病历书写word版本.docx
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病历书写word版本
肝胆外科病历示例
入院记录
姓名:
陈某某职业:
性别:
出生地:
年龄:
35岁入院时间:
婚姻:
已婚记录时间:
民族:
汉病史陈述者:
病史
主诉:
进行性皮肤、黏膜黄染2月。
现病史:
病人于2002年12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染,伴发热及畏寒,体温
38.OC,皮肤瘙痒。
在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后,病情好转(具体不
详)。
此后,病人间断出现发热,体温波动在37.5'C一38.OC之间,无艮寒,但皮肤、黏
膜黄染逐渐加深,尿呈浓茶色,大便呈陶土样。
今年2月18日无明显诱因出现右卜腹胀
痛,恶心,无呕吐及泛酸,无发热、寒战。
在社区医院检查,腹部B超示“肝内、外胆
管扩张,胆囊结石”,并给予输液治疗,体温降至正常。
因黄疸进行性加重,为求进一步
诊治到我院门诊,以“梗阻性黄疸”收住我科。
发病来,精神尚可,食欲缺乏,饭量由
每餐150g减至509,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻约5kg,睡眠差,尿呈浓茶色,陶
土样大便。
既往史:
否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认其他疾病史,无外伤手术史,否认
药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,1953年亲京至今,否认疫水接触史。
否认冶游史,无烟酒等嗜
好。
无毒物、放射性物质接触史。
已婚,丈夫健在。
月经生育史:
1323—~09,无痛经史。
未生育。
家族史:
父母双亡(死因不详)。
有兄、妹各一人,均健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T36.6aCP80次/minR18次/minBp120/70mmHg。
发育正常,体瘦,营养欠佳,慢性痛苦病容,神志清楚,语言流利,问答切题,自动
体位,查体合作。
皮肤重度黄染,弹性差,全身未见出血点及瘀斑,全身浅表淋巴结未扪
及肿大。
头颅无畸形,面色无苍frj,五官端正,巩膜重度黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光
反射灵敏。
鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,外耳道无脓性分泌物,听力正常。
口唇无发绀,咽
部不充血,双侧扁桃体不大。
颈软,颈浅静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大,颈部未闻及衄管杂音。
胸廓两侧对称,无畸形,呼吸运动自如,双侧语颤正常,两肺叩诊呈清音,
呼吸音清晰,双肺末闻及干、湿l罗音及哮鸣音。
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧
Icm处,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心脏浊音界不扩大,心率80次/min,心音有力,
节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查见专科情况,肛门及外阴正常。
脊
柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢无凹陷性水肿,无杵状指(趾)。
双侧
生理反射I}-常存在,未引出病理反射。
专科情况:
腹部平坦,来见肠型及胃、肠蠕动波,未见腹壁浅静脉曲张。
腹软,右上
腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,可触及肿大胆囊,范围为3cm×4cm,Murphy征阳性。
肝、脾肋下未触及。
肝区叩痛阳性,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,脾区及双肾区
无叩击痛。
移动性浊音阴性,肠呜音正常。
辅助检丧
检查日期项目结果
2009-01-19腹部B超肝脏大小形态未见异常,回声稍强,分布尚
(外院)均匀。
肝外胆管实性占位,肝内、外胆管明
显扩张,胆囊增大伴多发结石。
胰腺因肠气
干扰显示不清。
2009-01-19血常规红细胞4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细
胞9.5×109/L,申性粒细胞0.87。
2009-01-19尿常规胆红素34.2p_mol/L(2mg/dl)
2009-01-19肝功能血清胆红索188.hcmol/l。
,直接胆红素140.2
pmoVL,总蛋白58.3g/L,清蛋白44g/L,
球蛋白14.3/L.ALT92U/L,AKP23.5U/L。
2009-01-19胸片提示心、肺、膈未见异常
修jF诊断:
初步诊断:
围癌梗阻性黄疸原因待查
翥囊曩罢!
