突发公共卫生事件相关信息报告记录卡.docx
- 文档编号:8892093
- 上传时间:2023-02-02
- 格式:DOCX
- 页数:13
- 大小:22.87KB
突发公共卫生事件相关信息报告记录卡.docx
《突发公共卫生事件相关信息报告记录卡.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《突发公共卫生事件相关信息报告记录卡.docx(13页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
突发公共卫生事件相关信息报告记录卡
突发公共卫生事件相关信息报告记录卡
————————————————————————————————作者:
————————————————————————————————日期:
突发公共卫生事件相关信息报告卡
□初步报告□进程报告(次)□结案报告
填报单位(盖章):
_____________________填报日期:
_______年___月___日
报告人:
联系电话:
事件名称:
_______________________________
信息类别:
1、传染病;2、食物中毒;3、职业中毒;4、其它中毒事件;5、环境卫生;6、免疫接种
7、群体性不明原因疾病;8、医疗机构内感染;9、放射性卫生;10、其它公共卫生
突发事件等级:
1、特别重大; 2、重大;3、较大;4、一般; 5、未分级; 6、非突发事件
初步诊断:
初步诊断时间:
______年___月___日
订正诊断:
订正诊断时间:
______年___月___日
确认分级时间:
______年___月___日 订正分级时间:
______年___月___日
报告地区:
省市 县(区)
发生地区:
省市县(区)乡(镇)
详细地点:
__________________________________________________________
事件发生场所:
1、学校; 2、医疗卫生机构;3、家庭;4、宾馆饭店写字楼;5、餐饮服务单位;6、交通运输工具;7、菜场、商场或超市;8、车站、码头或机场;9、党政机关办公场所;10、企事业单位办公场所;11、大型厂矿企业生产场所;12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区;14、城市其它公共场所;15、农村村庄;16、农村农田野外;17、其它重要公共场所;18、如是医疗卫生机构,则:
(1)类别:
①公办医疗机构;②疾病预防控制机构;③采供血机构;④检验检疫机构;⑤其它及私立机构;
(2)感染部门:
①病房; ②手术室;③门诊;④化验室;⑤药房;⑥办公室; ⑦治疗室; ⑧特殊检查室;⑨其他场所;19、如是学校,则类别:
(1)托幼机构;
(2)小学;(3)中学;(4)大、中专院校;(5)综合类学校;(6)其它
事件信息来源:
1、属地医疗机构;2、外地医疗机构;3、报纸;4、电视;5、特服号电话95120;6、互联网;7、市民电话报告;8、上门直接报告;9、本系统自动预警产生;10、广播;11、填报单位人员目睹;12、其它
事件信息来源详细:
_________________________________________________________________
事件波及的地域范围:
______________
新报告病例数:
新报告死亡数:
排除病例数:
累计报告病例数:
累计报告死亡数:
事件发生时间:
年月日时分
接到报告时间:
年月日时分
首例病人发病时间:
年月日时分
末例病人发病时间:
年月日时分
主要症状:
1、呼吸道症状;2、胃肠道症状;3、神经系统症状;4、皮肤粘膜症状;5、精神症状;6、其它 (对症状的详细描述可在附表中详填)
主要体征:
(对体征的详细描述可在附表中详填)
主要措施与效果:
(见附表中的选项))
附表:
传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、
免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表
注:
请在相应选项处划“〇”
《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明
填报单位(盖章):
填写本报告卡的单位全称
填报日期:
填写本报告卡的日期
报告人:
填写事件报告人的姓名,如事件由某单位上报,则填写单位
