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生育保险知识讲座
生育保险知识讲座
2006/05/18
生育保险知识讲座目录
第一节概论
1.什么是生育保险?
2.我国建立生育保险制度的作用是什么?
3.天津市生育保险制度适用于那些用人单位?
4.生育保险基金由什么组成?
5.参保单位职工满足哪些条件才能享受生育保险待遇?
6.用人单位在年度内发生中断缴费,对生育保险待遇有何影响?
7.用人单位不按照规定参加生育保险,该如何处理?
8.生育保险基金支付的范围有哪些?
9.生育保险基金不予支付范围有哪些?
10.用人单位依法宣告撤销、解散和破产应如何预留生育保险费用?
第二节定点医院管理办法
11.什么是生育定点医疗机构管理制度?
第三节生育保险登记
12.如何办理妊娠登记?
13.对未按规定办理妊娠登记的情况如何处理?
14.如何办理计划生育手术并发症备案登记?
15.对未按规定办理计划生育手术并发症备案登记的情况如何处理?
16.参保人员因生育或终止妊娠、计划生育手术、计划生育手术并发症住院,如何办理住院登记?
17.长期派驻异地参保职工如何办理登记手续?
第四节生育保险待遇支付
18.生育保险基金怎样支付产前检查费?
19.生育保险基金怎样支付生育和终止妊娠医疗费?
20.什么是人工干预分娩?
21.什么是高危人工流产?
22.什么是“合并严重内科疾病”?
23.什么是“分娩期出现并发症”?
24.生育保险基金按照什么标准支付生育津贴?
11.什么是人工干预分娩?
25.生育女职工遇有什么情况可以增加生育津贴?
26.生育保险基金支付计划生育手术的范围包括哪些?
27.生育保险基金怎样支付计划生育手术费?
28.生育保险基金怎样支付计划生育手术并发症费用?
第五节生育保险结算
29.哪些生育保险费用需要与用人单位进行结算?
如何办理结算手续?
30.哪些生育保险费用需要与定点医院进行结算?
如何办理结算手续?
31.如何办理生育津贴的结算手续?
32.发生工伤女职工在领取工伤津贴期间,生育津贴如何计发?
33.如何办理异地就医的结算手续?
33.哪些生育保险费用需要与用人单位进行结算?
如何办理结算手续?
第六节生育保险政策衔接
34、用人单位参保当月.哪些生育保险费用需要与用人单位进行结算?
如何办理结算手续?
35.参保职工在不同单位流动,生育保险待遇如何衔接?
36.初次就业、失业后再就业的人员生育待遇如何衔接?
37、怎样支付退休人员实施计划生育手术和治疗计划生育手术并发症发生的费用?
第七节其他
38、其他情况的处理办法
39、生育保险2006年5月1日新调整的政策有哪些?
40、生育保险专用章的使用
第一节概论
1.
,是经济发展和社
在职业妇女因生育子
什么是生育保险?
生育保险是社会化大生产特别是市场经济发展的客观需
会进步到一定程度的必然结果。
生育保险是国家通过立法,女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保
险制度
2.我国建立生育保险制度的作用是什么?
我国建立生育保险制度的主要作用有:
有利于保障妇女的基本权益。
不仅使妇女安全、健康地度过生育期,也为其产后投入正常工作创造了条件。
有利于提高人口素质,保证劳动力的再生产。
人类繁衍、世代延续是社会得以生存的基础。
要提高人口素质,首先要保护母亲健康。
有利于国家人口政策的顺利贯彻实施。
我国实行计划生育、优生优育的基本国策,更要从国家和民族发展的长远利益来认识和理解生育保险的意义和作用,促进这一基本国策的贯彻落实。
为企业公平竞争和妇女平等就业创造条件。
由于行业特点和社会分工不同,
一些企业女工比例较高,另一些企业则比例较低,实行生育保险有利于均衡
用人单位的生育费用负担,促进企业公平竞争。
同时,也有利于男女平等就业、同工同酬目标的实现,促进社会进步。
3.天津市生育保险制度适用于那些用人单位?
《天津市城镇职工生育保险规定》适用于本市行政区域内的城镇各类企业及其职工。
国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和其他城镇社会组织及其职工依照本规定执行。
其中,“各类企业”包括国有企业,集体企业,股份制企业、外商投资企业,港、澳、台商投资企业、外国企业驻津办事机构和私营企业等。
“国家机关”包括人大、政协机关,党群机关,国家行政机关,审判机关,检察机关。
各民主党派和工商联机关参照国家机关执行。
“职工”是指与用人单位签订劳动合同或形成事实劳动关系并获得一个月以上劳动报酬的劳动者;外商投资企业和外国企业驻津办事机构职工是指中方职工;港、澳、台商投资企业职工是指内地职工。
在外省市参加养老保险,在本市只参加医疗保险或工伤保险的中央驻津、外省市驻津企业及部队驻津单位及其职工,亦应在本市办理生育保险登记。
4.生育保险基金由什么组成?