石并慢性胆囊炎壶腹周围癌?
胆管癌?
上级医师签名胆囊结石
2009年1月23日匕级医师签名/住院医师签名
烧伤外科病历示例
入院记录
姓名:
陈某某职业:
性别:
出生地:
年龄:
35岁入院时间:
婚姻:
已婚记录时间:
民族:
汉病史陈述者:
病史
主诉:
面颈、躯干、四肢火焰烧伤后4h余。
现病史:
病人于今日晨6时,工作时被汽油引燃衣物,导致躯干、四肢火焰烧伤,
90min后被送往当地职工医院,予以抗休克、抗感染及对症治疗;创面外涂“磺胺嘧啶
银”,右上肢予以切开减张术。
为进一步治疗,病人家属及单位领导要求转院治疗,经救
护车转送至我院,我科予以简单清刨后收住院。
伤后未进食水,无恶心、呕吐现象,口渴
明显,未排大、小便。
既往史:
平素健康。
有慢性胃炎病史2年,常服药治疗。
无外伤、手术史;无药物过
敏史。
按计划预防接种。
无“肝炎、结核”等传染病病史。
个人史:
生于原籍,否认疫区、疫水接触史,无长期外地居住史,无烟酒等不良嗜
好。
已婚,爱人体健,生有一子。
家族史:
父母亲健在,有一弟健康。
否认家族遗传病史及传染病史。
体格检查.
T37.OaCP132次./minR25次/minBp120/75mmHg
口腔黏膜黄染,舌质峻红,舌苔昏黄,咽喉壁充血,鼻前庭鼻毛烧焦.发育正常,营
养中等’皮肤无黄染及皮疹'淋巴结未触及’末梢循环尚可。
-良好精神不振呼吸困难
j篇善况:
正常不正常(体征)、/(见专科情况)
胸部:
肺正常、/不正常(体征)(见专科情况)
心正常、/不正常(体征)
腹部:
正常不正常(体征)、/(见专科情况)
肝正常、/不正常(体征)
脾正常V不正常(体征)
脊柱:
正常、/不正常(体征)四肢:
正常不正常(体征)、/(见专科情况)
神经系统:
正常、/不正常(体征)
烧伤专科情况:
烧伤刨面分布于面、颈、躯干、四肢等部位。
面积约40q0,创面外
涂“磺胺嘧啶银”粉,为灰白色痂皮覆盖,创面基底苍白、小部分红白相间,渗出少,
局部稍肿胀,触痛弱,右上肢已行环形焦痂切开减张术,四肢末梢循环尚可。
鼻毛烧焦,
口腔黏膜散在大小不等水疱,咽后壁充血。
初步诊断:
1.烧伤40%,深度Ⅱ度109to,Ⅲ30%,面
颈、躯干、四肢;
2.吸人性损伤(轻度)。
上级医师签名/住院医师签名
肛肠外科病历示例
入院记录
姓名:
陈某某职业:
性别:
出生地:
年龄:
35岁入院时间:
婚姻:
已婚记录时间:
民族:
汉病史陈述者:
病史
主诉:
肛门部肿物脱{lj20年,加重1年。
现病史:
1.病期:
1985年发生肛门部肿物脱出、便痛;目前情况:
肛门部肿物脱出伴便血。
2.出血量:
多、少、/;色:
鲜红、/、暗;情况:
点滴、/、喷射、经常、间歇、便前
血、便后血、混血便、/。
3.便痛:
排便时痛、排便后痛、不排便也痛。
4.分泌物:
黄色黏液:
有、否;腥臭:
有、否;血样黏液;有、否。
5.脱出及回复情况:
肿物脱出;有、否;回纳:
自行、手推、嵌顿、休息后。
6.大便情况:
每天一次,每次需时约15分钟。
7.引病原因:
便秘、大便干、腹泻、妊娠、久坐、久立、腹部包块等。
既往史:
平索健康,否认传染病史及药物过敏史。
否认手术、外伤史,预防接种按计
划进行。
本病无治疗史。
个人及婚育史:
出生于本地,无烟洒等特殊不良嗜好;月经史152÷02009-03—
20,量中,无痛经,已婚,l-0-0-1。
家族史:
父母健在,无家族遗传病史。
体格检查
一般情况:
T36.8qCP72次/minR16欢/minBp120/80mmHg