联系电话:
事件报告人的联系电话
事件名称:
本起事件的名称,一般不宜超过30字,名称一般应包含事件的基本特征,如发生地,事件类型及级别等
信息类别:
在作出明确的事件类型前画“〇”
突发事件等级:
填写事件的级别,未经过分级的填写“未分级”,非突发事件仅适用于结案报告时填写
确认分级时间:
本次报告级别的确认时间
初步诊断及时间:
事件的初步诊断及时间
订正诊断及时间:
事件的订正诊断及时间
报告地区:
至少填写到县区,一般指报告单位所在的县区
发生地区:
须详细填写到乡镇(街道),如发生地区已超出一个乡镇范围,则填写事件的源发地或最早发生的乡镇(街道),也可直接填写发生场所所在的地区
详细地点:
事件发生场所所处的详细地点,越精确越好。
事件发生场所:
在作出明确的事件类型前画“〇”
如是医疗机构,其类别:
选择相应类别,并选择事件发生的部门。
如是学校,其类别:
选择学校类别,如发生学校既有中学,又有小学,则为综合类学校,余类似
事件信息来源:
填写报告单位接收到事件信息的途径
事件信息来源详细:
填写报告单位接收到事件信息的详细来源,机构需填写机构详细名称,报纸注明报纸名称,刊号、日期、版面;电视注明哪个电视台,几月几日几时哪个节目;互联网注明哪个URL地址;市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式;广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目
事件波及的地域范围:
指传染源可能污染的范围
新报告病例数:
上次报告后到本次报告前新增的病例数
新报告死亡数:
上次报告后到本次报告前新增的死亡数
排除病例数:
上次报告后到本次报告前排除的病例数
累计报告病例数:
从事件发生始到本次报告前的总病例数
累计报告死亡数:
从事件发生始到本次报告前的总死亡数
事件发生时间:
指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间
接到报告时间:
指网络报告人接到此起事件的时间
首例病人发病时间:
此起事件中第一例病人的发病时间
末例病人发病时间:
此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间
主要症状体征:
填写症状的分类
主要措施与效果:
选择采取的措施与效果
附表:
填写相关类别的扩展信息
附表1传染病相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
______________________
传染病类别:
1、甲类传染病; 2、乙类传染病; 3、丙类传染病; 4、其它
初步诊断:
1、甲类:
(1)鼠疫;
(2)霍乱。
2、乙类:
(1)传染性非典型肺炎;
(2)艾滋病;(3)病毒性肝炎(□甲型、□乙型、□丙型、□戍型、□未分型);(4)脊髓灰质炎;(5)人感染高致病性禽流感;(6)麻疹;(7)流行性出血热;(8)狂犬病;(9)流行性乙型脑炎;(10)登革热;(11)炭疽(□肺炭疽、□皮肤炭疽、□未分型);(12)痢疾(□细菌性、□阿米巴性);(13)肺结核(□涂阳、□仅培阳、□菌阴、□未痰检);(14)伤寒(□伤寒、□副伤寒);(15)流行性脑脊髓膜炎;(16)百日咳;(17)白喉;(18)新生儿破伤风;(19)猩红热;(20)布鲁氏菌病;(21)淋病;(22)梅毒(□Ⅰ期、□Ⅱ期、□Ⅲ期、□胎传、□隐性);(23)钩端螺旋体病;(24)血吸虫病;(25)疟疾(□间日疟、□恶性疟、□未分型)。
3、丙类:
(1)流行性感冒;
(2)流行性腮腺炎;(3)风疹;(4)急性出血性结膜炎;(5)麻风病;(6)流行性和地方性斑疹伤寒;(7)黑热病;(8)包虫病;(9)丝虫病;(10)除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
4、其它:
致病因素:
1、细菌性:
(1)沙门氏菌;
(2)变形杆菌;(3)致泻性大肠埃希氏菌;(4)副溶血性弧菌;(5)肉毒梭菌;(6)葡萄球菌肠毒素;(7)蜡样芽胞杆菌;(8)链球菌;(9)椰毒假单胞菌酵米面亚种菌;(10)伤寒杆菌;(11)布鲁氏菌;(12)志贺氏菌属;(13)李斯特氏菌;(14)空肠弯曲杆菌;(15)产气荚膜梭菌;(16)霍乱弧菌;(17)肠球菌;(18)气单胞菌;(19)小肠结肠炎耶尔森氏菌;(20)类志贺邻单胞菌;(21)炭疽杆菌;(22)其他致病细菌