我市生育保险基金按照“以支定收,收支基本平衡”的原则实行全市统筹,由以下各项构成:
用人单位缴纳的生育保险费;生育保险基金的利息;滞纳金;其他资金。
5.参保单位职工满足哪些条件才能享受生育保险待遇?
享受生育保险待遇的职工应当具备下列条件:
用人单位按照规定参加生育保险,并按月足额缴纳生育保险费;生育或实施计划生育手术符合国家和本市计划生育规定。
6.用人单位在年度内发生中断缴费,对生育保险待遇有何影响?
用人单位在本年度内中断缴费时间在三个月以内的,中断缴费期间,其职工和退休人员停止享受生育保险待遇;在用人单位足额补缴应缴纳的生育保险费后,其职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用按规定给予支付。
用人单位在本年度内中断缴费时间累计超过三个月的,补缴后仍不予补支付。
用人单位年终出现中断缴费的不再补缴生育保险费。
职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用生育保险基金不予支付,由用人单位自行解决。
7.用人单位不按照规定参加生育保险,该如何处理?
用人单位不按照《天津市城镇职工生育保险规定》参加生育保险、缴纳生育保险费,或者欠缴、少缴生育保险费的,由劳动保障行政部门按照国家和本市社会保险征缴的有关规定处理。
对应参加生育保险,但未按规定办理社会保险登记的用人单位,应送达《社会保险参保通知书》,送达后仍未在规定时间办理社会保险登记的,提请劳动监察;对办理社会保险登记后,未按时办理生育保险缴费人数、缴费基数申报核定或未按时足额缴纳生育保险费的用人单位,应按规定送达《社会保险费催缴通知书》,《社会保险费催缴通知书》送达后,仍不能办理缴费结算的,转呈稽核检查。
8.生育保险基金支付的范围有哪些?
产前检查费;生育医疗费;生育津贴;计划生育手术费。
9.生育保险基金不予支付范围有哪些?
违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;因医疗事故发生的医疗费用;在非定点医疗机构发生的医疗费用;按照规定应当由职工个人负担的医疗费用;婴儿发生的各项费用;超过定额、限额标准之外的费用;不具备临床剖腹产手术指征,职工个人要求实施剖腹产术的,超出自然分娩定额标准的费用;实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。
10.用人单位依法宣告撤销、解散和破产应如何预留生育保险费用?
用人单位被依法宣告撤销、解散和破产以及由于其他原因宣布终止的,应当在资产清算时,按照本市上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平,预留已怀孕女职工生育保险费,交由原用人单位座落区、县的社会保险经办机构统一管理。
已预留生育保险费的,女职工发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费和生育津贴,由生育保险基金按上年度人均生育保险待遇水平支付。
2005年的标准为8800元。
第二节定点医院管理办法
11.什么是生育定点医疗机构管理制度?
生育保险定点医院分为四种类型:
即第一类有接生资质的59家定点医院、第二类是可供产前检查的医院76家医院、第三类是市、区13家家计划生育服务站、第四类是19家计划生育手术并发症鉴定机构。
生育保险实行定点医疗管理制度。
参保职工应在本市公布的生育保险定点
医院实施A、产前检查B、生育或终止妊娠C、计划生育手术及治疗计划生育手
术并发症。
参保职工也可直接到市和区、县计划生育部门设立的计划生育技术服务站实施计划生育手术。
长期派驻异地参保职工,应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的基本医疗保险定点医院,作为本人在当地的生育保险定点医院,也可到本市生育保险定点医院就医。
具体说明:
参保职工应在本市公布的生育保险定点医院实施产前检查、生育或终止妊娠、计划生育手术及治疗计划生育手术并发症。
凡发生在非生育保险定点医院的医疗费,生育保险基金不予支付(急诊、特殊情况除外)。
(一)产前检查:
参保职工应在可提供产前检查服务的76家医疗机构及生育保险的59家定点医疗机构进行检查;
(二)生育:
参保职工应在生育保险59家定点医疗机构实施分娩;
(三)计划生育手术(含终止妊娠):
参保职工应在生育保险59家定点医疗机构和市、区13家家计划生育服务站实施手术;
(四)计划生育手术并发症:
参保职工应在指定的19家计划生育手术并发症鉴定机构进行鉴定,在生育保险59家定点医疗机构进行治疗;
(五)长期派驻异地参保职工:
应在本人事先选定的2家当地生育保险定点医疗机构(1家一级医院、1家二级医院)就医,也可在上述的本市医疗机构就医;
(六)在津参保人员,家居外地可回当地分娩。
需由单位提供本市无亲属的证明,选择当地生育保险定点医院并向所在分中心备案登记,其生育保险待遇按照本市的标准进行支付(按在本市就医办理登记、审核支付)。
实施计划生育医疗的只允许在本市。
具体要求如下:
1、夫妻双方所在单位出具有关证明,证实夫妻双方在津均无亲属;2、回原籍分娩的,应选择当地生育(或医疗)保险定点医疗机构(民营、私立医院除外);
3、提供的收据应为当地财政部门监制的医疗机构统一收据;
4、生育保险待遇支付按照本市标准执行;
5、其它登记、申报手续按照本市有关规定执行;
6、分中心建立备案管理台张。
(七)急诊情况在非定点医院分娩的,经分中心核实后予以支付,遇特殊情况应上报市中心批准。
(八)其它特殊原因需到外地分娩的,应上报市中心批准。
第三节生育保险登记
12.如何办理妊娠登记?
