医院十八项核心制度范本DOC 51页1doc.docx
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医院十八项核心制度范本(DOC51页)1
十八项核心制度
(1)首诊医师负责制度。
(2)查房制度与规范。
(3)疑难病例讨论制度。
(4)会诊制度。
(5)急危重患者抢救制度。
(6)手术分级分类管理制度。
(7)术前讨论制度。
(8)死亡病例讨论制度。
(9)查对制度。
(10)病历书写与管理制度。
(11)值班与交接班制度。
(12)分级护理制度。
(13)新技术和新项目准入制度。
(14)危急值报告制度。
(15)抗菌药物分级管理制度。
(16)手术安全核查制度。
(17)临床用血审核制度。
(18)信息安全管理制度。
首诊负责制
首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室,该科室接诊医师为首诊医师。
首诊负责制是
指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,而应热情接待,详细检查,认真书写病历,提出诊断和处理意见。
各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位,严禁在患者及
家属面前争执、推诿。
一、门诊首诊制制度
1.门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊,首诊医师应详细询问病史,完成病
历记录和体格检查,精心诊治。
如经检查后判断患者病情属他科疾患,应耐心解释,联系到相应专科医生后介绍患者到他科就诊。
如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者,首诊应先完成病历记录和体格检查,及时请上级医师进行指导,必要时邀请他科会诊。
2.首诊医师邀请其他科室会诊时,被邀请医师应及时会诊,做好病历记录,必要时协助首诊医师进行诊治。
3.病情涉及到两个科室以上的患者,如需住院治疗,应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收往,如有争议则由双方的上级医师商定,仍不能决定时由医务科根据病情裁决,科室不得拒收。
在未确定接受科室前,首诊医师要对患者全面负责。
二、急诊首诊制制度
1.急诊患者经分诊、挂号后,到相关诊室就诊(危重患者应先入抢救室救治后挂号)。
分诊护士有绝对分诊权力,各科不得以任何理由推诿病人(尤其在对分诊有疑议时)。
护士分诊时应了解患者的基本情况,对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。
2.如首诊医师经检查患者后,判断确实为其他科疾患,亦应书写病历,做必要的检查和处理,尤其对于危重抢救患者,首诊医师必须及时实施抢救措施,之后提请有关科室会诊或申请转科,在与有关科室当面交接患者后方可离开。
在患者未正式转科前,严格执行首诊负责制。
3.凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者,首诊医师应先承担诊治责任,及时请示上级医师。
上级医师应亲临现场查看患
者,提出处理意见,并及时记录病历,必要时牵头邀请有关科室会诊。
各科在做出“排除本专业疾病”的结论时应非常慎重,在未确定接受科室前,首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。
4.如不同科室的医师会诊意见不一致时,应分别请本科上级医师直至主任会诊。
如意见仍不一致时,由急诊科主任裁决该患者应由哪科负责。
急诊科主任不在或裁决有困难时,正常工作时间由医务科裁决,夜间或节假日由总值班裁决,仍有困难时及时请示分管院长。
在尚未作出裁决前,由首诊科室负责诊治,不得推诿。
5.凡涉及多科室的危重患者,相关科室必须以患者为中心,协同抢救,不得擅自离开,各科室所做的相应检查和处理应及时记录。
首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。
6.急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者,应根据患者的主诉与病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其他科室以会诊的形式协助诊治。
若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其他相关科室会诊。
7.急诊一线医师无权将患者转院,如患者病情确需转院,必须经上级医师诊查患者或电话会诊后,科主任或该专业学科带头人同意方可转院,转院需转往正规综合三级医院、专科医院或医保规定的定点医院,急诊患者转院须征求患方意见,除其自行离院、签字认可后果自负外,均须报请医务科或总值班联系好上级医院,同时由急诊当班医生、值班医生(患者已办理住院手续)护送患者转院,转院前收取出诊费,签署途中风险告知同意书。
患者生命体征不平稳,或在转院途中可能出现生命危险时,不得转院,如家属强行要求转院必须履行签字手续。
对参保患者急诊转院者,须书面告知患者三日内来院办理转诊手续,否则如不能报销,后果自负。
查房制度与规范
一、查房制度
1.对住院患者要有固定医师负责,实行住院医师、主治医师(主管医师)、主任(副主任、责任)医师三级负责制。
查房一般在上午进行,上级医师查房,下级医师必须参加。
科主任(主任导师)查房每周1-2次,主任(副主任、责任)医师查房每周至少2-3次,主治医师查房每日至少1次(主管医师查房每日2次),住院医师每日至少查房2次。
2.查房前下级医师要做好准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。
经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出要解决的问题,上级医师根据情况做必要的检查和病情分析,并下达指示。
3.对疑难、危重等特殊患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请上级医师查看患者,指导处理。
4.护理查房每周进行1次,由护士长组织护理人员检查护理质量,结合实际教学,研究解决疑难问题。
二、查房规范
(一)科主任查房规范
1.参加人员包括主任(副主任、责任)医师、主治医师、住院医师、进修、实习医师和护士长、责任护士等。
2.查房程序:
由科主任带领巡视病房,对重点患者进行床边问诊和查体,随后集中进行讨论。