2、病毒性:
(1)甲型肝炎病毒;
(2)乙型肝炎病毒;(3)丙型肝炎病毒;(4)戊型肝炎病毒等;(5)SARS病毒;(7)其他病毒
3、依原体支原体:
(1)肺炎依原体;
(2)其他依原体支原体
4、霉菌性:
(1)真菌毒素;
(2)其他霉菌。
5、其他新发或不明原因:
(1)SARS;
(2)禽流感病毒;(3)其他
事件发生原因:
1、饮用水污染; 2、食物污染; 3、院内感染; 4、医源性传播; 5、生活接触传播;6、媒介动植物传播;7、原发性; 8、输入性; 9、不明; 10、其它
病人处理过程:
1、对症治疗;2、就地观察;3、就地治疗;4、公安机关协助强制执行;5、免费救治;6、医学观察;7、转送定点医院;8、隔离观察;9、特异性治疗;10、明确诊断;11、采样检验;12、就地隔离;13、其他
事件控制措施:
1、隔离传染病病人;2、区域实行疫情零报;3、开展流行病学调查;4、筹资免费救治5、多部门协作,群防群治;6、落实各项公共卫生措施;7、政府成立专项工作组织;8、区域实行疫情日报;9、国家卫生部已公布该事件信息;10、启动本县区级应急预案;11、预防性服药;12、启动本省级应急预案;13、启动全国应急预案;14、专家评估;15、上级督察和指导;16、针对新病种出台新方案;17、调拨贮备急需物资药品;18、宣传教育;19、消毒;20、疫苗接种;21、疫点封锁;22、医疗救护;23、现场救援;24、群体卫生防护;25、其他
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表2食物中毒事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
食物中毒类别:
1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明
初步诊断:
1、伤寒;2、霍乱;3、菌痢;4、甲肝;5、腹泻;6、中毒;7、皮肤病;8、神经系统疾病;9、_________其他疾病;10、环境生物效应;11、其他
致病因素:
1、生物性:
(1)肉毒梭菌;
(2)椰毒假单胞菌酵;(3)志贺氏菌属;(4)霍乱弧菌;(5)类志贺邻单胞菌;(6)牛绦虫、猪绦虫;(7)变形杆菌;(8)葡萄球菌肠毒素;(9)米面亚
种菌;(10)李斯特氏菌;(11)肠球菌;(12)炭疽杆菌;(13)溶组织阿米巴;(14)致泻性大肠埃希氏菌;(15)蜡样芽胞杆菌;(16)真菌毒素;(17)空肠弯曲杆菌;(18)气单胞菌;(19)甲型、戊型肝炎病毒;(20)布鲁氏菌;(21)副溶血性弧菌;(22)链球菌;(23)伤寒杆菌;(24)产气荚膜梭菌;(25)小肠结肠炎耶尔森氏菌;(26)旋毛线虫;(27)沙门氏菌;(28)其他细菌微生物
2、农药及化学性:
(1)有机磷类;
(2)除草剂类;(3)杀鼠剂类;(4)杀虫剂类;(5)氨基甲酸酯类;(6)菊酯类;(7)其他农药及化学物
3、有毒动植物:
(1)菜豆;
(2)白果;(3)高组胺鱼类河豚鱼;(4)发芽马铃薯;(5)含氰甙类植物;
(6)鱼胆;(7)毒蘑菇;(8)大麻油;(9)有毒贝类;(10)曼陀罗;(11)桐油;(12)动
物甲状腺;(13)毒麦;(14)他有毒动植物
4、其他
事件发生原因:
1、食物污染或变质;2、原料污染或变质;3、加热温度不够;4、生熟交叉污染;5、熟食储存(温度/时间)不当;6、误服有毒品;7、加工人员污染;8、用具容器污染;9、投毒;10、不明;11、其他。
引发中毒食物:
1、果蔬类;2、腌肉制品;3、豆及豆制品类;4、鲜活肉制品;5、腌菜制品;6、其他
责任单位:
1、食品加工厂;2、批发零售单位;3、饮食服务单位;4、集体食堂;5、食品摊贩;6、家庭;7、其他
病人处理过程:
1、催吐导泄;2、明确诊断;3、对症治疗;4、抗生素治疗;5、使用解药药物;6、抢救病人;7、采样检验;8、中毒情况调查;9、特异性治疗;10、其他。
事件控制措施:
1、封存可疑食品;2、抢收中毒病人;3、宣传教育;4、检验可疑食品;5、追查事件原因; 6、加强食品卫生安全管理;7、其他。
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表3职业中毒事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
现场初步急救措施:
1、有; 2、无
职业病报告:
1、有 2、无
