急诊开放性伤口清创缝合术专家共识.docx
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急诊开放性伤口清创缝合术专家共识
急诊开放性伤口清创缝合术专家共识
我国每年发生车祸、坠楼、斗殴、职业损伤等各种创伤达2亿人次。
在美国等发达国家,伤口是人们寻求急诊医疗帮助的常见原因之一。
美国急诊科每年约治疗创伤性伤口1180万人次;其中超过730万人次为开放性伤口,估计花费超过30亿美元,若这些伤口出现感染等并发症,花费将更大。
急诊开放性伤口处理已成为目前全球面临的一个重大公共卫生问题。
急诊清创缝合术是外科医生必备技术,重视清创可降低伤口感染,减少甚至不用抗生素;重视缝合技术可减少瘢痕形成,减轻创伤后遗症。
但在实际操作中,医生常根据自身的经验进行操作,缺乏循证医学依据。
为规避人人可行清创术但清创步骤不规范进而延误病情的情况,中国创伤救治联盟、国家创伤医学中心、北京大学人民医院创伤救治中心组织国内部分专家学者制定本共识,将清创术的步骤进行归纳总结,以期提高临床实施急诊开放性伤口清创缝合术的规范程度,降低伤口感染率、提高伤口一期愈合率。
一、急诊开放性伤口清创缝合的一般原则
对合并有失血性休克者首先纠正休克,对重要脏器损伤严重危及生命者优先抢救,不宜立即行清创术。
减少感染:
清创缝合术是将污染伤口变为清洁伤口、为组织愈合创造良好条件的方法,其目标为迅速的伤口愈合、预防非特异性感染和预防破伤风、狂犬病等特异性感染并恢复最佳功能和美学效果。
由于感染的伤口常瘢痕重、美学效果差、伤口愈合延迟,因此尽可能减少感染是清创的重中之重。
增加感染风险的局部因素为伤口长度>5cm[4]、伤口局部污染重、深度深、较多异物存留、受伤至就诊时间长等。
另外,伤口位于下肢等乏血管区比血流丰富的面部或头皮的感染可能性大。
伤口位于细菌定植较多的区域(如腋窝、腹股沟及会阴等)比位于细菌定植较少区域的感染可能性大。
增加感染风险的全身因素为老年(≥80岁)、吸烟、糖尿病、恶性肿瘤、肺功能不全、慢性肾功能衰竭、肥胖、营养不良和使用免疫抑制剂(如糖皮质激素、化疗药物等)、有遗传性和获得性结缔组织病等。
Bowen和Widmaier的研究发现,在局部创伤相似的前提下,若无上述任何全身因素其感染风险约为4%;若具备上述1~2个风险因素则感染率约为15%;若具备上述3项或更多的因素则感染风险升至31%。
二、创伤性皮肤软组织开放伤口急诊清创术建议流程
(一)评估伤势并记录
检查神经、血管、肌腱、骨骼等受伤情况,向患者交代病情,让其有合理的期望值,并做病历记录,为将来可能的纠纷提供证据。
1.皮肤、皮下组织评估:
(1)有活力的正常皮肤:
血运好、颜色正常、真皮层下健康、皮下组织牢固贴合;
(2)危险可能需要清除:
血运差、颜色发暗、皮下脂肪有瘀斑;(3)皮下组织已失活、必须清除:
无血运、皮肤颜色发黑,与皮下组织完全撕脱、重度污染。
2.筋膜、肌肉评估:
4C原则:
颜色(color)、韧性(consistency)、出血(capacitytobleed)、收缩性(contractility)。
3.肌腱评估:
(1)有活力:
主动、被动活动正常;
(2)无活力:
失去张力或呈绿色。
4.骨与骨膜评估:
(1)危险可能需要清除:
骨膜内瘀斑;
(2)必须清除:
骨膜与周围组织完全分离。
5.神经评估:
(1)神经受压:
剧痛、感觉迟钝;
(2)神经损伤:
疼痛刺激无反应,无反射;(3)神经断裂:
功能丧失,足下垂、垂腕、爪形手。
6.探查评估注意事项:
(1)止血:
若血流不止,需止血,四肢部位开放伤可应用止血带;
(2)麻醉:
若伤口较深需探查伤口,需麻醉;(3)应尽可能清除伤口内的各种异物,有时需辅助检查帮助定位;(4)多学科会诊:
对于开放性骨折、严重的手部肌腱或肌肉撕裂、损害功能的神经损伤、眼部或眼睑深于皮下的撕裂,为保证良好的效果,应请相应专科医师协助评估清创和治疗[5]。
(二)伤口周围清洗消毒
处理伤口内部前,尤其是污染较重的伤口,先要将伤口周围至少15cm范围的皮肤做清洗消毒。
具体步骤:
先用无菌敷料盖住伤口,然后清水+肥皂水/去污剂清洗伤口周围至少2遍。
