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肾气丸方证以及临床应用
古代的理虚方,经典的老年病用方,有温阳利水强壮等功效,适用于以腰痛膝软、少腹拘急、小便不利为特征的疾病以及老年人的调理。
“总以通肾气,利小便为主,此八味之正义也”(《医贯砭》)
干地黄
《本经》:
主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤除寒热积聚,除痹。
生者优良。
《别录》:
主男子五劳七伤,女子伤中,胞漏下血,破恶血,溺血,利大小肠,去胃中宿食,补五脏,内伤不足,通血脉,益气力,利耳目。
①止血:
崩漏配阿胶,大便出血配黄芩。
内补当归建中汤条下有“若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄六两、阿胶二两”(二十一)。
最大量方(六两)胶艾汤治“妇人有漏下者;有半产后因续下血都不绝者;有妊娠下血者”(二十)。
黄土汤治“下血,先便后血”;亦主“吐血衄血”(十六)。
鲜生地治疗热病或急症出血尤佳。
如炙甘草汤。
后世犀角地黄汤是治疗出血的专方,多用于吐血、衄血及温病发斑,《千金方》用生地黄汁与大黄粉同用治疗吐血。
②理虚:
《金匮要略》大黄蛰虫丸、薯蓣丸、肾气丸等治疗虚劳病的丸剂也采用干地黄。
③利小便:
“地黄主治血证及水病也。
”(吉益东洞)其依据主要为肾气丸主治。
【经典方证】
虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。
《金匮要略·第六篇·十五条》
夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。
《金匮要略·第十二篇·十七条》
男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。
《金匮要略·第十三篇·三条》
问曰:
妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?
师曰:
此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。
《金匮要略·第二十二篇·十九条》
崔氏八味丸:
治脚气上入,少腹不仁。
【方证关键词】
1、虚劳
虚,指消瘦;劳,为乏力。
虚劳,为一种慢性虚损性疾病。
肌肉萎缩、皮肤干枯、肤色黑暗、体重减轻、精力衰退、骨骼松脆等。
虚弱的老年人以及许多慢性虚损性疾病可以考虑本方证。
2、腰痛
腰痛,腰背腰腿部疼痛、麻木、步履乏力,腰椎退变、变形。
3、少腹拘急、少腹不仁
少腹是肾气丸证的局部证。
少腹就是下腹部或小腹部。
少腹拘急,自觉小腹部有胀痛感、冷痛感,往往喜按喜热;用手按压,腹肌有板硬的感觉,但重压则有中空感。
与局部供血不足相关。
丹皮作用部位在少腹。
少腹不仁:
下腹部无力,如二便无力、阳痿等;他觉症状是下腹壁紧张程度软弱,按压如棉花般松软,没有抵抗感。
腹腔内压力低下相关,包括膀胱尿道压力不足、腹壁肌肉松弛等。
大塚敬节治一患者,体温高达40℃,但脉沉弱而不数。
因尿闭以导尿管排尿,下腹放置冰袋,头部及心脏部亦用冰袋降温,足放入暖脚壶内,室内用火炉加温。
患者主诉口渴,常漱口,口干不得眠。
服软无力,除子宫之外均软弱如棉。
去冰袋,与八味丸,二日小便自然通畅,热逐渐下降,不足一个月痊愈
日本腹诊:
正中芯
用食指或食中指沿着腹壁下正中线探测,可以触到如圆珠笔芯样条状硬物,一般无疼痛。
“有的正中芯,从脐上贯穿到脐下……有的仅限予脐上才有。
……只见于脐下的正中芯,是运用八味丸的指征”(大塚敬节《汉方诊疗医典》)
4、小便不利
指排尿异常。
地黄(口咽干燥,四肢发热)
1)多尿:
“以饮一斗,小便一斗”;
2)尿频:
次数频多,量短少;
3)小便不畅:
如欲尿而不出,尿后余沥。
严重的有尿潴留不出。
4)小便少、水肿:
或下肢浮肿,或腹水。
