永平县新型农村合作医疗实施方案试行.docx
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永平县新型农村合作医疗实施方案试行
永平县新型农村合作医疗实施方案(试行)
第一章总则
第一条根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《中共云南省委、云南省人民政府关于进一步加强农村卫生工作意见》精神和省、州关于实施新型农村合作医疗工作的相关要求,结合我县实际,特制定《永平县新型农村合作医疗实施方案(试行)》(以下简称方案)。
第二条为有效缓解我县农民群众看病难、看病贵问题,减少农民因病致贫、因病返贫情况的发生,提高农民健康水平,我县从2007年起建立新型农村合作医疗制度。
本方案所称的新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条属永平县的农村户籍人口以户为单位均可参加新型农村合作医疗;外出务工、经商、上学的农村居民或因城市和小城镇建设占用土地后既未安排工作,又未能参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险的农转非人员,可在户口所在地参加新型农村合作医疗。
新型农村合作医疗以乡镇、村(社区)为单位覆盖率达100%,引导全县90%以上的农民群众参加新型农村合作医疗,参合人在县域内可以自由选择定点医疗服务机构就诊,并获得基本的医疗服务。
第四条新型农村合作医疗工作应遵循以下原则:
政府组织引导,农民自愿参加原则;互助共济,大病统筹为主原则;基金安全封闭运行,以收定支、略有节余原则;参合人享受同等权利原则;保障弱势人群原则;便民利民原则。
第五条县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会(以下简称“合管会”)的主要职责:
组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作;组织实施新型农村合作医疗年度实施方案,并对方案进行完善和修订;负责新型农村合作医疗基金的筹资、使用和管理;对新型农村合作医疗制度的实施进行定期分析、督导和检查,负责研究解决新型农村合作医疗实施过程中的重大问题。
第六条县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称“合管办”)的主要职责。
县合管办的主要职责:
负责处理全县新型农村合作医疗的日常事务,负责新型农村合作医疗基金的管理和使用,负责对县级定点医疗机构和乡镇合管办进行监督管理。
乡镇合管办主要职责:
具体负责处理本乡镇新型农村合作医疗的日常事务,负责辖区内新型农村合作医疗基金的管理和使用,并对辖区内乡镇、村定点医疗机构进行监督管理。
第七条县、乡镇新型农村合作医疗监督委员会的主要职责:
对全县新型农村合作医疗运行情况进行监督;对新型农村合作医疗基金定期进行审计;对县、乡镇合管办工作进行监督;对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督;对参加新型农村合作医疗的群众进行监督;对新型农村合作医疗管理办法、制度进行审查。
第八条新型农村合作医疗服务实行医疗机构定点负责制。
我县新型农村合作医疗定点医疗机构的范围是:
县级医疗卫生单位,乡镇卫生院及实行乡村卫生机构一体化管理的村卫生室,均可向县合管会提出书面申请开展新型农村合作医疗服务,由县合管会选择具有服务资格的医疗机构与之签订服务合同后,即可从事新型农村合作医疗服务。
第二章基金的筹集和管理
第九条新型农村合作医疗基金由参合者筹资和财政补助资金组成,其中:
参合者每人每年交纳10元,中央财政每年人均补助40元,省财政每年人均补助40元。
第十条参加新型农村合作医疗的程序。
(一)凡符合本方案第三条规定的参合对象,在每年9、10月份持有效身份证或户口本,到户口所在地的村(居)民委员会新型农村合作医疗管理小组交纳10元/人·年的参合费,办理参合手续。
(二)县、乡镇合管办审核后填发《永平县新型农村合作医疗证》(以下简称《合作医疗证》)。
(三)参合期限为一年,中途不得参加和退出。
当年9、10月份不按期交纳参合费的,下一年视为自动退出,《合作医疗证》随之失效。
(四)当年未享受门诊和住院补偿的参合者,不退还个人缴纳的参合费。
第十一条新型农村合作医疗基金是民办公助性质的资金。
基金由县合管办进行管理,在代理金融机构设基金专用账户,实行封闭运行、专款专用,任何单位和个人不得挤占或挪用。
第十二条筹资方式。
(一)个人缴纳部分,由乡镇人民政府、村(居)委会负责按户筹集,并存入乡镇开设的基金专户,筹齐后以乡镇为单位上缴到县合管办账户,审核无误后全额转入新型农村合作医疗基金财政专户,收缴合作医疗资金时实行县、乡、村三级审核制度。
(二)五保户、特困户参加新型农村合作医疗个人交纳的10元参合费由民政部门从医疗救助基金中予以补助;持有《中华人民共和国残疾人证》的农村贫困残疾人个人交纳的10元参合费由县残联从残疾人劳动就业保障基金中予以补助。
上述资金实行收支两条线管理,即先向参合农民收取,后由民政、残联拨付各乡镇政府后兑现到个人。
(三)各级政府投入的补助资金由财政部门直接拨付到新型农村合作医疗基金财政专户。
