溃疡性结肠炎修订.docx
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溃疡性结肠炎修订
溃疡性结肠炎(样稿)
溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)是一种慢性非特异性结肠炎症,重者发生溃疡,病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层;范围多自远段结肠开始,可逆行向近段发展,甚至累及全结肠及末段回肠,呈连续性分布。
临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。
本病宜参照中医学之“肠澼”、“痢疾”、“滞下”、“泄泻”、“便血”辨证治疗。
【医嘱基础】
1.医家精粹
(1)因溃疡性结肠炎的临床表现和痢疾相类似,故现今中医诊断多取痢疾之名,这就很容易和细菌性痢疾相混淆,误认为是传染性疾病,不利于和患者的沟通和医疗管理。
建议病名统一为肠澼为宜。
一者明确病位在肠,二者症状符合本病的特点。
肠澼病名源于《内经》,如《素问·太阴阳明论篇》云:
“食饮不节,起居不时者,阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则䐜满闭塞,下为飧泄,久为肠澼。
”《素问·通评虚实论篇》列其症状有“肠澼便血”、“肠澼下白沫”、“肠澼下脓血”。
《古今医鉴》更明确指出:
“夫肠澼者,大便下血也。
”
(2)本病以腹痛、便脓血为主要表现者,其治混见于历代“肠澼”、“痢疾”证治中,其中不乏精辟的论述而足资临床参考,如张仲景所制黄芩汤、白头翁汤至今在临床上仍广为使用。
刘完素在《素问病机气宜保命集·泻痢论》所订芍药汤(芍药(一两)当归黄连(各半两)槟榔(二钱)木香(二钱)甘草(二钱,炙)大黄(三钱)黄芩(半两)官桂(一钱半)。
上㕮咀。
每服半两。
水二盏,煎至一盏,食后温服。
如血痢则渐加大黄;如汗后脏毒,加黄柏半两,依前服。
)不仅是治痢的经典名方,方后所注“行血则便脓自愈。
调气则后重自除”更被奉为治痢的圭臬。
论中所云泄痢“后重则宜下,腹痛则宜和,身重则除湿,脉弦则去风,血脓稠粘,以重药竭之。
”可作为临床遣方用药的参考。
又刘完素治脓血常分上、中、下三部治之,如“先便白脓后血,或发热,或恶寒,非黄芩不止。
此上部血也。
如恶寒脉沉,或腰痛,或血痢下痛,非黄连不能止。
此中部血也。
如恶寒脉沉,先血后便,非地榆不能止。
此下部血也。
”对有肠道积滞者,刘完素多取大黄导之“溲而便脓血,知气行则血止也,宜大黄汤(治泄痢久不愈,脓血稠粘,里急后重,日夜无度,久不愈者。
大黄一两,细剉。
好酒二大盏,同浸半日许,再同煎至一盏半,去大黄不用。
将酒分为二服,顿服之。
痢止一服,如未止再服,以利为度。
服芍药汤和之,痢止再服黄芩汤和之,以彻其毒也。
)下之,是为重剂。
”但如正气虚馁,则不可用之,何以别之?
脉证合参:
“如便脓血相杂,而脉浮大,慎不可以大黄下之,下之必死。
谓气下竭而阳无所收也。
凡阴阳不和,惟可以分阴阳药治之。
”这一点,在《平治荟萃》中得到了进一步的阐明:
“滞下之病,尝见世方以赤白而分寒热,妄用兜涩燥剂止之。
或言积滞,而行巴硇丸药攻之;或指湿热,而与淡渗之剂利之。
一偏之误,可不明辨乎!
按《原病式》所论,赤白同于一理,反复陈喻,但不熟察耳。
果肠胃积滞不行,法当辛苦寒凉药,推陈致新,荡涤而去,不宜巴硇毒药下之。
否则郁结转甚,而病变危者有之矣。
若泻痢不分两证,混言湿热,不利小便,非其治也。
夫泄者水谷湿之象,滞下垢瘀之物,同于湿热而成,治分两歧,而药亦异。
若淡渗之剂,功能散利水道,浊流得快,使泄自止。
此有无之形,岂可与滞下混同论治,而用导滞行积可乎?
其下痢出于大肠传送之道,了不干于肾气。
所下有形之物,或如鱼脑,或下如豆汁,或便白脓,或下纯血,或赤或白,或赤白相杂。
若此者岂可与泻混同论治,而用淡渗利之可乎?