以小便不利为表现的疾病,如膀胱括约肌麻痹、神经性尿频、产后水肿或尿闭、术后尿失禁、脊髓性尿潴留、前列腺肥大等出现排尿困难、排尿减少、水肿时有用本方的机会。
怀牛膝,40-80克;大便稀塘者少用,便干腰椎间盘突出腹大则多用。
5、或然证
1)消渴:
或多饮多尿,口渴而困倦。
糖尿病、尿崩症有应用本方的机会。
活血化瘀贯穿与糖尿病治疗的始终。
并发症产生的原因也是瘀血。
血管和神经。
心脑肾并发症。
抵挡汤(小柴胡去半夏加瓜蒌汤合方抵挡汤治疗糖尿病视网膜病变)、大黄蛰虫丸
2)短气:
或者咳喘不休,动辄气喘吁吁,痰多而清稀如水,此证多见于肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘、心脏病等。
3)转胞:
脐下急痛,小便不通的疾病,孕产妇、老人均可以出现,即尿潴留。
《诸病源候论·小便病诸侯》:
“胞屈辟不通,名为胞转。
其病状,脐下急痛,小便不通是也。
”
4)脚气:
脚气病即维生素B1或硫胺素缺乏病;其症状表现为多发性神经炎、食欲不振、大便秘结,严重时可出现心力衰竭,称脚气性心脏病;还有的有水肿及浆液渗出,常见于足踝部其后发展至膝、大腿至全身,严重者可有心包、胸腔及腹腔积液。
崔氏八味丸:
治脚气上入,少腹不仁。
唐孙思邈著《备急千金要方》云:
“此病发,初得先从脚起,因即胫肿,时人号为脚气。
”
【常用剂量】
生地黄或熟地20-40克、山药15克、山萸肉15克、泽泻15克、丹皮15克、茯苓15克、肉桂5克、制附子5克
以水1100毫升,煮沸后调文火再煎煮40分钟,取汤液300毫升,分2-3次温服。
可按原书做成丸药。
【适用人群】
1、面黑或面红:
面色偏黑或面红如妆,皮肤松弛或有浮肿貌,体型较胖或昔肥今瘦,常见于中老年人。
2、大腹:
脐腹部硕大,脐以下松软无力或上腹部松软无力而下腹部拘急不适感,食欲旺盛。
3、上冲:
易于面红烘热,或心悸胸闷,或头昏。
4、下虚:
易疲劳,常腰膝酸软、下半身常感寒冷;容易小便频数或尿失禁,或有尿等待无力,或有浮肿;或性功能低下。
5、脉硬:
脉象弦硬。
6、舌嫩:
舌嫩胖大,或嫩红,或暗淡。
此种体质常见于中老年人,尤其是患有糖尿病、高血压、动脉硬化、前列腺肥大、肾功能不全的老年人。
【适用疾病】
1、前列腺疾病
前列腺肥大、慢性前列腺炎等。
以老年人为多。
常用方:
1桂枝茯苓丸合方四味健步汤加当归、川芎,伴发糖尿病的加枸杞子。
丹芎桂苓丸治疗肺纤维化;
2肾气丸合方腾龙汤(大黄牡丹皮汤去掉芒硝)或者加车前子牛膝。
3栝楼瞿麦丸:
肾气丸证大便拉稀,食欲不好则栝楼瞿麦丸合方四味健步汤加当归川芎。
大黄牡丹皮汤用于下腹部或者下半身的一切化脓性炎症,
大黄牡丹皮汤合方桃核承气汤为驱瘀血合剂
2、尿潴留
膀胱内内积有大量尿液而不能排出,称为尿潴留。
一般可分为阻塞性和非阻塞性两类。
阻塞性尿潴留有前列腺增生、尿道狭窄、膀胱或尿道结石、肿瘤等疾病、阻塞了膀胱颈或尿道而发生。
非阻塞性尿潴留是由神经或肌肉源性因素导致排尿功能障碍引起的。
如脑肿瘤、脑外伤、脊髓肿瘤、脊髓损伤、周围神经疾病以及手术和麻醉等均可引起尿潴留。
此证与《金匮要略》中“转胞”相同
妊娠尿潴留
30余岁妇女,小产后两月又受孕,在妊娠五月时,足肿面浮,白带如水淋漓,大便或秘结或泄泻,手足心常感发热,至此时已连续口渴多饮多尿八个月,小便反少而解不爽利,浮肿更甚而面现晦黑。
不几日,溺不通,白带自止而下腹胀急,服药不效,实施导尿而出。
后又闭阻,气息粗逆,心胸烦热,渴不敢饮,饥不敢食。
脉象劲大无伦,舌色殷红而质嫩。
处方:
干地黄18g、山药12g、山萸肉6g、茯苓泽泻各9g、桂附各4.5g。
服一剂,五小时许起行溺,量不多而难下,又一小时而小便畅利,满腹轻快,欣然进餐,连服五贴,而水样白带大下,大便多稀薄,烦热口渴得除。
腰际发冷而腰重坠,易方,给甘姜苓术汤,七贴而所患全愈,颜面浮黯消去,脉之劲大亦转柔小,停药至分娩无他患(夏仲方专辑)。
脊髓性膀胱尿潴留
患者,男,32岁,司机,初诊于2000年12月30日。
因颈椎病就医,在医治过程中出现膀胱尿潴留,住院治疗17天,开始时使用间歇性导尿,后出现尿道严重感染,只得长期插导尿管来导尿。
