化妆品不良反应报告表及填写规范不良反应病例报告汇总表.docx

化妆品不良反应报告表及填写规范不良反应病例报告汇总表.docx

《化妆品不良反应报告表及填写规范不良反应病例报告汇总表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《化妆品不良反应报告表及填写规范不良反应病例报告汇总表.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

化妆品不良反应报告表及填写规范不良反应病例报告汇总表

化装品不良反响报告表及填写标准、不良反响病例报告汇总表

化装品不良反响报告表〔报告单位填写〕

报告表编号:

报告类型：

□一般□严重

报告单位名称:

报告单位类型:

□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□其他

患者/消费者XX:

性别：

□男□女

民族：

年龄：

〔岁〕

体重:

〔kg〕

联系:

通讯地址：

有无化装品

过敏史

□有，具体 □无 □不详

有无药品过敏史

□有，具体 □无 □不详

有无食物过敏史

□有，具体 □无 □不详

有无其他接触物

过敏史

□有，具体 □无 □不详

开场使用日期：

□年□月□日

化装品不良反响发生日期：

□年□月□日

停用日期：

□年□月□日

不良反响过程描述〔包括病症体征等〕及处理情况:

〔可多项选择〕

过程描述:

1潜伏期〔可疑化装品□开场 □停顿使用时间～出现临床表现的时间差〕:

〔□小时□天□月〕。

2自觉病症:

□瘙痒□灼热感□疼痛□枯燥□紧绷感其他 。

3皮损部位:

□面部〔□额部 □颊部 □眼周 □鼻部 □口唇 □口周 □颏部〕□头皮 □外耳廓 □颈部 □全身□胸部 □腹部 □背部 □腋窝 □腹股沟 □上肢 □下肢 □手部 □甲周□甲板□其他

4皮损形态:

□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱

□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩X 

□色素沉着□色素减退□色素脱失 

□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落

□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎

□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□其他

5其他损害：

 □神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□其他

6其他辅助检查：

□有〔名称，结果〕□无□不详

采取过〔何种〕处理措施:

1停用可疑化装品:

□未停□已停，〔已停用时间□天 □月〕。

2局部处理:

□冷敷 □糖皮质激素 □钙调神经磷酸酶抑制剂□抗组胺药□中药制剂□其他

3系统用药:

□抗组胺药物□糖皮质激素□中药制剂□免疫调节剂□其他

初步判定:

□化装品接触性皮炎□化装品光感性皮炎□化装品皮肤色素异常□化装品痤疮□化装品唇炎

□化装品毛发损害□化装品甲损害□化装品荨麻疹□激素依赖性皮炎□其他

补充说明：

化装品1:

□确认□疑心□并用

商标名:

通用名：

属性名：

类别：

批准文号〔备案号〕:

生产厂家:

生产批号:

有效期至:

经营企业:

斑贴试验：

□未做

□已做：

□原物斑贴实验：

□阳性□阴性

□光斑贴试验：

□阳性□阴性

□欧标、澳标变应原系列：

□无呈阳性受试物质 □有呈阳性受试物质

化装品2□确认□疑心□并用

商标名:

通用名：

属性名：

类别：

批准文号〔备案号〕:

生产厂家:

生产批号:

有效期至:

经营企业:

斑贴试验：

□未做

□已做：

□原物斑贴实验：

□阳性□阴性

□光斑贴试验：

□阳性□阴性

□欧标、澳标变应原系列：

□无呈阳性受试物质 □有呈阳性受试物质

关联性评价：

1 化装品使用与不良反响出现有无合理的时间关系？

□有□无

2 停顿使用化装品后不良反响是否消失或减轻？

□是□否□不明

3 再次使用可疑化装品是否再次出现同样反响？

□是□否□未再使用

4 不良反响是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？

□是□否

5 斑贴试验结果是否可以说明化装品使用与不良反响出现有明显的相关性？

□是□否□不明□未做

评价结果：

□肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价

报告人:

报告人:

报告日期:

报告人职业:

□医生□护士□药师□美容师□理发师□销售人员□生产工人□其他

备注:

附件:

化装品不良反响报告表〔监测机构填写〕

报告表编号:

报告单位名称:

市级

监测

机构

评价

意见

关联性评价：

1化装品使用与不良反响出现有无合理的时间关系？

□有□无

2停顿使用化装品后不良反响是否消失或减轻？

□是□否□不明

3再次使用可疑化装品是否再次出现同样反响？

□是□否□未再使用

4不良反响是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？

□是□否

5斑贴试验结果是否可以说明化装品使用与不良反响出现有明显的相关性？

□是□否□不明□未做

评价结果：

□肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价

评价人：

评价时间：

备注〔填写可疑化装品相关信息核实情况〕：

省级

监测

机构

评价

意见

关联性评价：

1化装品使用与不良反响出现有无合理的时间关系？

□有□无

2停顿使用化装品后不良反响是否消失或减轻？

□是□否□不明

3再次使用可疑化装品是否再次出现同样反响？

□是□否□未再使用

4不良反响是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？

□是□否

5斑贴试验结果是否可以说明化装品使用与不良反响出现有明显的相关性？

□是□否□不明□未做

评价结果：

□肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价

评价人：

评价时间：

备注：

化装品不良反响报告表填写标准

一、纸质报告表填写考前须知

〔一〕需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见〔包括有关人员的签字〕字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。

其中选择项画“√〞，表达项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。

〔二〕每一个病例填写一X报告表。

〔三〕填报内容应真实、完整、准确。

尽可能详细地填写报告表中所要求的工程。

〔四〕对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明。

二、各工程填写要求

〔一〕报告根本信息

1、报告表编号：

每家医院的报告表编号从001开场,如第一份报告即为001，第二份报告即为002。

2、报告类型：

严重化装品不良反响，是指人们日常生活中正常使用化装品所引起的皮肤及其附属器大面积或较深度的严重损伤。

主要有以下5类：

〔1〕导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；

〔2〕全身性损害，如败血症、肾衰竭等；

〔3〕先天异常；

〔4〕生命风险，如危及生命、死亡等；

〔5〕其他严重的需要予以住院治疗的。

一般化装品不良反响，是指除严重化装品不良反响以外的由化装品引发的不良反响。

〔二〕报告人报告单位信息

1、报告单位名称：

填写医疗卫生机构、化装品生产企业或经营企业的完整全称。

如：

不可简写为“一医院〞，应填写“XX市第一人民医院〞。

2、报告单位类型：

填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。

1〕医疗卫生机构：

指从事预防、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、方案生育效劳机构等。

2〕化装品生产、经营企业：

指分别从事化装品生产和销售的单位，美容院、理发室等属于经营企业。

3〕个人：

指消费者本人。

4〕其他：

不属于以上四种者。

〔三〕患者〔消费者〕信息

1、患者〔消费者〕根本情况：

填写患者〔消费者〕真实全名；根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址；注意体重以千克〔公斤〕为单位，如果不知道准确体重，请做一个最正确的估计。

2、有无化装品过敏史：

根据实际情况填写。

如果有，应具体说明，如使用xx化装品。

如果需要详细表达，请在备注中说明。

3、有无药品过敏史：

根据实际情况填写。

如果有，应具体说明，如使用xx药品过敏。

如果需要详细表达，请在备注中说明。

4、有无食物过敏史：

根据实际情况填写。

如果有，应具体说明。

如果需要详细表达，请在备注中说明。

5、其他接触物：

根据实际情况填写。

〔四〕化装品不良反响信息

1、开场使用日期、化装品不良反响发生日期、停用日期：

正确选择患者〔消费者〕开场使用可疑化装品的时间，不良反响发生时间以及停用化装品日期。

2、潜伏期：

是指患者〔消费者〕从开场使用或停顿使用可疑化装品，到不良反响发生间隔的时间。

3、不良反响过程描述：

根据不良反响发生情况准确填写患者〔消费者〕自觉病症、皮损部位、皮损形态、其他损害，在相对应的选择项画“√〞〔可多项选择〕，如果无符合的选项，那么选择其他，并加以补充说明。

4、其他辅助检查：

如果有进展除斑贴试验外的其他辅助检查，请填写辅助检查名称及结果。

5、处理情况：

填写本次临床上发现的不良反响的处理情况，正确填写化装品停用信息，并根据实际处理情况在局部处理、系统用药的相对应选择项画“√〞〔可多项选择〕，如果无符合的选项，那么选择其他，并加以补充说明。

6、初步判定：

根据不良反响病症选择初步判定结果。

1〕化装品接触性皮炎；2〕化装品痤疮；3〕化装品毛发损害；4〕化装品甲损害；5〕化装品皮肤色素异常；6〕化装品光感性皮炎；7〕化装品唇炎；8〕化装品荨麻疹；9〕激素依赖性皮炎；10〕其他；如填写其他，需进展说明。

7、补充说明：

其他不良反响信息可通过补充说明加以描述，如严重报告中，患者〔消费者〕的生命体征等。

〔五〕化装品信息

1、疑心化装品：

报告人认为可能与不良反响发生有关的化装品。

2、化装品名称：

国家食品药品监视管理总局?