……以其积滞之滞行,故名之曰滞下。
其湿热瘀积,干于血分则赤,干于气分则白。
赤白兼下,气血俱受邪矣。
久而不愈,气弱不运,脾积不磨,陈积脱滑下凝,犹如鱼脑矣。
甚则肠胃空虚,关司失守,浊液并流,色非一类,错杂混下注出,状如豆汁矣。
若脾气下陷,虚坐努责,便出色如白脓矣。
其热伤血深,湿毒相瘀,粘结紫色,则紫黑矣。
其污浊积而欲出,气滞而不与之出,所以下迫窘痛,后重里急,至圊而不能便,总行并频,亦少乍止乍起而不安,此皆大肠经有所壅遏窒碍,气液不得宣通故也。
众言难据,何法则可求之?
长沙论云:
利之可下者,悉用大黄之剂;可温者,悉用姜、附之类。
何尝以巴硇毒药下之,紧涩重药兜之。
又观河间立言:
后重则宜下,腹痛则宜和,身重则宜温,脉弦则去风,脓血粘稠以重药竭之,身冷自汗以重药温之,风邪内缩宜汗之,骛溏为痢当温之,……。
用药轻重之别,又加详载。
行血则便自愈,调气则后重自除。
”所批评的妄用紧涩重药兜之的误治现象,最值我们的重视,因本病过用兜涩之品,抑制肠的运动,有引起中毒性巨结肠之虞,不可不慎。
除上述温、清等治法外,亦可视正邪的盛衰而予补益之法,这一点,在《医贯》中有较详细的论述:
“世间似痢非痢者多。
东垣云:
饮食有伤,起居不时,损其胃气,则上升清华之气,反从下降,是为飧泄。
久则太阴传少阴,而为肠澼,里急后重,脓血交错,数至圊而不能即便者。
专用补中益气汤为主,使升降之道行,其痢不治而自消矣。
余法东垣,凡有热者,加姜炒黄连;有寒者加姜桂;兼小腹痛者,用建中汤;有风湿者,加防风羌活;肝气乘脾者,倍柴胡,加芍药木香;滑泄者,加粟壳诃子,如此温补不愈,又当别治。
经曰:
热之不热。
是无火也,无火者,益火之原,急补命门之火,以生脾土之母,此万举万全之策也。
”
(3)本病仅见大便次数增多,粪质稀溏,而无脓血便者,当从泄泻辨治,对泄泻辨治较详者,可推《医宗必读》的治泻九法:
“一曰淡渗:
使湿从小便而去,如农人治涝,导其下流,虽处卑监,不忧巨浸。
经云:
治湿不利小便,非其治也。
又云:
在下者,引而竭之是也;一曰升提:
气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄尔下陷,升柴羌葛之类,鼓舞胃气上腾,则注下自止。
又如地上淖泽,风之即干,故风药多燥,且湿为土病,风为木药,木可胜土,风亦胜湿,所谓下者举之是也;一曰清凉:
热淫所至,暴注下迫,苦寒诸剂,用涤燔蒸,犹当溽暑伊郁之时,而商飚飒然倏动,则炎熇如失矣,所谓热者清之是也;一曰疏利,痰凝气滞,食积水停,皆令人泻,随证祛逐,勿使稽留。
经云:
实则泻之。
又云:
通因通用是也;一曰甘缓:
泻利不已,急而下趋,愈趋愈下,泄何由止?
甘能缓中,善禁急速,且稼穑作甘,甘为土味,所谓急者缓之是也;一曰酸收:
泻下有日,则气散而不收,无能统摄,注泄何时而已?
酸之一味,能助收肃之权。
经云:
散者收之是也;一曰燥脾:
土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾湿,仓廪得职,水谷善分,虚而不培,湿淫转甚。
经云:
虚者补之是也;一曰温肾:
肾主二便,封藏之本,况虽属水,真阳寓焉。
少火生气,火为土母,此火一衰,何以运行三焦,熟腐五谷乎?
