医疗机构许可证申请资料.docx
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医疗机构许可证申请资料
5
附表
医疗机构申请执业登记注册书
:
医疗机构名
(章)设置单位(人)
(章)人法定代表(主要负责人)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□记号登
)(医疗机构代码
日月年申请日期
号字(批准文号)第
中华人民共和国卫生计生委制
5-1
附表
明说填表
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理)第6.医疗机构代码按照卫统发(19912办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
.附表5-2隶属关系3在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
附表5-2所有制形式4.
法定代表人:
医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人的姓名;医疗机附表5-25.
构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
6.附表5-3
医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级5-37.附表科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明5-38.附表。
专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”在每项空格中填写相应项目的人数。
.附表5-49“行“其他技术人员数”和“职工总数”应为“卫生技术人员数”,附表10.5-4职工总数
政后勤人员数”之和。
、“西药人员”、“中药人员”、卫生技术人员数应为“中医医生”11.附表5-4、“西医医生”“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
“放射技术人员”、“检验人员”、“护理人员”、指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
附表5-4管理人员12.指原在大专院校,中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从.附表5-4其他人员13事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和5-414.附表康复治疗人员传统康复治疗的人员。
5-515.附表按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
5-2
附表况构简医疗机
:
医疗机构名称
开业日期
)
(医疗机构代码登记号
)⑸其它(所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资
)⑶直辖市区、省辖市、地区(盟⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属
隶属)(旗)属属⑹街道办事处属⑺乡(镇⑷省辖市区、地辖市属属⑸县关系)⑻村属⑼其它(
:
长沙市卫生和计划生育委员会主管单位名称
)+境外人员(服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会
:
别类
:
医疗机构地址
网址或电子邮箱:
电话
传真:
:
邮政编码
法定代表人
姓名:
性别
主要负责人
:
性别:
姓名
出生年月:
专业
出生年月:
专业
职称职务:
职务:
职称
最高学历:
最高学历:
占地面积
建筑面积
绿化率%)(
建筑面积中业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金
万
□□□□□□其他住院家庭病床出诊服务方式门诊急诊
核定床位数张
观察床位数
牙科诊椅数
备注
5-3-1
附表医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
床位数代码诊疗科目代码诊疗科目床位数
□05.03计划生育专业□01.预防保健科□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□02.全科医疗科
□05.99其他
□03.内科□06.妇女保健科□03.01呼吸内科专业
06.01青春期保健专业□03.02消化内科专业□06.02围产期保健专业□03.03神经内科专业□06.03更年期保健专业□03.04心血管内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.05血液内科专业□妇女营养专业□03.06肾病学专业□06.05
其他03.07内分泌专业□06.99□免疫学专业□03.08
儿科变态反应专业□07.□03.09
新生儿专业老年病专业□07.01□03.10
□07.02小儿传染病专业□03.99其他□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业外科□04.
□07.05小儿心脏病专业□04.01普通外科专业
07.06小儿肾病专业神经外科专业□04.02□07.07小儿血液病专业□04.03骨科专业□小儿神经病学专业泌尿外科专业□04.04□07.08
小儿内分泌专业04.05胸外科专业□07.09□□07.10小儿遗传病专业心脏大血管外科专业□04.06
□07.11小儿免疫专业烧伤科专业□04.07
07.99其他整形外科专业□04.08□04.99其他□小儿外科□08.
□08.01小儿普通外科专业08.02小儿骨科专业□□05.妇产科
□05.01妇科专业08.03小儿泌尿外科专业□□产科专业□05.0208.04小儿胸心外科专业
5-3-2
附表
床位数诊疗科目代码诊疗科目床位数代码
□14.医疗美容科□08.05小儿神经外科专业
□08.99其他□15.精神科
15.01精神病专业儿童保健科□09.□15.02精神卫生专业□09.01儿童生长发育专业□15.03药物依赖专业□09.02儿童营养专业□15.04精神康复专业□09.03儿童心理卫生专业□社区防治专业儿童五官保健专业□09.04□15.05
临床心理专业09.05儿童康复专业□15.06□司法精神专业09.99其他□15.07□其他□15.99
眼科□10.