心脏:
心界不扩人,心率72次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺:
双肺叩诊呈清音,未闻及干、湿哕音。
腹部:
无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常存在,移动性浊音阴性。
肛门检查:
1.视诊:
肛门位霞正常,闭合好,3、7、II点肛缘皮肤隆起、柔软。
局部五分泌物。
2.指诊:
肛门括约肌功能好,3、7、11点触及质软包块达黏膜区,直肠内未触及硬
性肿物及条索状物,指套无染血。
辅助检查
检查只期项目结果
2009-03-20肛镜直肠黏膜光滑,直肠壶腹部无黏膜堆积,齿
线上方3、7、11点处黏膜隆起,表面充血
明显。
余无明显异常发现。
初步诊断:
内痔Ⅲ期、混合痔、外痔、肛瘘
上级医师签名/住院医师签名
肾移植科病例书写示例
入院记录
姓名:
陈某某职业:
性别:
出生地:
年龄:
35岁入院时间:
婚姻:
已婚记录时间:
民族:
汉病史陈述者:
病史
主诉:
反复发作浮肿、蛋白尿l1年,加重伴尿少6个月
现病史:
患者自幼易患“感冒,扁桃体炎”,2004年2月再次出现发热,2天后出现血尿、颜面浮肿、腰背酸痛、尿少。
经当地医院检查诊断为“急性肾炎”。
给予青霉素、链霉素、泼尼松龙及利尿剂”等治疗。
l周后血尿消失,3周后浮肿消退;尿常规检查仍有尿蛋白“+++”。
出院后病人劳累后出现颜面浮肿,卧床休息后缓解,其间尿量正常。
2008年4月病人颜面部及双下肢经常出现浮肿、食欲差、消瘦、面色蜡黄,尿量开始减少。
在当地医院行血常规及肾功能检查:
“血红蛋白659/L,血肌酐928umol/L,尿素氮40.3mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L”,诊断为“尿毒症”,应用“双嘧达莫、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇”等治疗,效果欠佳,于2009年6月转入我院。
口服药物治疗,疗效不够明显,于6月23日开始血液透析,每周3次,共透析16次。
目前病人尿量350ml/d,末次肾功能检查:
“血肌酐876.3umol/L.尿素氮35.7mmol/L”。
拟行同种异体肾移植术收住我科。
既往史:
平素身体虚弱,否认“肝炎、结核”等传染病史,无“高血压、糖尿病”史。
无外伤及手术史,无药物、食物过敏史,预防接种史在当地按计划进行。
个人史:
出生于××省××市,无烟酒等不良嗜好,无疫水接触史,无化学毒物及放射性物质接触史。
无输血、吸毒史。
已结婚,有一女。
家族史:
父亲因“胃癌”于1998年去世,母亲健在。
有兄妹5人,均健在,爱人及子女均体健。
无家族遗传病病史。
体格检查
T:
36.5℃P:
58次/分R:
18次/分BP:
140/95mmHg
营养差,贫血貌,发育正常。
皮肤无黄染,弹性稍差,无水肿及紫癜。
左侧颌下可触及淋巴结,直径约lcm。
头颅形态正常,五官无畸形。
颈软,未见颈静脉怒张。
气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称,双肺呼吸音正常。
心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦,未见肠型及蠕动波。
全腹无压痛,未触及肝、脾肿大及腹部异常包块:
触诊无移动性浊音;肠鸣音正常,3—5次/分。