1、市内已婚参保女职工应当在怀孕后10周内,于本市定点医院开具《妊娠诊断证明》10日内,由本人或委托他人到所属分中心办理妊娠登记;
长期派驻异地参保职工于当地定点医院开具《妊娠诊断证明》20日内,由本人或委托他人到所属分中心办理妊娠登记。
办理登记时,应填写《天津市生育保险妊娠登记表》,并提供以下资料:
(1)参保职工《医疗保险证》和复印件;
(2)定点医院开具的《妊娠诊断证明》和妊娠试验化验单(加盖医院生育保险专用章);
(3)区、街计划生育部门出具的“生育服务证”和复印件;
(4)委托他人代办的,还应提供代办人身份证和复印件。
2、领取《生育服务证》符合国家政策生育的,超过登记时限(含已经生育分娩的),分中心根据具体情况和相应管理规定,应酌情予以补办。
3、实施计划生育手术的参保职工,应在登记时限内,实施手术前进行妊娠登记;在妊娠登记时限内发生自然流产尚未进行妊娠登记的,经分中心核实后,予以补妊娠登记手续。
4、符合计划生育政策,在妊娠登记时限内发生自然流产或因医学原因需要终止妊娠,尚未领取《生育服务证》的,由现居住地乡镇街计生办出具《生育保险婚育证明(乡镇街级)》。
该证明可替代《生育服务证》,并以“生育”类别予以补妊娠登记手续,支付产前检查费、医疗费和生育津贴。
其中包括因保胎失败造成的延迟领取《生育服务证》。
13.对未按规定办理妊娠登记的情况如何处理?
未按规定办理妊娠登记手续的,不予办理生育或终止妊娠住院、计划生育手术(流产或引产)住院登记手续;所发生的生育或终止妊娠、计划生育手术(流产或引产)费用,生育保险基金不予支付。
14.如何办理计划生育手术并发症备案登记?
参保职工因计划生育手术引起并发症的,经计划生育并发症鉴定机构鉴定确诊后,由用人单位负责,在参保首月,或在计划生育手术并发症鉴定确诊后当月,到所属分中心办理计划生育手术并发症备案登记。
办理登记时,应填写《天津市生育保险计划生育手术并发症登记表》,并提供以下资料:
参保职工《医疗保险
证》和复印件;计划生育并发症鉴定机构开具的计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明。
15.对未按规定办理计划生育手术并发症备案登记的情况如何处理?
未按规定办理计划生育手术并发症备案登记的,不予办理计划生育手术并发症住院登记手续;所发生的治疗计划生育手术并发症的医疗费用,生育保险基金不予支付。
16.参保人员因生育或终止妊娠、计划生育手术、计划生育手术并发症住院,如何办理住院登记?
