52

手术日期2013年03月28日

手术前诊断：

左股骨粗隆间性骨折实施手术：

左股骨粗隆间切开PFNA固定术

术后诊断：

同上已实施手术：

同上

手术者：

XXX助手：

XXX、XXX、XXX护士：

XX守护：

麻醉式：

连硬外麻醉品名：

用量：

麻醉者：

XXX

手术开始：

8：

30手术完成：

11：

00共计时间：

2小时

麻醉开始：

9：

00麻醉停止：

11：

30共计时间：

2小时30

标本检查及送检物：

无

手术所见：

做股骨粗隆间粉碎性骨折，大小转子移位。

手术经过：

连硬麻醉显效后，患者取平仰卧位，垫高患侧臀部，常规消毒铺无菌巾，在大转子顶部近端5-8cm处做一长约5cm的切口,在臀中肌筋膜上做一平行切口,沿肌纤维方向分开臀中肌.暴露大转子尖,在前后位透视下,大转子顶点稍偏外侧，对应髓腔长轴外偏5°，打入导针，C臂机透视导针位置正确，弹性钻头打开股骨髓腔，顺着导针插入主钉，C臂机透视导针位置正确，进钉度合适。

组装瞄准臂，插入导针进行近端锁定，C臂机透视导针位置正确，进针度合适离股骨头约10mm。

测量导针进针长度，确定近端锁定钉长度，打开外侧皮质，取90mm螺旋刀片植入，按下保护套筒的按钮移出打入器。

取下并报废导针。

C臂机透视锁钉位置长度合适，锁定松紧适当。

然后进行远端静态锁定。

取28mm交锁螺钉进行固定，查位置松紧合适，取出器械，置入尾帽。

为减少手术创伤，故不进一步处理大小转子骨折移位，用生理盐水、粘膜碘反复冲洗切口，清点物品齐，逐层缝合切口，敷料包扎固定，术中出血约100ml，麻醉效果好，术毕患者安返病区。

记录者：

XXX

XX省XX县中医院（组织机构代码：

41648570-X）

医疗付费方式：

7中医住院病案首页

姓名：

XXX性别：

11、男2、女出生日期/年/月/日年龄52国籍中国

（年龄不足1周岁的）年龄/月新生儿出生体重/克新生儿入院体重/克

出生地XX（区、市）开封市XX县籍贯XX（区、市）开封市XX县民族汉族

身份证号不详职业农民婚姻21、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他

现住址XX（区、市）开封市XX县电话不详邮编475500

户口住址：

XX（区、市）开封市XX县邮编475500

工作单位及住址：

XXX单位电话：

无邮编475500

联系人姓名：

路永亮关系：

父子地址：

同上电话：

无

入院途径：

11.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他

治疗类别：

31.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医

入院时间：

2013年03月23日16：

00时入院科别骨科病房高1转科科别无

出院时间：

2013年04月07日12：

00时出院科别骨科病房高1实际住院15天

门（急）诊诊断（中医诊断）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

疾病编码02

门（急）诊诊断（西医诊断）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

疾病编码02

实施临床途径：

21.中医2.西医3.否使用医疗机构中药制剂：

21.是2.否

使用中医诊疗设备：

21.是2.否使用中医诊疗技术：

21.是2.否辩证施护：

21.是2.否

出院中医诊断

疾病编码

入院病情

出院西医诊断

疾病编码

入院病情

主病：

左股骨粗隆间骨折

急

主要诊断左股骨粗隆间骨折

急

主证：

伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。

可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。

急

其他诊断

入院情况：

11.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因：

摔伤疾病编码：

病理诊断：

疾病编码：

病理号：

无

药物过敏11.无2.有过敏药物：

死亡患者尸检1.是2.否

血型61.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh11.阴2.阳3.不详4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量11.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

健康卡号：

第1次住院病案号：

16446

手术及操作编码

手术、操作日期

手术、操作名称

手术、操作医师

麻醉方式

切口愈合等级

麻醉医师

术者

I助

Ⅱ助

/

03月25日

DFNA

xxx

王建平

李冠平

硬外麻醉

/

陈俊丽

住院费用总计（元）床费护理费西药中成药中草药.

放射化验输氧输血诊疗手术接生.

检查麻醉费婴儿费陪床费其它、、、

尸检1、是2、否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例1、是2、否

随诊1、是2、否随诊期限周月年示教病例1、是2、否

血型1、A2、B3、AB4、O5、其他Rh1、阴性2、阳性输血反应1、有2、无

输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆ml4.全血ml

5.其他ml

说明：

医疗付款方式1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2、商业保险3、自费医疗4、公

费医疗5、大病统筹6、其他住院费用总计凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填

xxx县中医院

出院记录

门诊号：

姓名：

XX年龄:

56岁性别：

男职业：

农民住院号：

16446

单位及住址：

张氏镇西万村病理号：

入院日期2013、03、23X光片号：

出院日期2013、04、07共住院15天心电图号：

入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果）：

发育正常，营养一般，神志清楚，表情痛苦，平卧位，查体合作。

伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。

可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。

入院诊断：

（中）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

（西）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变化）：

1、完善入院各项检查。

2、手术内固定。

3、药物对症治疗。

出院时情况（四诊摘要、体征及主要理化复查结果）：

神志清，精神差，饮食二便正常，查敷料干净无渗出，伤口愈合良好。

患肢仍然肿胀，患者诉髋关节部疼痛减轻。

患者生命体征平稳，应患者要求给于出院。

出院诊断：

（中）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

（西）左股骨粗隆间粉碎性骨折。

治疗结果：

痊愈、好转√、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院

出院医嘱：

1、注意休息2、早期功能锻炼3、不适随诊

科别：

骨床号：

高1主治医师：

住院医师：

xxx进修（实习）医师：

2013年04月07日

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）