第十三条严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》,县合管办负责审核汇总补偿医药费用,报财政部门复核后开具申请支付凭证,提交代理银行办理资金结算业务,直接将资金转入定点医疗机构的银行账户,做到“银行管钱不管账,合管办管账不管钱,实现合作医疗基金封闭运行”。
第十四条基金分配与使用。
(一)按照“重点补偿大病,兼顾门诊费用”的原则,合理分配合作医疗基金。
建立风险基金的管理办法,每年从筹资基金总额中提取5%的风险基金,统一上缴州财政社会保障基金专户管理,用以抵御基金运作中可能出现的风险,风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%以后不再提取。
(二)门诊基金用于参合者在乡镇、村定点医疗机构门诊发生医药费的补偿。
门诊补偿基金原则上为风险基金提取后筹资基金总额的30%。
(三)住院基金用于参合者患大病住院的医药费补偿。
住院补偿基金原则上为风险基金提取后的70%。
(四)每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
第三章参合者的权利与义务
第十五条参合者的权利。
(一)全县辖区内的参合者,只要遵守新型农村合作医疗管理制度,履行缴费义务,都享有参加新型农村合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。
(二)监督新型农村合作医疗基金的使用。
(三)对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见。
(四)对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
第十六条参合者的义务。
(一)按规定交纳农村合作医疗费用。
(二)自觉执行新型农村合作医疗的各项管理制度。
(三)《合作医疗证》实行1户1证制,不得转借,不得私自涂改。
(四)配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。
第四章参合者就医程序
第十七条门诊就诊。
参合者持《永平县新型农村合作医疗证》和身份证(未办理身份证的带户口本),选择可报销门诊费用的定点医疗机构就诊。
第十八条县内住院。
可在全县辖区内定点医疗机构中自由选择,参合者持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本办理住院手续,由定点医疗机构在3—5日内将情况报所辖乡镇合管办备案,由合管办进行核实并按程序给予办理相关补偿手续。
第十九条县以上或县外住院。
参合人员到县以上(或县外)住院的,必须是经县级定点医疗机构和县合管办同意并办理转诊手续的方予报销,危急重症病人或身处外地的参合人可先转诊(就诊),后办理转诊手续。
第五章补偿办法
第二十条门诊补偿。
在合作医疗用药范围内,村级按40%,乡镇级按35%予以补偿,原老街镇5个村(居)民委员会参合者在老街社区卫生服务中心发生的门诊费用,可按照乡镇补偿比例进行补偿。
县医院、中医院中草药处方按35%比例进行补偿。
在县级定点医疗机构门诊的基本辅助检查费用按35%的比例进行补偿,每人每年累计减免限额200元。
第二十一条住院补偿。
住院实行按定点医疗机构级别确定起付线,按比例补偿,设封顶线的管理模式运作。
乡镇定点医疗机构住院起付线为50元,补偿比例为70%;县级定点医疗机构住院起付线为100元,补偿比例为65%;县级以上或县外住院起付线为300元,补偿比例为35%。
住院补偿封顶线为每人每年不超过20000元。
第二十二条特殊群体的补偿。
参加新型农村合作医疗的五保户、特困户通过按规定比例给予住院补偿后,仍不能承担的自付费用,可由本人向民政部门提出申请,在民政医疗救助资金中酌情予以补助。
第二十三条孕产妇分娩补偿。
对持《新型农村合作医疗证》和身份证住院分娩(顺产)的参合孕产妇,在乡镇定点医疗机构正常单胎住院分娩(顺产)的每例给予一次性补偿400元;在县级定点医疗机构正常单胎住院分娩(顺产)每例一次性补偿400元。
因剖宫产、难产住院产生的费用等按住院补偿标准和规定进行补偿,若补偿金额低于正常单胎住院分娩一次性补偿标准的,可按正常单胎住院分娩标准予以补偿。
第二十四条外出务工、经商、就读的参合者在县外就诊的门诊费用不予报销,住院医药费用补偿按第二十一条中在县级以上或县外住院的规定执行。
第二十五条为方便群众就近就医和享受同等减免补偿政策,参合群众就近到相邻县的乡级医疗机构住院,视同在本县内同级医疗机构住院,享受县域内同级医疗机构住院报销补偿比例。
第二十六条参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,补偿报销时只扣减其中最高级别医院的一次起付线。
第六章补偿范围
第二十七条参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害,在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等,按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。
具体补偿范围依据《永平县新型农村合作医疗补偿管理暂行办法》执行。
第二十八条药品补偿范围。