参保职工在本市生育保险定点医院住院,应于住院当天在医院办理住院登记。
未及时办理的,应在3日内补办;其他原因不能在医院办理的,应在3日内到所属分中心办理住院登记。
长期派驻异地参保职工在当地定点医院住院,应在住院后10日内,由其委托代办人到所属分中心办理住院登记。
登记时,填写《天津市生育保险就医登记表》,并提供以下资料:
(1)《住院证》(加盖生育保险专用章);
(2)参保职工《医疗保险证》和复印件;
(3)因生育住院的,需提供《生育服务证》和复印件;
(4)终止妊娠的,提供《妊娠登记表》“参保人员留存联”;绝育术后施行复通手术的,应提供区县计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明和定点医院开具的计划生育手术证明(加盖医院生育保险专用章),
(5)其他计划生育手术应提供定点医院开具的计划生育手术证明;计划生育
参保人
手术并发症住院应提供《天津市生育保险计划生育手术并发症登记表》员留存联”;
(6)由他人代办到分中心办理住院登记的,还应提供代办人身份证和复印件。
在本市定点医院住院,到分中心办理住院登记的,分中心核实无误后,予以开具并打印《天津市生育保险住院待遇资格确认书》,加盖分中心生育保险专用章后,将“定点医院留存联”交登记人,告知其送交定点医院医保科。
长期派驻异地参保职工在当地定点医院住院,到社保分中心办理住院登记的,分中心审核无误后,做“其他住院”登记录入,生成并打印(津社保生登字5号)。
将第二联“参保人员留存联”交办理登记人员,此联在以后用人单位向社保经办机构申报结算时随其他材料一并申报。
未按规定办理有关住院登记的参保人员,所发生的生育或终止妊娠、计划生育手术、计划生育手术并发症住院医疗费用,生育保险基金不予支付。
17.长期派驻异地参保职工如何办理登记手续?
在生育保险启动当月或用人单位参保首月,由用人单位负责,到所属分中心办理登记。
参保职工填写《天津市生育保险长期派驻异地参保职工登记表》(津社保生登字7号),加盖当地社保经办机构章及用人单位章;用人单位填写《天津市生育保险长期派驻异地参保职工汇总表》(津社保生登字6号),一并报所属分中心,办理登记手续。
第四节生育保险待遇支付
18.生育保险基金怎样支付产前检查费?
按限额支付:
妊娠不满12周终止妊娠的限额100元;满12周至不满16周终止妊娠的限额300元;满16周至不满28周终止妊娠的限额500元;满28周以上终止妊娠或分娩的限额800元。
产前检查费实际发生费用高于限额标准的,按限额标准支付;低于限额标准的,按实际发生费用支付。
支付参保后发生的产前检查费标准对照表
实际参保缴费月
妊娠周数、
参保缴费不
满3个月
参保缴费满3个
月不满4个月
参保缴费满4个
月不满7个月
参保缴费满7
个月及以上
妊娠不满12周
100元
100元
100元
100元
终止妊娠
满12周至不满16
100元
300元
300元
300元
周终止妊娠
满16周至不满28
100元
300元
500元
500元
周终止妊娠
满28周以上终止
100元
300元
500元
800元
妊娠或分娩
说明:
1、产前检查费实际发生费用高于限额标准的,按限额标准支付;低于限额
标准的,按实际发生费用支付。
2、参保后发生的实际产前检查费,高于限额标准的,按限额标准支付;低于限额标准的,按实际发生费用支付。
19.生育保险基金怎样支付生育和终止妊娠医疗费?
生育医疗费是指接生费、手术费、治疗费、住院费、药品费。
按定额支付:
自然分娩1800元;人工干预分娩1900元;剖腹产不伴其他手术3600元;剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术或阑尾切除术3800元;流产(包括:
自然流产、药物流产和人工流产)260元;高危人工流产600元;引产(包括:
羊膜腔内(外)注射引产、水囊引产和药物引产)1000元。
按项目支付:
分娩期出现生育并发症者的医疗费按项目付费,符合生育保险支付范围规定的费用100%支付。
其中,合并严重内科疾病住院生育时,费用分别计算:
自婴儿出生前两日至出院发生的生育医疗费,及入院后发生的与生育有关的医疗费,由生育保险基金按项目100%支付;自入院至婴儿出生前两日以前发生的床位费、此次住院发生的与治疗内科疾病有关的医疗费,由生育保险基金按本市基本医疗保险审核标准审核,按85%支付比例支付;对使用B类诊疗项目或乙类药品的按相应比例增付。
20.什么是人工干预分娩?
人工干预分娩包括:
手剥胎盘术、宫颈裂伤、阴道壁血肿切开术、单胎产钳术、单胎臀位牵引术、胎头吸引术、内倒转术、毁胎手术分娩。
21.什么是高危人工流产?
高危人工流产是指需要住院实施人工流产的下列情况:
产道分娩或人工流产后6个月内再次流产的;1年内有剖宫产史的;1年内有2次人工流产史者再次流产的;生殖器畸形的;子宫肌瘤合并妊娠的;有子宫或宫颈穿孔史的;带器妊娠的;有严重血液系统或心血管系统疾病的。
22.什么是“合并严重内科疾病”?