医院决定转上海治疗,患者求诊于中医。
刻诊:
愁苦面容,神疲色萎,全身骨节疼痛,肢麻畏寒,纳便尚可,眠时多梦。
脉沉细,舌胖大淡红,苔厚白而润。
腹诊:
少腹两旁腹肌拘紧,脐下正中线可摸及铅笔芯粗样索状物。
证属肾阳虚,膀胱气化失司。
针关元、中极,投肾气丸料2剂,煎服。
令患者先行拔掉导尿管,并在欲排尿时,以灯芯在鼻孔中触弄,以已发打喷嚏,增加腹压,以利排尿。
患者考虑再三,毅然拔掉导尿管。
服药后5小时,患者就有了排尿感。
就依法打喷嚏,即能自行排尿,随后排尿趋向正常。
二诊时,嘱其每日吞服肾气丸,每日2次,每次10g,连服2周。
其病痊愈。
随访10年,无复发。
(娄绍昆)
11岁女每天遗尿;西医检查脊柱裂;
容易上火,舌苔黄腻,舌质红,容易流鼻血;
知柏地黄丸加龙骨、牡蛎、鸡内金;
二次复发时再用上方无效;
处方:
麻杏石甘汤4克加鸡内金
麻黄汤加麻杏薏甘汤无效;
处方:
柴胡加龙骨牡蛎汤4克麻黄1鸡内金1
立刻治愈。
麻杏石甘汤合方二麻四仁汤加款冬花百部车前草
咳嗽咯痰遗尿;麻杏石甘汤加麻杏薏甘汤
3、糖尿病
晚期糖尿病,多属于虚劳范畴;血糖控制一般,病程较长。
中老年患者;形体偏瘦,皮肤干瘪;夜间口渴,夜尿多,尿色清而不畅。
肾气丸能降低糖尿病人血清胆固醇、血清甘油三酯、提高血浆胰岛素均值,降低空腹血糖浓度和尿糖浓度等。
本方加车前子15克、牛膝30克,名济生肾气丸,有调节膀胱内压力、改善糖尿病代谢及神经功能等作用,能改善糖尿病人的排尿障碍、发热感、性欲减退、阳痿、起立眩晕、腹泻、便秘等症状。
全息汤:
小柴胡汤平胃散枳实薤白桂枝汤五苓散柴胡桂枝汤生地丹皮当归栀子
4、性功能低下
阳痿早泄、中老年人、糖尿病或前列腺增生病史
某些男女生殖器功能障碍也可选用本方。
真阳气弱,不荣于筋则阴缩,不固于里则精出,不卫于表则汗泄。
此三者,每相因而见,其病在三阴之枢,非后世方法可治。
古方八味丸,专服久服,当有验也。
5、老年性眼病
如白内障、青光眼、玻璃体混浊、老年黄斑色素变性、糖尿病性眼病等。
6、虚喘
肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘等。
这些疾病的临床表现与原文“短气有微饮”相似,可嘱患者常服金匮肾气丸。
7、肾虚综合症
甲状腺功能减退、醛固酮增多症、尿崩症、阿狄森氏病、肾上腺皮质激素副作用等内分泌机能失调性疾病。
8、腰腿痛
以腰痛膝软为表现的疾病,如糖尿病、腰椎间盘突出、骨质疏松、变形性膝关节炎、以及肾结石、输尿管结石等可用本方。
10、滑胎
余在师处见一施姓妇,年未三旬,每受妊至三月,即小产,已经三次。
是年受妊近三月,恐其又滑,就诊吾师。
此妇面色胱白,而略兼青色,口淡不渴,饮食不能克化,脉细濡而形寒。
吾师进以附桂八味汤,服十余剂,面色稍红,饮食稍进。
谓其夫日:
不必服药,惟每日服附桂八味丸三钱,服至临产,自然母子俱安。
后果无恙。
《诊余集》
【说明】
1、肾气丸不是保健品。
肾气丸不是人人可以服用的保健品,其作用为通肾气利小便。
通肾气,为通阳气,尤其是下半身之阳,故腰痛脚软者为宜;利小便,是通肾气的表现,即治尿少及浮肿,又治夜尿多尿频。
也就是徐灵胎先生所谓“总以通肾气,利小便为主,此八味丸之正义也”。
(《医贯砭》)
2、本方证与真武汤证的鉴别
鉴别点在舌和脉。
本方舌质红,脉硬;真武汤证舌质淡、脉弱沉。
前者肾功能不全多用,后者肝功能不全多用。
3、本方证与黄芪桂枝五物汤证的鉴别
黄芪桂枝五物汤证舌质淡暗,头晕面黄,周身麻木;肾气丸证舌质红,腰痛面黑,小腹部不适。
鉴别点在舌质、面色、上下内外之别。
4、舌红不忌肾气丸。
肾气丸证的舌体胖大,舌质红嫩,甚至无苔。
请参见王旭高医案:
但寒不热,便溏脉细,肢体面目俱浮,悉属阳虚见象。
惟舌红无苔,此属阴伤之候;但口不干渴,乃君火之色外露。
治当引火归元。
桂附八味丸加鹿角霜、党参、冬术。
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