县级定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗县级医疗机构基本用药目录(试行)》执行;乡镇定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗乡级医疗机构基本用药目录(试行)》执行;村级定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗村级医疗机构基本用药目录(试行)》执行;中草药按城镇职工基本医疗保险用药目录执行。
第二十九条参加学生保险的学生及其它险种的参合人员,住院医疗费用按规定补偿,但需经县合管办验证原始单据后凭住院的相关单据复印件报销。
第三十条不予补偿的医药费用范围。
(一)在非定点医疗机构就诊或住院,未按规定办理转诊手续,自行在县外医院就诊及自请医生会诊、手术发生的医药费用。
(二)责任意外伤害(工伤、交通事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残等)、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、整容美容、功能恢复性治疗(假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等)及违法犯罪行为所致疾病而发生的医药费。
(三)自购药物、非诊疗性药物、“基本药物目录”以外的药物费用。
(四)婚检、计划生育手术、分娩后新生婴儿诊治、违法生育所发生的医疗费用。
(五)各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。
(六)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
(七)就诊车旅费、救护车费、院外会诊费、家庭病床、医疗保险费及体检费。
(八)住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。
(九)CT检查、电子胃镜、彩超、核磁共振、伽马刀、超声碎石、高压氧仓治疗等项目费用。
(十)法律、法规规定应由责任人承担的医药费用。
第七章补偿程序
第三十一条门诊医药费用。
参合者发生的门诊费用,由乡镇合管办、村定点医疗机构按相关规定直接补偿。
原老街镇5个村(居)民委员会参合者在老街社区卫生服务中心发生的门诊费用,可按照乡镇补偿比例进行补偿。
县医院、中医院中草药处方及县级定点医疗机构门诊的基本辅助检查费直接在该定点医疗机构补偿。
第三十二条住院医药费用。
在县内定点医疗机构住院的患者,出院时持《合作医疗证》、身份证或户口册、出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单办理补偿手续。
乡镇在乡镇合管办即时补偿,县级在定点医疗机构即时补偿。
第三十三条参合者在县外住院发生的费用,于出院后3个月内持《合作医疗证》、身份证或户口册、转院审批表、就诊医疗机构出院证明、费用发票、治疗费用清单及当地村委会证明到县合管办审核并办理相关补偿手续。
3个月内未申请住院补偿的,原则上不再办理,对因交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的可酌情延期办理。
第八章对定点医疗机构的管理
第三十四条定点医疗机构对参合者的医疗费用要单独建账,并义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。
定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。
严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
第三十五条定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。
公示内容包括:
(一)本机构医疗服务收费项目及收费标准。
(二)新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准。
(三)新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定。
(四)新型农村合作医疗不予减免报销的项目。
(五)定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况。
(六)县合管办规定的其他公示项目。
第三十六条定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,并加强医德医风建设,不断完善院(所、室)内部监督机制,同时要认真接受合作医疗委员会的管理、监督、检查及有关职能部门和群众的监督。
定点医疗机构损害参合农民利益的,参合农民向乡镇、县合管办投诉、举报,由其主管部门进行查处。
第三十七条新型农村合作定点医疗服务机构实行年度资格检审制。
由县合管会负责组织和实施,考评合格的可与县合管会续签服务合同,不合格的进行限期整改,整改后仍不合格的取消其定点服务资格。
第三十八条县、乡镇定点医疗机构成立由专人负责的医院合管办和补偿报销窗口,负责提供新型农村合作医疗服务。
县级由医院安排专人进行报销,卫生院由乡镇合管办进行报销,村级定点医疗机构实行群众就诊直接进行减免。
各定点医疗机构要严格执行相关部门制定的收费项目和标准,具体要坚持如下原则:
(一)因病施治、合理检查、合理用药,严格掌握用药量,原则不超过3天量,需要长期服药的特殊慢性病经批准可延长到7天量,杜绝人情处方、大处方。
(二)严格执行《云南省新型农村合作医疗县、乡、村基本用药目录》中诊疗服务项目和门诊患者月平均处方值限额的规定,即村级门诊月平均处方值不超过30元,乡级门诊月平均处方值不超过45元,县医院、中医院“每付”中草药月平均处方值不得超过30元。
乡村两级定点医疗机构门诊处方用药不得超4组,抗生素的使用不得超过2种。
严格掌握各项检查化验指征和控制各种诊断检查的种类。
(三)医务人员及审核人员必须对患者本人身份证或户口册、《合作医疗证》进行认真核对,防止冒名就医。
(四)定点医疗机构必须将所开药品及各项检查详细记录在病人病历住院医嘱上,接受县、乡镇合管办的监督和检查。
第九章监督和审计
第三十九条县、乡镇定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序、医疗服务价格及药品价格进行公示。
乡镇、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示,并将其纳入村务公开内容定期进行公布,自觉接受群众监督。
第四十条县新型农村合作医疗监督委员会每年对县、乡镇、村三级定点医疗机构至少进行一次全面的监督、指导、检查。
第四十一条审计部门要将新型农村合作医疗基金使用、管理情况纳入年度审计计划,每年进行一次专项审计,并对审计结果进行公示。
第四十二条县、乡镇合管办及定点医疗机构违反有关政策、法规,危害基金安全或影响合作医疗实施的,按相关政策法规进行查处。
第四十三条定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定,超范围、超标准,多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的,按相关规定进行查处。
第四十四条县合管办要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督和不定期抽样审查,每半年进行一次全面检查和分析评估,并组织专家组定期对定点医疗机构的处方、病历、收费、补偿等进行评估。
第十章经济和法律责任
第四十五条参加新型农村合作医疗的农户有下列行为之一者,除退赔已发生的医疗费用外,由县合管会视其情节轻重给予通报批评,并暂停医疗报销待遇。
(一)将本户《合作医疗证》转借他户就医的。
(二)私自在《合作医疗证》上新增户口的。
(三)持他人《合作医疗证》冒名就医的。
(四)私自涂改本人或他人病历、处方、检查报告单、医疗收据的。
(五)自行开方取药或授意医护人员、售药人员弄虚作假的。
(六)有其它违反新型合作医疗管理规定行为的。
第四十六条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,除由县新型农村合作医疗管理委员会追回不应由合作医疗资金支付的医疗费用外,还要对其进行通报批评,并限期整改,拒不整改的取消其定点医疗机构资格,并视其情节轻重,严格按相关法律法规和党纪、政纪规定追究相关人员的责任。
(一)未执行大理州药品集中招标采购有关规定、不严格执行基本医疗诊疗目录、药品目录和服务设施标准,不严格执行物价部门统一规定的药品加成率的。
(二)不严格执行诊疗规范,不坚持出入院标准,擅自扩大门诊观察输液,接收不符合住院标准的病人住院治疗或故意延长病人住院时间的。
(三)用病人挂名住院、做假病历,违反规定将病人收入超标准病房的。
(四)不严格执行合作医疗管理有关政策规定,造成合作医疗资金损失的。
(五)违反用药规定,开大处方、人情方、不按规定限量开药,开过时或超前日期处方的。
(六)利用工作之便,开假处方,搭车开药,或与患者联合造假,将自费药品、保健品(含“健”字类)以及生活用品兑换成医疗保险药品目录内药品或变相提高补偿比例的。
(七)治疗中使用或开售“三无”药品,假冒伪劣、过期变质药品的。
(八)不按处方足量向患者提供药品,截留病人药品的。
(九)自费药品、特殊检查和特殊治疗,超范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意而发生的医疗费用,或者自费药品、自费项目不单独划价收费的。
第四十七条县、乡镇合管办及工作人员有下列行为之一者,由县合管会责令其改正,并视其情节追究相关责任人的经济、行政责任,构成犯罪的,移送司法机关追究其刑事责任。
(一)不按规定将医疗费记入农户《合作医疗证》的。
(二)擅自减免或增加参加农村合作医疗农户应缴基本医疗费的。
(三)擅自更改参加农村合作医疗人员合作医疗待遇的。
(四)其它违纪违法行为的。
第十一章附则
第四十八条新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会的组成及职责、补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定依据上级有关规定制定。
第四十九条自2008年起,如只涉及调整标准等事项的,由县新型农村合作医疗管理委员会办公室提出方案报县法制局登记即可施行,不再逐年登记。
第五十条本实施方案由县人民政府负责解释。
第五十一条本方案自正式下发之日起施行,原《永平县2007年新型农村合作医疗实施方案》(试行)》(第13号公告)自行废止。
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