“合并严重内科疾病”是指以下情况:
合并心脏病伴心功能不全;合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝;合并高血压伴先兆子痫、子痫;合并重度贫血(血红蛋白低于6g/dl);合并重度血小板减少(血小板计数小于5万/mm3);合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低;合并肾脏疾病伴肾功能不全。
23.什么是“分娩期出现并发症”?
分娩期出现并发症者是指从分娩开始,到本次分娩结束期间出现下列情况:
子宫破裂;羊水栓塞;产后出血大于500毫升且需输血急救者;会阴III度及复杂裂伤缝合术的;合并其他严重内科疾病的。
24.生育保险基金按照什么标准支付生育津贴?
女职工生育或终止妊娠按日享受生育津贴,符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外。
生育津贴日标准按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以30.4计算。
妊娠不满12周终止妊娠,享受15天的生育津贴;妊娠满12周至不满16周终止妊娠的,享受30天的生育津贴;妊娠满16周至不满28周终止妊娠的,享受42天的生育津贴;正常生育或妊娠满28周以上终止妊娠的,享受90天的生育津贴。
25.生育女职工遇有什么情况可以增加生育津贴?
难产(指女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖腹产的)的,增加15天的生育津贴;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天的生育津贴;分娩时实施输卵管结扎术的,增加14天的生育津贴;女职工晚育(年满24周岁以上生育第一个子女)并领取《独生子女证》的,增加30天的生育津贴。
同时具备以上多种情况的,生育津贴累加计算。
26.生育保险基金支付计划生育手术的范围包括哪些?
计划生育手术费是指职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通手术所发生的医疗费用。
27.生育保险基金怎样支付计划生育手术费?
按定额支付:
放置(取出)宫内节育器150元;流产260元;高危人工流产600元;引产1000元;女职工绝育术1000元;男职工绝育术600元。
高危人工流产、引产包括的范围同生育或终止妊娠医疗费中的“高危人工流产”、“引产”。
按项目支付:
输卵管、输精管复通手术费,宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费按项目付费,符合支付范围规定的费用100%支付。
(1)住院医疗费中,参保人员自主选择住院进行流产的,也只按260元
支付(因为其不属于8种高危人流,高危人流必须住院才能支付)。
(2)住院取环,但又不属于按项目支付的范畴,住院取环也只能按150
元支付。
因为没有以下指征:
宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者的医疗费。
(3)计划生育手术门诊失败必须转住院的,门诊费用如何支付?
在门诊发生的费用,属于按项目审核的,按项目审核,门诊和住院费用按不高于600元支付。
待联网后,将门诊费用并如住院费用一同由结算中心结算。
(4)药物流产失败后实行清宫术的,两项费用按不高于260元支付。
(5)、实施人流术的同时上环的,按人流加半个上环手术标准(335)支付。
实施人流术的同时取环的,按人流加半个取环手术标准(335)支付。
实施取环同时上环的,按一个半个上下环手术标准(225)支付。
(6)关于自然流产和药物流产发生自然流产和实施药物流产的医疗费比照流产的支付标准260元限额支付。
(自然流产需提供诊断证明;实施药物流产的需提供药流术后证明替代手术证明。
)
28.生育保险基金怎样支付计划生育手术并发症费用?
按项目支付:
符合生育保险支付范围规定的费用100%支付。
第五节生育保险结算
29.哪些生育保险费用需要与用人单位进行结算?
如何办理结算手续?
1、参保职工在定点医院发生的产前检查费,生育保险启动初期在本市定点医院发生的门诊终止妊娠医疗费、门诊计划生育手术费、门诊治疗计划生育手术并发症医疗费,长期派驻异地参保职工在当地定点医院发生的门诊和住院医疗费,由用人单位汇总,与生育津贴一并向所属分中心申报。
应提供以下材料:
(1)《医疗保险证》复印件;
(2)产前检查费及门诊或住院医疗费全部有效票据凭证;
(3)申报生育或终止妊娠、计划生育手术(流产或引产)医疗费时,应提供《妊娠登记表》“参保人员留存联”;申报绝育术后复通手术医疗费时,应提供区县计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明;
(4)申报生育津贴时,年满24周岁以上生育第一个子女的,应提供《独生子女证》和复印件。
填写津社保生支字5号、6号、8号)。
住院费用中有按项目支付的,申报时要提供住院病程首页、病历首页复印件(加该医院章)和出院小结。
2、支付生育津贴的计算公式:
(区别几种情况)
(一)在参保之前分娩或终止妊娠:
A、产前享受天数=0
B、生育津贴的基数=产前0天+产后75天+相应增加天数
C、分
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