围手术期处理及补液讲解学习.docx
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围手术期处理及补液讲解学习
围手术期处理及补液
一糖尿病
糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。
由于体内胰岛素分泌不足,细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和(或)胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱,伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。
该类病人手术可导致代谢紊乱加重,其血糖控制与预后密切相关,由于此类病人对手术耐受性差,在糖尿病尚未控制前,手术危险性和手术后并发症明显增加,正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。
1糖尿病诊断
(1).诊断标准血糖正常范围3.9~5.6mmol/L。
诊断标准:
有症状,空腹血浆葡萄糖(血糖)≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L,空腹血糖5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT).1mmol/L=18mg/dL
(2).分型胰岛素依赖性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依赖性糖尿病(Ⅱ型)。
前者治疗时非用胰岛素不可,后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。
临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。
2糖尿病对手术病人的特点
(1)可加重糖尿病患者代谢紊乱,易切口愈合延迟病人机体处于应激状态,肾上腺皮质激素分泌增多,胰岛素相对不足,糖代谢有不同程度的紊乱,血糖升高,肝糖原储备少,麻醉、手术可使血糖进一步升高,代谢紊乱也相应增加。
糖原异生作用加强,尤其脂肪的迅速动员和利用,使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。
(2)抵抗力降低,易并发感染由于小血管的病变,外周血供减少,其全身和局部的抵抗力降低,伤口内细菌易繁殖而引起感染,且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加,一旦发生感染,感染也较难控制。
同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
(3)微血管病变:
肾脏病变→肾功能不全,神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等
(4)大血管病变:
易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰,脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。
(5)易导致糖尿病急性并发症,尤其是低血糖和至酮症倾向增加,并可造成误诊如酮症昏迷和高渗性昏迷
3糖尿病人术前准备
(1)术前准备
1)控制血糖的目的:
不影响脂肪、蛋白质代谢,有利于伤口愈合;控制在肾糖阈内,减少水和电解质丢失;不影响白细胞吞噬能力,减少感染发生率;麻醉和术中用药时不引起低血糖(首先高血糖病人生命以年计算,低血糖病人生命则是以分钟计算;其次低血糖会给病人带来心理负担)
血糖控制的水平:
整体个体化原则,即择期手术糖尿病症状得到控制,空腹血糖7~10mmol/L,餐后2小时血糖小于14mmol/L,尿酮体阴性,尿糖+~++之间,无低血糖和酸中毒。
(眼科手术:
空腹血糖控制在更接近正常的水平,即5.8~6.7mmol/L)。
急诊手术血糖小于14mmol/L。
酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷禁止手术。
不能满足时应推迟手术。
血糖控制分为严格控制(4.4-6.1mg/dL)和常规控制。
最新研究严格控制,血糖至5.5可显著降低并发症。
但控制临床治疗中很难达到,专家主张将其控制在7.8-10mg/dL可能获得最大的治疗益处.血糖超过11.1mmol/L可能会影响伤口愈合、感染可能性增加。
对于急诊手术有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正,生命体征稳定,血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术。
1.降血糖:
停止一切糖的输入,以盐水(500ml)+RI8-10u+KCL连续输入,每1h测血糖,直至血糖到达8-10mol以下.2.糖的供给量1-2g/kg,尽量避免高糖,若非在行全胃肠外营养(TPN)糖给量应靠下限.注意糖胰岛素的比例,1-5g:
1u3.检测BS,FBS+三餐前(30min)餐后(2h)血糖,共7次/日.根据BS值调整RI用量.并根据7次BS值现在胰岛素品种.4.糖尿病患者建议用诺和灵,调整用量依前述。
非手术病人血糖控制水平:
餐前:
4.4-7.8mmol/l,餐后2小时:
<10mmol/l,入睡前:
5.6-7.8mmol/l,夜间3点:
>5mmol/l。
对于若反复出现低血糖,适当提高控制目标,餐前5.6-8.9mmol/l;若怀孕,适当减低目标血糖值:
餐后:
<6.7mmol/l。
糖尿病肾病患者的血糖控制目标:
FPG<6.0mmol/l;PPG<8.0mmol/l;糖化血红蛋白<6.5%
2)病情评估:
了解糖尿病严重程度、控制情况和心血管病变程度以及有无其它并存病的问题。
①病情严重程度和控制情况:
主要根据年龄(>65岁)、症状和病史(>5年)、空腹血糖浓度(>14)、尿糖及是否有酮症酸中毒及肾脏和心脏(冠心病)受累等综合判断。
一般将糖尿病的病情分为三级。
第一级:
Ⅱ型,单纯控制饮食或口服降糖药物即能控制;第二级:
Ⅱ型,每日需胰岛素400u以下;第三级:
Ⅱ型,每日胰岛素用量超过400u或Ⅰ型。
还有人将其分为轻重两型:
症状不明显,通过控制饮食或间断用降糖药物即可控制症状,血糖<16.7mmol/L,尿糖不超过+++;重型:
症状明显,单纯饮食控制不能缓解,需用降糖药物或胰岛素治疗,空腹血糖≥16.7mmol/L,尿糖+++者。
②评估方法:
除一般的常规实验室检查(尿常规,血糖,电解质,肾功能和血气)外,尚应有完整心血管功能,有无并发症如神经病、视网膜病、植物神经病或肾小球病变等。
并注意寻找感染灶,尤其一些隐性感染。
急诊病人强调短时间内常规检查尿糖和酮体,情况许可查其它以避免漏诊。
若病人尿糖阳性,血糖≥8.25mmol/L,即可考虑患此病并给予处理。
并发酸中毒者最好待纠正后再手术,但当等待手术有生命危险时,则应在手术过程中处理酮症酸中毒。
③观察血糖波动的水平评价:
短期指标:
1,5-脱水山梨醇(1,5-AG);中期指标:
果糖胺(FMN);长期指标:
糖化血红蛋白(HbA1c);瞬时指标:
空腹血糖
HbA1c作为反映血糖控制指标(3月内,其值70%在第三个月,其余分配在前两个月),它是内分泌科医生最关注的指标,而按不同权威学会的不同,理想指标也定在6.5%或7%,建议每3月复查一次。
3)术前处理一般原
需结合病人情况(主要为病情评估)和手术评估结果综合处理,并加强血糖监测,预防其过高过低和并发症发生。
手术评估:
手术类别、麻醉方式等
手术类别:
小型手术(如活检、体表手术、血管造影或介入等)0.5~1小时完成,局醉,不需禁食,无菌手术
中、大型手术(如开胸、开腹、开颅、等)1小时以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃肠道或非无菌手术
4)术前血糖控制方法:
A原口服降糖药不需变更者
①适应症:
手术类别为小型手术的2型糖尿病病人,病程短,病情轻,无糖尿病急、慢性并发症,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗,空腹血糖在8.3mmol/L以下。
②血糖控制方法:
术前3天停用长效口服降糖药(如格列苯脲);改用短效或中效的口服降糖药(如格列喹酮、格列吡嗪等;术前监测血糖,调整口服降糖药剂量
B需要用胰岛素者
①适应症:
1型糖尿病;2型糖尿病,病程长,病情重,有急慢性并发症;空腹血糖8.3mmol/L以上;手术类别为中、大型手术
②血糖控制方法:
原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素,原用胰岛素者继续胰岛素治疗
Ⅰ胰岛素剂型:
按维持时间或起效速度可分为:
短效胰岛素:
主要控制当餐后的血糖,起效时间30分钟,高峰1~3小时
普通(正规)胰岛素(RI),中性胰岛素,诺和灵R
中效胰岛素:
控制两餐后的血糖,以第二餐为主,起效2小时,高峰4~12小时,持续18~12小时
低精蛋白胰岛素(NPH,中性精蛋白锌胰岛素)、慢胰岛素锌混悬液,诺和灵N
长效:
无明显作用高峰,主要提供基础水平的胰岛素
精蛋白锌胰岛素(PZI,鱼精蛋白锌胰岛素)、特慢胰岛素锌混悬液
按来源可分为:
动物源性胰岛素、人胰岛素(基因重组)、胰岛素类似物
其中胰岛素类似物又依时间特性分为:
速效:
赖脯胰岛素(insulinlyspro)、门冬胰岛素(insulinaspart)
长效:
甘精胰岛素(insulinglargine)、Detemir
Ⅱ临床常用胰岛素举例:
以诺和胰岛素(丹麦诺和诺德公司)为代表的新一代胰岛素
人胰岛素:
短效:
诺和灵R,中效:
诺和灵N,预混:
诺和灵30R,诺和灵50R
同类产品:
优泌林(美国礼来公司),甘舒霖(吉林通化东宝集团),万邦林(江苏万邦公司)
胰岛素类似物:
速效:
诺和锐特充(门冬胰岛素),长效:
诺和平(Detemir),预混:
诺和锐30特充(30%门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素)
同类产品:
优泌乐(赖脯胰岛素,速效,美国礼来),新秀霖(赖脯胰岛素,速效,通化东宝?