故积虚者必挟寒,脾虚者必补母。
经云:
寒者温者是也;一曰固涩:
注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克奏功,须行涩剂,则变化不愆,揆度合节,所谓滑者涩之是也。
”以上诸法,贵在临证圆机灵变使用,如本病多属内伤久泻,非湿邪偏盛,清浊相混者,不宜轻投。
至于固涩之法,一般之固涩药,如诃子、石榴皮、赤石脂等多难获效,而罂粟壳等更非相宜,临床使用不可不慎。
(4)本病纯见下血者不少,其治疗又当参考便血证治。
便血原因,火热十居六七,热伤血分,肠络损而血溢,如《景岳全书》所说:
“大便下血,多由肠胃之火。
……由火者多,然未必尽由于火也。
故于火证之处,则有脾胃阳虚而不能统血者,有气陷而血亦陷者,有病久滑泄而血因以动者,有风邪结于阴分而为便血者。
大都有火者多因血热。
无火者多因虚滑。
故治血者,但当知虚实之要。
”在治疗方面是,清火、凉血、宁络、止血为主要治法,佐以袪风之药,如荆芥、防风等,如属虚证,补虚统摄以治本,适当佐以清热凉血之品,盖出血之时,无论虚实,未有不因热扰血动者,详可参考《景岳全书》:
“下血因火者,宜清热为主,惟约营煎最佳,次以地榆散、槐花散、黄连丸、槐角丸之类主之。
若热在脾胃小肠之间,而火之甚者,宜抽薪饮、黄连解毒汤之类主之。
若素以肠脏多火,而远年近日脏毒下血久不能愈者,宜脏连丸、猪脏丸主之。
若大肠风热而血不止者,宜防风黄芩丸主之。
脾胃气虚而大便下血者,其血不甚鲜红,或紫色,或黑色,此阳败而然,故多无热证。
而或见恶心呕吐。
盖脾统血,脾气虚则不能收摄,脾化血,脾气虚则不能运化,是皆血无所主。
因而脱陷妄行,速宜温补脾胃,以寿脾煎、理中汤、养中煎、归脾汤,或十全大补汤之类主之。
气陷不举而血不止者,宜补中益气汤,或寿脾煎、归脾汤主之。
若微陷而兼火者,宜东垣加减四物汤主之。
若气大虚而大陷者,宜举元煎主之。
血滑不止者,或因病久而滑,或因年衰而滑,或因气虚而滑,或因误用攻击,以致气陷而滑。
凡动血之初,多由于火。
及火邪既衰而仍有不能止者,非虚即滑也。
凡此之类,皆当以固涩为主,宜胜金丸、香梅丸之类主之。
然血滑不止者,多由气虚,宜以人参汤送之尤妙。
或以补中益气汤、归脾汤、举元煎、理中汤加乌梅、文蛤、五味子之类主之。
若滑甚不能止者,惟玉关丸最佳。
”
2.诊疗规范
(1)诊断标准
1)临床表现有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。
可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。
2)结肠镜检查病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:
①黏膜血管纹理模糊、紊乱,充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着,亦常见粘膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡;③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。
3)钡剂灌肠检查主要改变为:
①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。
4)黏膜病理学检查有活动期和缓解期的不同表现。
活动期:
①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润;②隐窝有急性炎症细胞浸润,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎,甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜;③隐窝上皮增生,杯状细胞减少;④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
缓解期:
①中性粒细胞消失,慢性炎症细胞减少;②隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;③腺上皮与黏膜肌层间隙增大;④潘氏细胞化生。
5)手术切除标本病理检查:
可发现肉眼及组织学上UC的上述特点。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上,可按下列标准诊断UC。
1)根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和(或)黏膜活检支持,可诊断本病。
2)根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项,可诊断本病。
3)临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者,也可临床拟诊本病,并观察发作情况。
4)临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者,应列为"疑诊"随访。