化装品命名规定?

规定，化装品名称一般由商标名、通用名、属性名三局部组成，如“颐莲多重美白防晒露〞中，“颐莲〞就是商标名，“多重美白防晒〞为通用名，“霜〞为属性名。

3、类别:

1〕特殊化装品：

①育发类②染发类③烫发类④脱毛类⑤美乳类⑥健美类⑦除臭类⑧祛斑类⑨防晒类⑩祛痘类⑪美白类

2〕普XX装品：

发用类：

①洗发②护发③养发④固发⑤美发

护肤类：

①膏②霜③乳液④化装用油⑤膜类〔面膜、眼膜等〕

美容修饰类：

①胭脂香粉②唇膏〔护唇膏、唇彩、口红〕③洁肤类〔沐浴液、洗手液〕④眼部用彩妆〔眉笔、眼线笔、睫毛膏〕⑤指〔趾〕甲用化装品

香水类：

①香水类②化装水类

根据化装品所属类别选择正确选项，如果可疑化装品的类别难以界定，那么选择“其他〞，并加以说明。

4、生产厂家：

填写化装品生产企业的全称，不可用简称。

5、有效期至和生产批号：

根据化装品实际情况填写有效期至；生产批号如实填写。

6、批准文号〔备案号〕：

特殊化装品填写批准文号，普通用途化装品填写备案号。

如卫妆特字〔2004〕第****号，国妆特字G2021****等。

7、经营企业：

填写购置化装品的经营企业名称。

8、斑贴试验：

1〕原物斑贴实验、光斑贴试验：

根据实验结果选择结果，如果结果为阳性，那么按斑贴试验结果填写：

－、±、＋、＋＋、＋＋＋。

皮肤无反响－

皮肤呈淡红斑、无浸润±

皮肤呈红斑、浸润、丘疹＋

皮肤呈红斑、水肿、丘疹、小水疱＋＋

皮肤呈红斑、水肿上出现大水疱＋＋＋

2〕欧标、澳标变应原系列斑贴试验：

根据实验结果如实填写。

〔六〕关联性评价：

根据实际情况进展选择。

1、肯定：

化装品使用及不良反响发生时间顺序合理；停顿使用后反响停顿，或迅速减轻或好转；再次使用后反响出现，并可能明显加重；同时有文献资料佐证；并已排除其他疾病等混杂因素的干扰。

2、很可能：

无重复使用化装品史，余同“肯定〞，或根本可排除其他接触物及疾病导致不良反响的可能性。

3、可能：

化装品使用与反响发生时间关系密切，同时有文献佐证；但引发不良反响的化装品不止一种，或其他接触物及疾病进展因素不能排除。

4、可能无关：

不良反响与化装品使用时间相关性不密切，反响表现与该皮肤损害表现不相吻合，其他影响先因素不能除外。

5、待评价：

报表内容不齐全，等待补充后再评价。

6、无法评价：

报表缺项太多，因果关系难以定论，资料又无法补充。

〔七〕报告人信息

1、报告人：

根据真实情况填写报告人XX及。

2、报告日期：

指不良反响报告填写时间。

3、报告人职业：

按照实际情况选择。

〔八〕备注：

如果有其他需要说明的问题，请在备注中填写。

〔九〕附件：

如果有其他资料如照片等,可作为附件提交。

化装品群体不良事件根本信息表

报告表编码

发生地区：

化装品销售量：

发生不良反响

人数：

严重不良反响人数：

开场销售日期：

年月日

首例发生日期:

年月日

疑心化装品

化装品名称

生产企业

生产批号

生产许可证号

〔卫生许可证号〕

批准文号

〔备案号〕

经营单位

不良事件主要表现：

群体不良事件过程描述及处理情况〔可附页〕：

报告单位意见：

报告人信息：

：

电子：

签名：

报告单位信息：

报告单位：

联系人：

：