然后用碘酒+酒精或者碘伏2遍消毒。
伤口周围处理后,再去掉保护伤口的无菌敷料,准备处理伤口(图1)。
图1 伤口周围清洗消毒
(三)麻醉
麻醉的主要目的为减轻患者痛苦,提高清创准确性。
对于较大、较深的伤口,直接冲洗较为疼痛,所以根据伤情及患者耐受力,可酌情给予局部麻醉。
若伤口很大,需要镇静或全身麻醉清创,应请麻醉师进行麻醉。
对于儿童的急诊伤口,通常注射局部麻醉配合度较差,可选用表面麻醉剂。
尤其适用于头面部<5cm的裂伤,但手指、鼻部和耳垂伤口为禁忌[5]。
(四)伤口内部冲洗
1.冲洗的目的:
冲去黏在伤口上的病原微生物和污染物颗粒,从而降低伤口病原微生物载量、清除伤口坏死组织碎屑和污垢,加速愈合。
注意避免因冲洗导致的继发损伤,包括水肿、污染物颗粒冲到更深组织等。
2.冲洗压力:
低压力的伤口冲洗,难以清除伤口表面致密的纤维蛋白膜[8,9]。
压力过高可能导致继发损伤。
一般而言,污染越重越需要采用更高压力冲洗(表1)。
冲洗压力分级:
低压为<5PSI(磅/平方英寸),中压为5~8PSI,高压为>8PSI。
表1 低/高压冲洗的特点
3.冲洗工具:
常用的医用冲洗球可产生0.5~1.0PSI的冲洗压力。
50ml注射器连接19G针头,抽取冲洗液后用力推出,可产生5~8PSI的中度压力。
用加压袋对袋装生理盐水加以400mmHg的压力,连接19G针头或输液管,亦可产生5~8PSI的压力[8,10]。
为便于临床工作,建议考虑使用压力可调、水温可控、有冲洗量(和/或冲洗时间)显示或记录的专业伤口冲洗设备[8]。
4.冲洗方向:
垂直错、斜向对、扩创冲洗、深入冲洗
(1)斜向创面冲洗:
伤口冲洗时,应使水流与接触的创面呈一定角度(如呈45°),避免水流与创面垂直[11]。
若垂直冲洗创面,不易将纤维蛋白膜从创面剥离去除,且容易将冲洗液、污染物碎片颗粒"冲击"进入伤口深部,造成组织水肿和污染物残留[10],也可能将细菌冲到伤口深处[11](图2)。
所以应对着创面斜向冲洗,这样剪切力更大,冲洗效果好,且造成水肿和细菌深入伤口的几率低[12](图3)。
对大的伤口,应该斜向创面,贴着伤口一侧冲洗,有利于冲除细菌,也便于水流带走细菌(图4)。
图2 错误示范:
垂直冲洗
图3 正确示范:
斜向冲洗
图4 伤口内部冲洗
图5A为未扩创冲洗;B为扩创冲洗
(2)小而深伤口的冲洗:
对于穿刺伤等小而深的伤口,应考虑在解剖学允许的情况下,适当扩创后冲洗[12](图5)。
如不能扩创,应考虑将冲洗设备(如注射针头)深入伤口冲洗(图6),避免伤口内水流交换不充分[8]。
扩创冲洗:
水进入伤口后,在出伤口时会和新进入伤口的水发生撞击,使得伤口内部水流不强,不能把病原微生物及污染物冲出来,也不容易把冲下来的颗粒带出伤口且易造成水肿(图5A),因此应扩创冲洗(图5B)。
深入冲洗:
把冲洗设备放入伤口深部冲洗(图6),避免出伤口的水流和入伤口的水流发生碰撞。
进行该冲洗时,注意冲洗压力勿过大。
图6 深入冲洗
5.冲洗液:
常见伤口冲洗液按来源或成分可分为以下几种:
自来水、生理盐水、表面活性剂(如肥皂水、苯扎氯铵等)、消毒剂(如聚维酮碘、氯己定等)、抗菌素溶液等。
冲洗液的作用:
作为载体将污染物带出伤口、包裹或使污染物脱离伤口表面(如表面活性剂)、直接杀灭或抑制病原体生长(如消毒剂、抗菌素溶液等)等[8]。
过氧化氢溶液(双氧水)曾被推荐用于伤口冲洗,但关于创伤性胫骨骨折、外阴脓肿、坏死乳房伤口中应用双氧水冲洗出现气体栓塞、心跳骤停等严重并发症的报道屡见不鲜[13,14,15],不推荐常规用其冲洗伤口[16]。
苯扎氯铵作为表面活性剂,可使借助多糖-蛋白复合物黏附在伤口中的细菌脱离伤口表面,而不仅是杀灭细菌。
不同冲洗液的比较见表2。
表2不同冲洗液比较
6.冲洗量:
伤口冲洗时间或冲洗量取决于伤口的大小和污染程度,目标是尽可能地将污染物去除,伤口冲洗干净。
对开放性骨折的伤口冲洗,Anglen[18]建议根据Gustilo分级决定冲洗量,Ⅰ级3L、Ⅱ级6L、Ⅲ级9L。
7.伤口冲洗中的其他注意事项
(1)提高冲洗液温度:
虽然温度低的液体冲洗伤口有收缩血管、协助止血的作用,但也存在减少局部血液循环、降低局部抗感染能力的风险[8]。