讨论首先由经治医师报告病历,介绍病情,并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见,进行充分的讨论;最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对患者的诊断和治疗做出明确的指示,并在病历中科主任(主任导师)查房记录上签字。
3.科主任查房要解决疑难病例、危重患者的诊断和治疗计划;决
定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展。
4.由指定医师对科主任查房做登记,经治医师在病历上做查房记录,各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。
(二)主任(副主任、责任)医师查房规范
1.参加人员包括主治、住院、进修、实习医师、责任护士等。
2.查房程序:
由主任(副主任、责任)医师带领查视本组所有的患者,对重点患者进行床边问诊和查体,由经治医师报告病历,介绍病情,最后由主任(副主任、责任医师)明确诊断并制定治疗方案。
3.主任(副主任、责任)医师查房要解决疑难、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;对下级医师、进修和实习医师进行必要的教学和培训工作;定期做学术讲座,介绍本专业领域的新进展。
4.由经治医师在病历上做查房记录,主任(副主任、责任)医师签字,各级医师对查房指示要认真执行并及时反馈。
(三)主治医师查房规范(适用于主管医师)
1.参加人员包括住院医师、进修、实习医师。
2.主治医师对本组所管患者进行系统查房,尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论;检查病历并纠正其中错误;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见。
3.主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时应该及时向本组主任(副主任、责任)医师请示、汇报。
4.由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。
(四)住院医师查房规范
1.住院医师查房每日2次,上、下午各1次(上午随上级医师查
医院十八项核心制度汇编(DOC48页)1
十八项核心制度
一、首诊医师负责制度
二、三级医师查房制度
三、疑难病例讨论制度
四、会诊制度
五、急危重患者抢救制度
六、手术分级分类管理制度
七、术前讨论制度
八、死亡病例讨论制度
九、查对制度
十、病历书写与管理制度
十一、值班与交接班制度
十二、分级护理制度
十三、新技术和新项目准入制度
十四、危急值报告制度
十五、抗菌药物分级管理制度
十六、手术安全核查制度
十七、临床用血审核制度
十八、信息安全管理制度
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有上级医师查房记录,二级医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。
1、三级医师查房规定
(1)每周查房1-2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。
(2)解决疑难病例,审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定大手术及特殊检查,新的治疗方案及参加全科会诊。
(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
(4)利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。
(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。
2、二级医师查房规定
(1)一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过48小时。
应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。
(2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。
(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,提出有效和切实可行处理措施,必要时进行晚查房。
(4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例,应进行重点检查与讨论,查明原因。
(5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。
(7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录,以提高书写水平。
检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果,发现问题,纠正错误。
(8)检查指导住院医师工作,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊,特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字。
(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。
(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理。
3、一级医师查房规定
(1)对所管的病人每日至少查房2次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡视一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现新的病情变化及时处理。
(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
(3)及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。
(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
(5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
(6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病历。
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