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护理疑难病例讨论记录
护理部主任:
危重患者的护理是我们护理工作的重点,为了进一步提高危重疑难病人的护理水平,今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。
特邀请了相关科室的护士长进行交流,相互学习。
希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。
现在我们开始进行讨论。
护士长:
最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者,病情较重,为了提高危重患者护理质量水平,今天我们在护理部及各位护士长的支持下,进行一次疑难病例讨论,请主管护士汇报病情。
主管护士病例汇报:
患者王刚,男,52岁。
因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天,恶心呕吐5天余,于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。
既往史:
14年前因车祸伤及颈椎及头部,行去骨瓣减压+颅内血肿清除术,因患者截瘫在北京行颈椎手术,半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术,12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。
本次入院查体:
患者神志清,营养较差,被动体位,腹部膨隆,蛙状腹,自剑突下瘫痪,有轻触觉感,无痛温觉。
右下腹部膀胱区叩诊浊音,见一双腔引流管。
入院后给予禁饮食,抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。
患者于2011-10-2122:
16出现胸闷、憋气较重不能平卧,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,腹式呼吸。
心率100次/分,呼吸急促,口唇无明显紫绀,腹胀明显,经呼吸内科会诊考虑肺部感染,患者病情危重,通知病危。
遵医嘱给予心电监测,面罩吸氧5L/分,加用白蛋白及利尿药,头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管,抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。
现患者神志清,呼吸稍急促,腹式呼吸明显,被动体位,肢体活动受限,大小便失禁。
右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮,范围:
5×6cm2;右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮,范围:
1×2cm2。
于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。
病例汇报完毕。
。
护士长:
针对该病人有哪些护理诊断?
护士1:
该患者的护理诊断如下:
1、皮肤受损,有压疮加重及创面感染的危险
2、低效型呼吸型态
3、营养失调低于机体需要量
4、有深静脉导管感染的危险
5、有造瘘口感染的危险
6、有下肢静脉血栓形成的危险
护士长:
针对这位病人,长期卧床,我们应如何避免压疮的发生,以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施?
护士2:
1、应用气垫床预防。
2、勤翻身,每两小时一次。
3、大小便后及时清理,保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养,给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。
护士长:
病人出现胸闷、憋气较重,考虑肺部感染,针对此情况,我们应该采取哪些护理措施?
护士3:
1、床头抬高30°~50°,保持呼吸道通畅,防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。
2、每1-2小时翻身扣背一次,鼓励并指导患者进行有效的咳
嗽排痰。
嘱患者深呼吸,在呼气约2/3时咳嗽。
3、痰液粘稠行雾化吸入,及时给予吸痰。
4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时,一定要多饮水,多食蔬菜、水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理,增强病人的信心,使其提高自身防御能力。
护士长:
为了保证病人的营养,每天为病人进行胃肠外营养,即通过静脉输入三升袋,于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术,那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容?
护士4:
1、保持深静脉置管固定,以免脱出。
2、保持深静脉置管的通畅,要定时冲管,防止血凝块的形成;避免导管扭曲、打折。
3、注意正压封管,封管时用大于10ml的注射器,动作要快,以免时间过长造成管内凝血。
4、每周两次深静脉穿刺处换药,输液前常消毒肝素帽;肝素帽每周更换一次。
以预防导管性感染。
护士长:
患者已行膀胱造瘘术,造瘘口处接无菌引流袋持续引流,针对膀胱造瘘的病人,我们应采取哪些护理措施?
护士5:
1、观察瘘口周围有无漏尿,尿袋应定时排放,保持通畅,观察尿液颜色,尿量的变化。
2、嘱病人多饮水,每周两次更换尿袋,以预防尿路感染。
3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎,应保持皮肤干燥,造瘘口
周围定期清洗,用碘伏棉球擦拭。
护士长:
该病人自剑突下瘫痪,对于瘫痪病人我们应该如何护理?
护士6:
1、加强心理护理,主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者,帮助病人树立战胜疾病的信心。
2、继续加强皮肤护理,预防压疮的进一步发展。
3、做好饮食护理,给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。
如发生便秘,可使用开塞露塞肛,必要时戴手套挖出干结粪便,以解除病人的痛苦。
大便失禁时可服收敛剂,并保持肛门皮肤清洁。
护士长:
该患者长期卧床,容易形成下肢静脉血栓,对预防静脉血栓,我们应该采取哪些护理措施?