引发中毒事件毒物名称:
________________________
责任单位:
____________________________________
致病因素:
1、偏二甲基肼;2、有机锡;3、羰基镍;4、苯;5、甲苯;6、二甲苯;7、正己烷;8、汽油;9、一甲胺;10、有机氟聚合物单体及其热裂解物;11、二氯乙烷;12、氮氧化合物;13、四氯化碳;14、氯乙烯;15、三氯乙烯;16、氯丙烯;17、氯丁二烯;18、苯的氨基及硝基化合物(不包括三硝基甲苯);19、三硝基甲苯;20、甲醇;21、酚;22、五氯酚(钠);23、一氧化碳;24、甲醛;25、硫酸二甲酯;26、丙烯酰胺;27、二甲基甲酰胺;28、有机磷农药;29、氨基甲酸酯类农药;30、杀虫脒;31、溴甲烷;32、拟除虫菊酯类农药;33、职业性中毒性肝病;34、二硫化碳;35、铅及其化合物(不包括四乙基铅);36、汞及其化合物;37、锰及其化合物;38、镉及其化合物;39、铍病;40、铊及其化合物;41、钡及其化合物;42、钒及其化合物;43、磷及其化合物;44、硫化氢;45、砷及其化合物;46、砷化氢;47、氯气;48、二氧化硫;49、光气;50、氨;51、磷化氢/磷化锌/磷化铝;52、工业性氟病;53、氰及腈类化合物;54、四乙基铅;55、其他
事件发生原因:
1、无“三同时”;2、无卫生防护设备或效果不好;3、设备跑、冒、滴、漏;4、无个人卫生防护用品或使用不当;5、无或违反安全操作规程;6、违章指挥、违章操作;7、无职业卫生教育和危害告知;8、产品包装或作业岗位无警示标志;9、首次使用,未报送毒性鉴定资料和注册登记;10、其他
病人处理过程:
1、对症治疗;2、特异性治疗;3、医学观察;5、明确诊断;6、采样检验;
7、其他
事件控制措施:
1、停业整顿;2、追查责任;3、宣传教育;4、更新设备;5、改善生产环境;
6、严格制度;7、其他
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表4农药中毒事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
中毒类型:
1、生产型; 2、非生产型
引发事件农药:
1、敌敌畏;2、呋喃丹;3、灭多威;4、其他氨基甲酸酯;5、杀虫脒;6、杀虫双;7、有机氯类;8、其他杀虫剂;9、杀菌剂;10、毒鼠强;11、氟乙酰胺等;12、甲胺磷;13、抗凝血;14、其他杀鼠剂;15、百草枯;16、其他除草剂;17、混合制剂;18、1605(含甲基1605);19、.氧化乐果(含乐果);20、敌百虫;21、水胺硫磷;22、其他有机磷;23、溴氰菊酯;24、其他菊酯类;25、其他农药
致病因素:
1、同引发事件农药;2、其他
事件发生原因:
1、生产性; 2、误服(用); 3、自杀; 4、投毒; 5、其它
病人处理过程:
1、排毒治疗;2、对症治疗;3、特异性治疗;4、急症抢救;5、明确诊断;6、采样检验;7、其他处理
事件控制措施:
1、宣传教育;2、加强管理;3、限制生产销售;4、研究解药;5、救援防护;
6、维护现场人员安全;7、急救处理病人;8、其他
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表5其他化学中毒事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
致病因素:
______________________________
事件发生原因:
_____________________________________
中毒类型:
1、生产型; 2、非生产型
病人处理过程:
事件控制措施:
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表6环境卫生事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
环境卫生事件类别:
1、空气污染 2、水污染 3、土壤污染
致病因素:
1、空气:
(1)氯;
(2)氨;(3)一氧化碳;(4)硫化物
2、水污染:
(1)生活污水;
(2)医院污水;(3)农药
3、土壤
4、其他
事件发生原因:
1、室内装修;
2、违章操作;
3、设备故障;
4、其他生物性污染:
(1)污水排放;
(2)设备故障;(3)下水堵塞;(4)无消毒措施
5、其他室内污染:
(1)煤气中毒;
(2)室内养殖
