附录建设工程监理基本表式.docx

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附录建设工程监理基本表式

附录：

建设工程监理基本表式

A：

工程监理单位用表

（1）表A.0.1总监理工程师任命书

（2）表A.0.2工程开工令

（3）表A.0.3监理通知

（4）表A.0.4监理报告

（5）表A.0.5工程暂停令

（6）表A.0.6旁站记录

（7）表A.0.7工程复工令

（8）表A.0.8工程款支付证书

B：

施工单位报审/验用表

（9）表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表

（10）表B.0.2开工报审表

（11）表B.0.3复工报审表

（12）表B.0.4分包单位资格报审表

（13）表B.0.5施工控制测量成果报验表

（14）表B.0.6工程材料/构配件/设备报审表

（15）表B.0.7报审/验表

（16）表B.0.8分部工程报验表

（17）表B.0.9监理通知回复单

（18）表单位工程竣工验收报审表

（19）表工程款支付报审表

（20）表施工进度计划报审表

（21）表费用索赔报审表

（22）表工程临时/最终延期报审表

C：

通用表

（23）表C.0.1工作联系单

（24）表C.0.2工程变更单

（25）表C.0.3索赔意向通知书

表A.0.1总监理工程师任命书

工程名称：

编号：

致：

（建设单位）

兹任命（注册监理工程师注册号：

）为我单位项目总监理工程师。

负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）

年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.2工程开工令

工程名称：

编号：

致：

（施工单位）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：

年月日。

附件：

开工报审表

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.3监理通知

工程名称：

编号：

致：

（施工项目经理部）

事由：

内容：

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.4监理报告

工程名称：

编号：

致：

（主管部门）

由（施工单位）施工的

（工程部位），存在安全事故隐患。

我方已于年月日发出编号为：

的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。

特此报告。

附件：

□监理通知

□工程暂停令

□其他

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）

年月日

填报说明：

本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

表A.0.5工程暂停令

工程名称：

编号：

致：

（施工项目经理部）

由于

原因，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起，

暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.6旁站记录

工程名称：

编号：

旁站的关键部位、

关键工序

施工单位

旁站开始时间

年月日时分

旁站结束时间

年月日时分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

旁站的问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）：

年月日

填报说明：

本表一式一份，项目监理机构留存。

表A.0.7工程复工令

工程名称：

编号：

致：

（施工项目经理部）

我方发出的编号为：

停工令，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年

月日时起恢复施工。

附件：

复工报审表

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.8工程款支付证书

工程名称：

编号：

致：

（施工单位）

根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计（大写）（小写：

）。

其中：

1.施工单位申报款为：

2.经审核施工单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：

1.工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附：

□施工组织设计

□专项施工方案

□施工方案

施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）

年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：

建设单位（盖章）建设单位代表（签字）

年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.2开工报审表

工程名称：

编号：

致：

（建设单位）

（项目监理机构）

我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于年月日开工，请予以审批。

附件：

证明文件资料

审查意见：

施工单位（盖章）

项目经理（签字）年月日

审批意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.3复工报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

编号为（工程暂停令）所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。

附：

□证明文件资料

审查意见：

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）年月日

审批意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）年月日

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）年月日

表B.0.4分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的

（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工/安装。

分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称（部位）

分包工程量

分包工程合同额

合计

附：

1.分包单位资质材料

2.分包单位业绩材料

3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书

4.施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）

年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）

年月日

表B.0.5施工控制测量成果报验表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：

1.施工控制测量依据资料

2.施工控制测量成果表

审查意见：

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）年月日

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.6工程材料/设备/构配件报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

于年月日进场的用于工程部位的

，经我方检验合格。

现将相关资料报上，请予以审查。

附件：

1.工程材料/设备/构配件清单

2.质量证明文件

3.自检结果

审查意见：

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）年月日

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）年月日

填报说明：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

表B.0.7报审/验表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查/验收。

附：

□隐蔽工程质量检验资料

□检验批质量检验资料

□分项工程质量检验资料

□施工试验室证明资料

□其他

审查、验收意见：

施工项目经理部（盖章）

项目经理或项目技术负责人（签字）年月日

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）年月日

填报说明：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

表B.0.8分部工程报验表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成（分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查、验收。

附件：

分部工程质量控制资料

审查意见：

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）年月日

验收意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.9监理通知回复单

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方接到编号为的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：

需要说明的情况

复查意见：

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）年月日

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表单位工程竣工验收报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。

附件：

1.工程质量验收报告

2.工程功能检验资料

预验收意见：

施工单位（盖章）

项目经理（签字）年月日

经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表工程款支付申请表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方已完成工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：

），现将有关资料报上，请予以审核。

附件：

□已完成工程量报表

□工程竣工结算证明材料

□相应的支持性证明文件

施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）

年月日

审核意见：

1、经审核施工单位应得款为：

2、本期应扣款为：

3、本其应付款为：

附件：

相应支持性文件

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程结算报审时本表一式

四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。

表施工进度计划报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

我方根据施工合同的有关规定，已完成工程施工进度计划的编制，请予以审查。

附：

□施工总进度计划

□阶段性进度计划

审查意见：

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）年月日

审核意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表费用索赔报审表

工程名称：

编号：

致：

（建设单位）

（项目监理机构）

根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予批准。

索赔理由：

附件：

□索赔金额的计算

□证明材料

审核意见：

□不同意此项索赔

施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）

年月日

□同意此项索赔，索赔金额为（大写）同意/不同意索赔的理由：

附件：

□索赔金额的计算

项目监理机构（盖章）

审批意见：

总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表工程临时/最终延期报审表

工程名称：

编号：

致：

（项目监理机构）

根据施工合同（条款），由于的原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准

附件：

1.工程延期依据及工期计算

2.证明材料

审核意见：

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）年月日

□同意临时/最终延长工期（日历天）。

工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

审批意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）年月日

填报说明：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

c.o.1工作联系单

:

事由：

填报说明：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

表C.0.2工程变更单

工程名称：

编号：

致：

由于原因，兹提出工程变更，请予以审批。

附件：

□变更内容

□变更设计图

□相关会议纪要

□其他

变更提出单位（盖章）：

负责人（签字）：

年月日

工程数量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）

设计单位（盖章）设计负责人（签字）

项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）

建设单位（盖章）负责人（签字）

填报说明：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

表C.0.3索赔意向通知书

工程名称：

编号：

致：

根据《建设工程施工合同》（条款）的约定，由于发生了事件，且该事件的发生非我方原因所致。

为此，我方向（单位）提出索赔要求。

附件：

索赔事件资料

提出单位（盖章）

负责人（签字）

年月日