护士7:
1、卧床期间定时更换体位,进行下肢肢体的被动按摩。
2、避免在同一部位,同一静脉反复穿刺,尤其是使用刺激性药物更要谨慎。
3、注意患者双下肢有无色泽改变,水肿,和肌肉有无深压痛,如有及时通知医生。
4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。
护理部主任:
请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施?
。
神经内科护士长:
1、病人发生抽搐时要专人守护,如在床上,要扶起护档,以
防跌伤。
2、抽搐时,应适当保护病人,以免碰伤,但不可强按病人肢体,那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。
背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。
3、为防止咬伤舌头,应用纱布缠压舌板(或临时用手帕卷成条等物替代)塞入病人上、下齿之间,但要注意不要造成舌后坠,以免影响呼吸。
4、吸氧,必要时加大氧流量。
5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。
6、严密观察病情变化:
神志、瞳孔、生命体征等。
泌尿外科护士长:
1、注意造瘘口清洁干燥,每日应清洁造瘘口。
2、引流袋一定要低于膀胱水平,以防止尿液回流膀胱造成
感染。
3、尿液引流不畅或是漏尿,发生这种情况的时候要注意造
瘘管是不是堵塞,如果堵塞及时通知医生。
每日清洁造瘘口,在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。
胸心血管外科护士长:
长期卧床的病人,不能有效的咳嗽,气道分泌物不能排出,
容易形成坠积性肺炎。
针对这样的病人,我们要指导病人深呼吸,进行有效的咳嗽,指导病人做呼吸操,进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气,在病人咳嗽的全过程中进行指导。
加强叩背振动排痰,叩背时一定注意手法正确,以指腹与大小鱼际肌着力,利用腕关节的甩动力量,自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。
腹式呼吸:
1、右手放在腹部肚脐,左手放在胸部。
2、吸气时,最大限度地向外扩张腹部,胸部保持不动。
3、呼气时,最大限度地向内收缩腹部,胸部保持不动。
循环往复,保持每一次呼吸的节奏一致。
4、呼吸要深长而缓慢。
用鼻子吸气。
ICU护士长:
1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。
在吸痰前我们要用
0.45%的生理盐水进行气道湿化,每次湿化液量为3-5ml,然后进行膨肺吸痰,呼吸气囊送气时要缓慢,回气时要快,这样才能将气道深部的的痰液吸净,发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。
吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。
2、膨肺吸痰时护士要双人操作,妥善固定气管导管,以预防气
管插管被过度插入或被拔出。
3、固定气管导管时我们要采取双固定,以保证气管导管不被拽
出。
骨科护士长:
高位截瘫病人的并发症有:
坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。
瘫痪的肢体各关节均应处于功能位:
髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。
人体各大关节的功能位分别为:
(1)肩关节:
外展45°,前屈30°,外旋15°。
(2)肘关节:
屈曲90°。
(3)腕关节:
背屈20°~30°。
(4)髋关节:
前屈15°~20°,外展10°~20°,外旋5°~10°。
(5)膝关节:
屈曲5°~10°或伸直180°。
(6)踝关节:
根据情况可屈曲5°~10°。
在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。
为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症,应及早进行功能锻炼,并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。
1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。
方法:
直腿抬高患肢保持3~5s,重复做,直到感到疲惫,每日练习做,同时练习绷腿运动,每日2~3次,每次20~30次。
2、踝关节的功能锻炼,踝屈伸及踝旋转锻炼。
方法:
活动踝部先向一侧转,再向相反方向转,每日3~4次,每次5~6次,每次5~10min。
胸心血管外科护士长:
假如患者出现一侧肢体明显肿胀,或两侧肢体不对称的肿胀时,应首先考虑下肢静脉血栓的可能。
在下肢肿胀的同时,可见到皮下浅静脉有扩张现象,与正常静脉比较,患肢的静脉明显增粗,也可突起于皮肤表面。
同时伴有患肢皮肤温度的升高,皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。
另外发生下肢静脉血栓,特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动,抬高患肢,避免上热敷;嘱病人不能随便按摩疼痛的肢体,防止栓子脱落,引起肺动脉栓塞;嘱病人戒烟及避免被动吸烟。
肿瘤科护士长:
1、如果病人外周血管好,可选择进行PICC。
2、置管处要定时换药,避免感染。
3、正确选择无针接头,接头处要严格消毒。
4、正确的冲封管,避免导管堵塞。
5、翻身活动时,避免牵拉导管,以防将导管拽出。
护理部主任:
本次疑难病例讨论内容很丰富,主管护士汇报病情很流畅,各科护士长也提出了很多好的护理建议,让我们学到了很多知识,受益匪浅。
希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中,理论联系实际,进一步提高危重患者的护理水平。
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