)来得时(甘精胰岛素,长效,法国赛诺菲-安万特),长秀霖(甘精胰岛素,长效,北京甘李药业)
早期胰岛素:
普通胰岛素(RI),低精蛋白胰岛素(NPH),精蛋白锌胰岛素(PZI)
Ⅲ特别胰岛素说明及规格:
诺和灵R40iu/ml10ml支,诺和灵R笔芯100iu/ml3ml支
诺和灵N:
主要成份为低精蛋白锌胰岛素。
诺和灵N40iu/ml10ml支,诺和灵N笔芯100iu/ml3ml支
诺和灵30R:
为双时相低精蛋白锌胰岛素,短效和中效胰岛素混悬液的混合物,含有30%中性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素(NPH)混悬液。
诺和灵30R40iu/ml10ml支,诺和灵30R笔芯100iu/ml3ml支
诺和灵50R:
为双时相低精蛋白锌胰岛素,短效和中效胰岛素混悬液的混合物,含有50%中性胰岛素和50%低精蛋白锌胰岛素(NPH)混悬液。
诺和灵50R笔芯100iu/ml3ml支
空腹血糖也是判定是否应用胰岛素治疗一个标准:
胖人FBG>15mmol/l,瘦FBG>13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗
正常糖尿病用药原则严格控制饮食一个月后,FBG>7和PBG>10开始药物治疗。
饮食疗法三部曲:
第一步确定每日饮食总热量:
先计算病人标准体重(kg)=身高-105,低于10%为消瘦,大于10%为肥胖。
再依据其体型和劳动强度查出每公斤标准体重所需热量。
每日所需总热量=标准体重*每公斤标准体重所需要的热量。
体型
劳动强度
卧床
轻体力
中体力
重体力
消瘦
20-25
35
40
40-45
正常
15-20
30
35
40
肥胖
15
20-25
30
35
第二步确定各营养要素比例:
每日所需营养成分组成比例碳水化合物/脂肪/蛋白质=55-60%/25-30%/15-20%,先计算出各营养要素主要为碳水化合物和脂肪的能量,再计算其重量(每克碳水化合物/脂肪/蛋白质产生热量分别为4/9/4千卡)。
蛋白质为每公斤标准体重1g。
第三步合理热量分配:
三餐热量按1/3,1/3和1/3或1/5,2/5和2/5分配
③理想术前胰岛素控制方式
三餐前短效,睡前中效,或早中餐前短效,晚餐前短效加中效(预混)。
但空腹10mmol/L以下可口服控制。
通过监测七点血糖和尿常规进行调整。
长期应用血管紧张素转换酶抑制剂能减少糖尿病肾病患者的蛋白尿,延缓其肾功能进一步恶化。
④胰岛素注射规则
注射技术:
皮下组织而不是肌肉短效胰岛素选择腹部,长效胰岛素选择大腿,预混选择腹部较好。
选择:
正确的针头长度和方法选择8mm长的针头。
如何操作:
用两指捏起皮褶在皮褶中心与皮褶成45度角注射注射胰岛素退出一半针头数到5秒将针头完全退出松开皮褶若单次注射剂量大于40u,分两次注射在同一部位注射最好间隔1月以上。
⑤胰岛素用量判断标准强调个体化用药,按照原则办事,不犯教条主义.
1.尿糖判断法
四段尿是指收集从早饭后到午饭前(第一段尿),午饭后到晚饭前(第二段尿),晚饭后到睡前(第三
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