6、其他工业污染:
(1)工业三废
7、其他原因
引发事件污染物:
1、氯;2、氨;3、煤气;4、硫化物;5、生活污水;6、医院污水;7、农药;
8、其他
被污染环境:
1、大气;2、室内空气;3、自来水管网;4、二次供水;5、自来水源;6、分散供水源;7、土壤;8、河流;9、其他
责任单位:
______________________________________
病人处理过程:
1、集中收治;2、特异性治疗;3、对症治疗;4、其他处理;5、明确诊断;
6、采样检验;7、其他
事件控制措施:
1、发布新的规章制度;2、现场防护措施;3、严格操作程序;4、综合治理污染
源;5、宣传教育;6、恢复被污染环境;7、救助受害人员;8、毒物鉴定分析;
9、样本采集分析;10、其他
注:
请在相应选项处划“〇”.
表7群体性不明原因疾病相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
引发事件可疑污染物:
事件发生原因:
危害因素:
病人处理过程:
事件控制措施:
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表8免疫接种事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
致病因素:
1、麻疹疫苗;2百白破混合制剂;3、乙肝疫苗;4、脊髓灰质炎糖丸;5、狂犬疫苗;6、流行性感冒疫苗;7、风疹疫苗;8、水痘疫苗;9、流行性出血热疫苗;10、流行性腮腺炎疫苗;11、甲肝疫苗;12、伤寒疫苗;13、A群流脑多糖菌苗;14、白破二联类毒素;15、乙型脑炎疫苗;16、卡介苗;17、轮状病毒疫苗;18、碘油胶丸;19、其他
事件发生原因:
1、心因性反应; 2、不良反应; 3、异常反应; 4、偶合反应; 5、不规范接种; 6、其它
病人处理过程:
1、对症治疗; 2、特异性治疗; 3、安慰剂治疗; 4、居家休息; 5、医学观察; 6、心理治疗; 7、明确诊断; 8、采样检验; 9、其它
事件控制措施:
1、宣传教育 2、暂停接种 3、规范制度 4、停课放假 5、其它
接种时间:
年月日时分
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表9医院内感染事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
致病因素:
1、医源性; 2、非医源性; 3、其它
事件发生原因:
1、交叉感染; 2、医院内污染; 3、其它
引发事件污染物:
病人处理过程:
1、对症治疗; 2、急症救护; 3、明确诊断; 4、采样检验; 5、其它
事件控制措施:
责任单位:
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表10放射性卫生事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
核和辐射事件类别:
1、放射性同位素 2、射线装置 3、核设施
辐射源名称:
_____________________________
辐射源活度(Bq):
____________________________
集体剂量当量:
(Gy):
最大受照剂量:
(Gy):
直接经济损失:
(万元):
责任单位:
1、使用单位;2、保管单位;3、其他
事件发生原因:
1、丢失;2、泄漏;3、被盗;4、流散;5、其他
病人处理过程:
1、住院观察;2、对症治疗;3、特异性治疗;4、明确诊断;5、采样检验;6、其他处理
事件控制措施:
1、控制放射源;2、公共安全警报;3、疏散人员;4、其他
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表11其它公共卫生事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
引发事件可疑污染物:
事件发生原因:
危害因素:
病人处理过程:
事件控制措施:
报告单位领导签字:
________________
注:
请在相应选项处划“〇”.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 突发 公共卫生 事件 相关 信息 报告 记录
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)