【精编】中医医疗质量与安全控制指标、方案.docx
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一、成都九洲中西医结合医院医疗质量与安全管理控制指标二、中医医院医疗质量医疗安全管理与持续改进实施方案三、中医科医疗质量与安全控制方案
四、中医科医疗质量控制和学习计划
五、中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度六、湛江市霞山骨伤科中医院医疗质星安金管理与持续改进
实施方案
成都九洲中西医结合医院医疗质量与安全管理控制指标
为加强医疗质量安全管理和监管,结合二级综合医院评审要求,现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下:
1、 医院病床与工作人员比1:
1.3-1.5(100-500床)
2、 卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%
3、 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。
4、 入、出院诊断符合率≥95%。
5、 手术前后诊断符合率≥90%。
6、 临床主要诊断、病理诊断符合率≥50%。
7、 首次病程记录完成≤8小时。
8、 主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、 抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤
24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98%
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%
15、重大手术、非计划再次手术报告率100%
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%
17、手术安全核查表落实并签字率100%
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%
20、大型X光机检査阳性率≥50%。
21、急危重症抢救成功率≥80%。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90%
23、危急值报告率100%
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件
25、治愈好转率≥90%。
26、麻醉死亡率≤0.02%。
27、清洁手术切口甲级愈合率≥97%。
28、清洁手术切口感染率≤1.5%。
29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30%(使用≤24小时)
30、住院患者抗菌药物使用率≤60%。
31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%。
32、医院抗菌药物品种≤35个;
33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%;
34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天
35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%
36、库房发出药品质量合格率100%
37、处方药品通用名使用率≥95%
38、每张处方开具药物≤5品种
39、普通处方每张用量≤3日,慢性病处方用量W7日。
40、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟
41、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。
42、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤150)。
43、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)
44、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
45、院内急会诊到位时间≤10分钟。
46、急救物品完好率100%。
47、急救设备完好率100%
48、合格病历率≥90%。
49、处方合格率≥100%。
50、平均住院日≤10天。
51、病床使用率≤93%(85—90%)。
52、病床周转次数≥20次/年。
53、基础护理合格率(合格分85分)≥100%。
54、危重患者护理合格率(合格分80分)≥85%。
55、医疗器械消毒灭菌合格率100%。
56、全院开放病房床位与病房护士比例1:
0.4。
57、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
58、医院感染现患率≤10%。
59、法定传染病报告率100%。
60、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80%,手术科室、重点部门洗手方法正确率100%
61、出院病历7日归档≥95%
62、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%。
63、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%。
64、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
65、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%
66、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85%。
67、患者、医务人员对医院后勒服务满意度≥90%。
68、巳出院患者对医疗服务满意度≥90%。
中医医院医疗质量医疗安全管理
与持续改进实施方案
一、指导思想
(一)实行全面质量管理和金程质量控制。
建立从患者就医到离院,包括医疗活动的全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。
(二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。
(三)强化各种医疗技术把关制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)医务科有计划、有针对性地进行干预.对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。
二、医疗质屋管理体系
本院医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组二级管理体系。
(一)院级管理组织
设立:
医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学管理委员会、院感管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、护理质量与安全管理委员会、行政后勤科室质量管理委员会。
各委员会分别负责相关事务和管理工作,有职责、工作计划、检査监督措施和工作记录等,以保证各委员会工作的切实开展。
(二)科级管理组织
医院临床科室是医疗服务质量管理的第一线。
医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成木控制等,都必须落实到科室,才能够取得实际效果,因此科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。
1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和科室质控医师等组成,分工明确,责任到人。
2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、科室奖金二次分配制度及医疗缺陷责任追究制度。
3、科室要结合本专业特点及发展趋势,制定并及时及优化本科室常见病及中医优势病种(至少3个)诊疗方案、并组织实施。
实施常见病中医临床路径(至少1个)
4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及法规,如病历书写规范、处方书写规范,强化质量意识。
(三)各级医师工作职责及质控要点
1、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查,申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
2、病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病
人6小时内完成:
首次病程记录当班8小时内完成,急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验.并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗方案制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例,及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:
①诊断及诊断依据;
②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改卜.级医师书写的病历,把好出院病历
质量关,并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术前亲官检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危
重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组
织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:
①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。
未确诊病人应有:
①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有:
①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院
内会诊,必要时向医务部申请院外会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。
(7)组织术前和重要治疔前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。
审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、健全规章制度
1、严格执行以岗位责任制为主要内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:
(1)首诊负责制度
(2)三级医师査房制度
(3)疑难病例讨论制度
(4)会诊制度
(5)危重病人抢救制度
(6)手术分级管理制度
(7)术前病例讨论制度
(8)死亡病例讨论制度
(9)查对制度
(10)手术安全核査制度
(11)手术风险评估制度
(12)医疔文书书写基本规范与管理制度
(13)交接班制度
(14)临床用血审核制度
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。
逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
5、增强法律意识和质量意识
(1)实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
(2)新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
(3)不定期举行全员质量管理教育包括卫生法规、规章制
度、操作规程、医院相关规定以及心肺复苏技术和常用急救设备的使用方法,并纳入专业技术人员考试内容。
对述反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
(4)严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规,不断提髙中医特
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