5)初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断UC,可随访3~6个月,观察发作情况。
(2)诊断步骤
根据临床表现疑诊溃疡性结肠炎时应做下列检查。
1)大便常规和培养不少于3次。
根据流行病学特点,为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查。
2)结肠镜检查,兼做活检。
暴发型患者宜暂缓检查。
3)钡剂灌肠检查可酌情使用。
4)常规实验室检查,如血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等,有助于确定疾病的严重程度和活动度。
(3)诊断要点
一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。
1)临床类型:
可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。
初发型指无既往史而首次发作;暴发型指症状严重伴全身中毒性症状,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。
除暴发型外,各型可相互转化。
2)临床严重程度:
可分为轻度、中度和重度。
轻度:
患者腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,血沉正常;中度:
介于轻度和重度之间;重度:
腹泻每日6次以上,明显黏液血便,体温>37.5℃,脉搏>90次/分,血红蛋白(Hb)
3)病变范围:
可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。
4)病情分期:
可分为活动期和缓解期。
5)肠外表现及并发症:
肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累;并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。
诊断举例:
溃疡性结肠炎初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。
(4)治疗规范
1)处理原则①确定溃疡性结肠炎的诊断:
从国情出发,应认真排除各种"有因可查"的结肠炎;对疑诊病例可按本病治疗,进一步随诊,但建议先不用糖皮质激素。
②掌握好分级、分期、分段治疗的原则:
如诊断标准所示,分级指疾病的严重度,分为轻、中、重度,采用不同药物和不同治疗方法;分期指疾病的活动期和缓解期,活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标,而缓解期应继续控制发作,预防复发;分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法,远段结肠炎可采用局部治疗,广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。
③参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程,尽早控制病情,防止复发。
④注意疾病并发症,以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。
注意药物治疗过程中的毒副作用,随时调整治疗。
⑤判断全身情况,以便评估预后及生活质量。
⑥综合性、个体化处理原则:
包括营养、支持、心理及对症处理;内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。
2)治疗方法活动期溃疡性结肠炎的治疗目标是尽快控制炎症,缓解症状;缓解期应继续维持治疗:
①轻度溃疡性结肠炎的处理:
可选用柳氮磺吡啶(SASP)制剂,每日3~4g,分次口服;或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。
病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5~1g,每日2次;氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液lOO~200mg,每晚1次保留灌肠。
或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。
亦可用中药保留灌肠治疗。
②中度溃疡性结肠炎的处理:
可用上述剂量水杨酸类制剂治疗,反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素,常用泼尼松30~40mg/d,分次口服。
③重度溃疡性结肠炎的处理:
重度溃疡性结肠炎一般病变范围较广,病情发展变化较快,作出诊断后应及时处理,给药剂量要足。
A.如患者尚未用过口服糖皮质激素,可口服泼尼松龙40~60mg/d,观察7~10d,亦可直接静脉给药;己使用糖皮质激素者,应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲泼尼龙48mg/d;未用过糖皮质激素者亦可使用促肾上腺皮质激素(ACTH)l20mg/d,静脉滴注。