□16.传染科□16.01肠道传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.02呼吸道传染病专业□11.01耳科专业□16.03肝炎专业□11.02鼻科专业
16.04虫媒传染病专业□□11.03咽喉科专业
16.05动物源性传染病专业□11.99其他□16.06蠕虫病专业□其他12.口腔科□16.99□口腔内科专业□12.01
口腔颌面外科专业□17.结核病科□12.02
□12.03正畸专业□18.地方病科□12.04口腔修复专业
12.05口腔预防保健专业□肿瘤科□12.99其他□19.
□20.急诊医学科皮肤科□13.
□13.01皮肤病专业康复医学科性传播疾病专业□13.02□21.
□13.99其他22.□运动医学科
5-3-3
附表
床位数代码诊疗科目代码诊疗科目床位数
□32.09介入放射学专业□23.职业病科□32.10放射治疗专业□23.01职业中毒专业□32.99其他□23.02尘肺专业
□23.03放射病专业□50.中医科□23.04物理因素损伤专业
□50.01内科专业□23.05职业健康监护专业
50.02外科专业23.99□其他□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□24.临终关怀科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业25.特种医学与军事医学科□□耳鼻咽喉科专业□50.07
口腔科专业26.麻醉科□50.08□肿瘤科专业□50.09
骨伤科专业医学检验科□50.10□30.
□临床体液,血液专业50.11肛肠科专业□30.01
□50.12老年病科专业□30.02临床微生物学专业□50.13针灸科专业□30.03临床生化检验专业□50.14推拿科专业□30.04临床免疫、血清学专业
50.15康复医学专业□□30.99其他
50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□31.病理科□其他□50.99
医学影像科□32.
民族医学科线诊断科专业□51.□32.01X□51.01维吾尔医学□32.02CT诊断专业□51.02藏医学□32.03磁共振成像诊断专业
51.03蒙医学□32.04核医学专业□彝医学32.05超声诊断专业□51.04□□51.05傣医学心电诊断专业□32.06
其他脑电及脑血流图诊断专业□32.07□51.99
□32.08神经肌肉电图专业中西医结合科□52.
5-4-1
附表况情人员
人员概况:
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
剂药人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
验检人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
理护人员
主任护师
副主任护师
主管护师
师护
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
究研人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
他其术技人员
高级
副高级
级中
初级
会财人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
5-4-2
附表况
(二)情人员
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
士护
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
士技
其他技术人员
其中:
高级
级中
初级
无职称人员
5-4-3
附表技术学历结构:
技术学历
博士
硕士
本科
专大
专中
无技术学历
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术员人
财会人员
行政管理员人
其他人员
年龄结构:
年龄
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术员人
财会人员
行政管理人员
其他人员
5-5-1
附表仪器设备情况
称名
数量
配置日期
型号
许可证编号
X线计算机断层扫描仪(CT)
磁共振成像仪(MRI)
直线加速器
数字减影血管造影装置(DSA)
数字减影血管造影装置(小C臂)
电子束扫描诊断仪
单光子发射核素计算机断层扫描仪
正电子发射核素计算机断层扫描仪(PET)
彩色多普勒超声诊断仪
100万元以上的激光治疗仪
眼科准分子激光治疗仪
伽玛刀
X刀
钴-60治疗仪
光机500mAX
800mAX光机
1000mA以上光机X
照相机-γ
环氧乙烷消毒设备.
5-5-2
附表
称名提交文件、证件和上级主管部门意见
数量
配置日期
型号
许可证编号
体外循环机
腹腔镜(手术用)
碎石机
自动生化分析仪(10万元以上)
血液透析机
后装治疗仪
深部X光治疗机
激光治疗仪(100万元以上)
中央监护(套数、床数)
*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
元以上设备件数。
500、其他医疗机构填写3.
5-6
附表
申请执业登记提交的文件证件
上级主管
部门签署意见
设置地的区、县(市)卫生计生行政部门意见
(章
(章
5-7
附表审查、主管领导意见、主任
查审人员意见
主管领导意见
主任
核批
签字
签字
签字日
5-8
附表核准登记事项
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证登记号:
(医疗机构代码)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
医疗机构类别:
名称:
□□□□□□邮编:
地址:
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
注册资金(资本):
职工人数:
服务对象:
服务方式:
占地面积:
建筑面积:
诊疗科目:
床位数:
牙椅数:
其他项目:
主要药品种类:
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
医疗机构登记公告刊登情况记录
备
注
档案管理人员签字记录人签字
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