对严重外伤患者,避免低体温也是重要目标。
因此,对于冲洗时间比较长、室温比较低的地区,应该考虑提高冲洗液的温度,以提高患者舒适度[21]。
(2)冲洗同时加用棉球擦拭:
研究表明伤口冲洗结合创面擦拭可提高污染物清除效果,并在使用更低压力冲洗的情况下达到高压冲洗的效果,避免高压冲洗对组织的损伤。
因此,对于污染重、受伤时间长(如超过6h)的伤口,可考虑在伤口冲洗的同时用无菌棉球或纱布擦拭创面[22],借助棉球或纱布的机械摩擦剥离纤维蛋白膜、去除污染物。
需要小心棉球和纱布的纤维勿残留在伤口中,且处理完一个污染区后注意更换棉球或纱布后再处理下一个污染区,避免交叉污染[8]。
(五)伤口闭合的时机
急诊伤口清创"越早越好,6h内最好"[23,24],冲洗后,用无菌脱脂棉将伤口处残留的冲洗液去掉并消毒伤口内部。
对于伤后时间短和污染轻的伤口可予以缝合。
缝合后消毒皮肤,外加包扎,必要时固定制动。
对于有增加感染风险的局部和全身因素者(如污染和感染伤口、伤口长度>5cm、伤口位于四肢末端、钝性伤、糖尿病、血管性病变、动物咬伤等)应谨慎一期缝合[4];对尚未发生明显感染者,皮肤的缝线暂不结扎,伤口内留置盐水纱条引流,24~48h后伤口仍无明显感染者,可将缝线结扎使创缘对合。
如伤口已感染,则取下缝线按感染伤口处理。
(六)伤口敷料覆盖
伤口敷料覆盖是防止感染的关键[20],伤口敷料的作用是覆盖伤口,等待皮肤愈合(保护伤口),同时具有减少感染、促进愈合(释放抗生素、清创)等治疗伤口作用。
急诊开放性伤口闭合后敷料的选择取决于受伤原因、创面大小、深度、位置、渗出程度、伤口污染程度及患者经济状况等。
目前缺乏循证医学证据证明某种敷料为最佳且适用于所有伤口。
封闭敷料价格虽比传统纱布要高,但其疼痛轻、应用方便、加速愈合,且需要更换的频率较低,可能会使总成本下降。
对于大面积创面常需同种异体皮肤等生物敷料临时覆盖,为皮肤移植或皮瓣转移赢得时间。
对于大块组织缺损的开放性骨折等还需负压封闭引流敷料(VAC)。
三、抗生素的规范使用
单纯急诊开放性伤口感染率很低,为2%~5%。
研究表明对于清洁伤口,全身预防性应用抗生素并不能改善其预后[20]。
因此对于大多数急诊开放性伤口,无需全身应用抗生素[4]。
局部外用抗生素可降低轻微污染伤口(包括咬伤伤口)的感染风险[20,25]。
出于以下考虑,不推荐常规服用抗生素:
伤口局部血运差,药物不易到达;药物全身吸收,引起不良反应;引起耐药;菌群失调。
推荐外用抗生素,这是因为:
局部浓度高;全身吸收少,副作用小;避免肠内菌群紊乱;应用总量少;更好的经济性。
理想外用抗生素应具备的优点:
安全性高,全身吸收率低;强效杀菌,快速渗透,局部浓度高;不影响创面愈合;维护皮肤微生态;不易发生过敏;不易耐药。
对于深部的轻/中度感染应使用口服抗生素治疗,中度/严重感染的高危患者需尽快静脉输注抗生素[20]。
具体伤口感染的分类和口服/静脉应用抗生素的指征见表3。
表3伤口感染的分类和抗生素治疗方案[26,27,28,29]
四、急诊开放性伤口破伤风的预防
破伤风一旦发病,致死率高,若不治疗,重症患者死亡率接近100%[30,31];治疗后死亡率为30%~50%[32,33](美国11%[30])。
但破伤风是完全可用疫苗预防的非传染病,因此外伤患者破伤风的预防尤为重要。
其主要原则为强调主动免疫,必要时加用被动免疫。
急诊伤口破伤风预防措施见表4。
表4急诊伤口破伤风预防措施
五、结语
综上所述,本共识对急诊开放性伤口清创缝合术的步骤流程进行归纳总结,并对一些常见易混淆问题进行了重点阐述,以期能对我国清创缝合术的实施起到一定的规范和指导作用,达到降低患者伤口感染率、提高伤口一期愈合率的目标。
但是,本共识仅为国内外相关文献总结及部分专家专业建议,可作为临床工作参考和借鉴,清创缝合术的指南应在本共识基础上进一步讨论及论证。
另外,本共识提出急诊开放性伤口清创缝合术的基本原则,对于不同患者的具体处理仍应针对患者病情采取个性化治疗措施。
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