B.肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染,如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。
C.应使患者卧床休息,适当输液、补充电解质,以防水盐平衡紊乱。
D.便血量大、Hb<90g/L和持续出血不止者应考虑输血。
E.营养不良,病情较重者可用要素饮食,病情严重者应予肠外营养。
F.静脉糖皮质激素使用7~10d后无效者可考虑环孢素每日2~4mg/kg静脉滴注;由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他副作用,应严格监测血药浓度。
因此,从医院监测条件综合考虑,主张该方法在少数医学中心使用;亦可考虑其他免疫抑制剂,剂量及用法参考药典和教科书。
G.如上述药物疗效不佳,应及时内、外科会诊,确定结肠切除手术的时机和方式。
H.慎用解痉剂及止泻剂,以避免诱发中毒性巨结肠。
I.密切监测患者生命体征及腹部体征变化,及早发现和处理并发症。
缓解期溃疡性结肠炎的处理:
症状缓解后,应继续维持治疗。
维持治疗的时间尚无定论,但至少应维持1年,近年来愈来愈多的作者主张长期维持。
一般认为糖皮质激素无维持治疗效果,在症状缓解后应逐渐减量,尽可能过渡到用SASP维持治疗。
SASP的维持治疗剂量一般为口服l~3g/d,亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。
6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。
3)外科手术治疗①绝对指征:
大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。
②相对指征:
重度溃疡性结肠炎伴中毒性巨结肠,静脉用药无效者;内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素耐药或依赖者;溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。
4)癌变的监测对病程8~10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎患者及病程30~40年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者,应行监测性结肠镜检查,至少两年1次。
对组织学检查发现有异型增生者,更应密切随访,如为重度异型增生,可早期手术治疗。
(5)疗效评估
1)完全缓解临床症状消失,结肠镜检查发现黏膜大致正常。
2)有效临床症状基本消失,结肠镜检查发现黏膜轻度炎症或假息肉形成。
3)无效经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。
【医嘱示范】
长期医嘱
临时医嘱
内科护理常规
二级护理(一级护理)
健康教育
无渣半流饮食①
测血压bid②
中药1剂qd③
中药1剂
qn④
中成药口服⑤
柳氮磺吡啶(SASP)1gqid⑥
泼尼松40mgqd⑦
替硝唑 0.4g ivgttq12h⑧
GNS 250ml ivgttq12h⑧
左氧氟沙星 0.2g
速立菲0.1gtid⑨
培菲康0.42gtid⑩
20%脂肪乳250mlivgttqd
7%复方氨基酸(凡命)500mlivgttqd
血常规
尿常规
粪常规及隐血试验
粪培养、粪真菌培养
粪找寄生虫卵、孵化等
血生化(肝肾功能、电解质)
血沉
C反应蛋白
血清蛋白电泳
免疫学检查
肠镜
钡灌肠
腹部平片
全消化道钡餐
外科会诊
注:
①饮食中应避免牛奶及乳制品,病情较重者,可给予低脂、高蛋白、低纤维、富含维生素的要素饮食,减少对肠道的刺激。
病情严重者,应卧床休息,禁食,给予胃肠外静脉高营养。
②一般不需要定期测血压,但对以便血为主要症状的患者,应注意观察血压,间隔时间视病情而定,有助于判断出血的轻重,掌握病情的变化。
③中药口服处方,应重在辨证用药,个体化治疗,具体可参考中医辨证施治规范。
④中药灌肠处方,一般以清热燥湿、消疡生肌,保护肠膜为主,可选用如黄柏30g、苦参30g、青黛2g、地榆30g、白芨15g、石菖蒲20g等之中的数种,每次可加入锡类散0.9g。
如患者肠道易激惹,腹痛,灌肠液不易保留,可加入2%利多卡因5ml,如病情较重。
以便血为主,可加入琥珀酸氢化可的松100mg,或地塞米松5mg。
具体方法:
煎取100ml,温度37℃~38℃,夜间临睡前排便,清洁肠道,取臀高左侧位,插管深度根据病变部位而定,如病变累及全结肠,肛管插入深度为20cm,左半结肠为17cm~19cm,直肠为15cm~17cm。
一般插管5~8cm后,边注药边插管,可以减少肛管头部对直肠的损害。
灌肠后休息2min,依次改为平卧位、膝胸位、右侧卧位,以使药物到达整个结肠。
一般7~14d为一疗程,每日一次,休3日视具体情况再行第二疗程。
⑤中成药亦应辨证给药,如湿热蕴肠,选用肠胃康冲剂,口服,每次8g,tid;脾胃虚弱,选用补脾益肠丸,口服,每次9g,tid。
⑥柳氮磺吡啶(SASP)可作为轻症患者的首选药物,病情缓解后逐渐减至维持量1~2g/d,维持多久说法不一,但至少应维持1年,多数主张维持一到两年。
病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5~1g,每日2次。
柳氮磺胺吡啶(SASP)在肠道经细茵分解产生5-氨基水杨酸(5-ASA)而发挥治疗作用,对SASP不能耐受者可以选用5-氨基水杨酸制剂美沙拉秦(艾迪莎)2~4g/d分4次口服。
⑦泼尼松适用于中度患者,多于2~3周后见效,症状控制后缓慢减量,开始时每周减2.5~5mg,至20mg时继服4~8周再缓慢减量,在激素减到较低剂量时,可加用柳氮磺吡啶2~3g∕日,再继续减激素,最后用柳氮磺吡啶代替激素。
减量过程中若病情加重,应尽快提高皮质激素的用量。
对于重型患者,可静脉滴注甲泼尼龙48mg/d或氢化可的松琥珀酸钠300mg/d,同时使用抗生素预防感染。
有报道如30d内未用过激素者,静滴ACTH120U/d有望病情在48小时内缓解。
一般认为糖皮质激素无维持治疗效果,故不用于本病的维持治疗。
激素的具体应用方法宜参照“对炎症性肠病诊断治疗规范的建议”。
上述药物选择应根据定型、定期、定度及定位的四定诊断和个体化用药原则,参照“诊疗规范”进行。
⑧多在重症或继发肠道感染时使用,一般宜肠外给药,减少对肠道的刺激,避免加重胃肠道症状。
⑨适用于贫血者,必要时同时使用叶酸等。
⑩肠道菌群调节。
用于营养不良者,或病情严重需要肠外营养者。
粪常规、培养等均应3次以上,以排除菌痢、阿米巴肠病、血吸虫病等。
活动期血沉加速,C反应蛋白增高。
检查目的为进行病情分级及判断预后。
缓解期患者若血清蛋白电泳示α2球蛋白增加常为复发的信号,发作时γ球蛋白下降常提示预后不佳。
有条件可行免疫球蛋白、T细胞亚群、肿瘤坏死因子等项目检查,以了解患者的免疫情况。
活动期IgG、IgM常增高。
行此检查应注意可能的并发症如中毒性巨结肠等。
腹部平片有助于发现中毒性巨结肠等并发症,全消化道钡餐可了解全消化道的情况,尤其是了解小肠有无病变,以与克罗恩病(Crohn病)相鉴别。
出现中毒性结肠扩张、肠穿孔、反复大量便血、肠狭窄并发肠梗阻、重度异型增生及癌变等并发症者,应及时请外科会诊。
【医嘱指要】
1.中医辨证施治规范
(1)湿热内蕴证
主症:
①腹泻黏液脓血便;②里急后重;③舌苔黄腻;④脉滑数或濡数。
次症:
①肛门灼热;②身热;③下腹坠痛或灼痛;④口苦;⑤口臭;⑥小便短赤;⑦肠黏膜充血糜烂及出血明显;⑧肠黏膜溃疡周边红肿,表面布满脓性物。
证型确定:
具备主症2项(第一项必备,以下同),次症2项,或主症第1项,次症3项。
治法:
清肠化湿。
处方:
芍药汤加减:
黄连、黄芩、白芍、木香、炒枳壳、地榆、仙鹤草、败酱草、甘草。
加减:
湿热壅滞较重,腹痛显著,大便不畅,加槟榔、少量大黄。
大便夹有鲜血,加侧柏叶、槐花、荆芥穗。
如热盛入络,迫血妄行,出血不止,用凉血止血法:
水牛角片、赤芍、丹皮、黑山栀、生地。
湿浊较重,舌苔垢腻,加石菖蒲、生苡仁、藿香。
(2)脾胃虚弱证、
主症:
①腹泻便溏,粪有黏液或少量脓血;②食少纳差;③食后腹胀;④舌质淡,胖或有齿痕,苔薄白;⑤脉细弱或濡缓。
次症:
①腹胀肠鸣;②腹部隐痛喜按;③肢体倦怠;④神疲懒言;⑤面色萎黄;⑥肠黏膜水肿较充血明显;⑦肠黏膜溃疡表浅,周边红肿不明显,表面为白色分泌物;⑧肠黏膜粗糙,呈颗粒状;⑨D-木糖排泄率明显下降。
证型确定:
具备主症2项,次症2项,或主症第1项,次症3项。
治法:
健脾化湿。
处方:
参苓白术丸加减:
党参、白术、茯苓、山药、炒扁豆、薏苡仁、砂仁、陈皮、桔梗、甘草。
加减:
脾虚夹有湿热,加黄连、木香。
食欲不振,大便夹有不消化食物,加神曲、焦山楂。
少腹坠胀,时作便意,肛门脱垂,取补中益气汤(黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、柴胡、甘草)。
(3)脾肾阳虚证
主症:
①久泻不愈,大便清稀或伴有完谷不化;②腰膝酸软;③食少纳差;④舌质淡,胖或有齿痕,苔白润;⑤脉沉细或尺弱。
次症:
①五更泄或黎明前泻;②脐中腹痛,喜温喜按;③形寒肢冷;④腹胀肠鸣;⑤少气懒言;⑥面色㿠白;⑦肠黏膜水肿较充血明显;⑧肠黏膜溃疡表浅,周边红肿不明显,表面为白色分泌物;⑨D-木糖排泄率降低;⑩尿17-羟、尿17-酮降低。
证型确定:
具备主症2项,次症2项,或主症第1项,次症3项。
治法:
温补脾肾。
处方:
附子理中汤加减:
制附片、党参、炮姜、白术、山药、甘草。
加减:
五更泄或黎明前泻,合四神丸(肉豆蔻、吴茱萸、五味子、补骨脂)。
大便夹有粘液,或赤白粘冻,加黄连(连理汤)。
(4)肝郁脾虚证
主症:
①腹痛则泻,泻后痛减,大便稀烂或粘液便;②腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因;③胸胁胀闷;④舌质淡红,苔薄白;⑤脉弦或弦细;
次症:
①喜长叹息;②嗳气不爽;③食少腹胀;④矢气较频;⑤结肠镜检查肠黏膜轻度充血、水肿,或有少许粘液;⑥D
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