脊柱及四肢无畸形,四肢关节无红肿及功能障碍。
腹壁及膝腱反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
双侧脊肋角对称,肾区无压痛及叩击痛,未扪及肾脏,沿双侧输尿管走行方向无压痛。
耻骨上膀胱区无局限性隆起,膀胱区无压痛。
阴毛呈男性分布,阴茎成年型,尿道口无红肿及分泌物。
双侧精索无静脉曲张。
阴囊正常,睾丸无肿大,质地中等,无触痛,双侧附睾正常。
双侧输精管光滑。
直肠指诊:
前列腺3.0cmx2.6cm,中央沟存在,表面光滑,无压痛及硬结。
辅助检查
检查日期项目结果
2009-08-09血常规血红蛋白50g/L,红细胞18×1012/L,白细胞2.7×109/L,中性粒细胞0.87,淋巴细胞0.13,血肌酐926umol/L,尿素氮26.8mmo/L,血钙2.25mmol/L,血磷0.295mmol/L。
2009-08-09尿常规蛋白+++,红细胞10—30/HP,白细胞10—15/HP,尿相对密度1.015。
2009-06-23肾功能血肌酐876.3umol/L,尿素氮35.7mmo/L
初步诊断:
1.慢性肾炎,尿毒症
2.肾性贫血
微创外科病历示例
入院记录
姓名:
陈某某职业:
性别:
男出生地:
年龄:
35岁入院时间:
婚姻:
已婚记录时间:
民族:
汉病史陈述者:
病史
主诉:
颈、肩痛8年,加重伴右上肢放射痛8个月。
现病史:
1.发病原因:
长期伏案工作。
2.颈痛:
2001年颈、肩痛,伴头晕、恶心,经保守治疗后好转,7年后复发,近半
年出现上半肢放射痛。
3.曾行保守治疗(理疗!
)(牵引一)(按摩推拿、/)(小针刀一一)(口服药物堑)
(骶管疗法)(化学溶核术一)
既往史:
高血压病史(有____无\)及血液病史(有____无笪)精神及精神病史
(有____无、/)
个人史:
“青霉素”过敏史(有____无笪)。
其它:
家族史:
否认家族遗传病史。
查体:
1.一般情况体温36.8qC,脉搏20次/min,呼吸76次/min,血压125/85
mmHg。
2.步态正常。
3.压痛部位及放射痛C3.。
,C6.,,棘间压缩阳性
4.神经根牵拉试验左
(一)笪(+)——右
(一)一(+)篁
5.神经系统检查
(1)痛觉减退区。
右C3..、C6,7,皮节针刺觉减退区。
(2)肌力减退区。
双上肢无明显肌力减退区。
(3)反射。
肱二头肌腱反射:
左(++)右(++)
肱三头肌腱反射:
(++)右(++)
霍夫曼征:
左
(一)堑(+)____右
(一)-(+)____
6.MRI检查C1.4,C6.7椎间盘突出,C,..脊髓信号不均匀。
初步诊断:
颈椎间盘突出症(C3..,C6.,)
上级医师签名/住院医师签名
整形外科病历示例
入院记录
姓名:
陈某某职业:
性别:
男出生地:
年龄:
35岁入院时间:
婚姻:
已婚记录时间:
民族:
汉病史陈述者:
病史
主诉:
颈部烧伤后瘢痕影响抬头及转动2年。
现病史:
去年2月工作中不慎失火,致使颈前、双手背部火焰烧伤。
lOmin后即送往
附近医院抢救。
当时神志清楚,烧伤面积约7%,烧伤深度不详。
该院予以烫伤膏外敷包
扎。
2周后手背创面愈合良好,而颈部刨面感染,经反复换药2个月后痊愈出院,但颈前
遗留大片瘢痕。
最初瘢痕不影响头部活动,约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限,后
伸时口角移位,下唇外翻,口裂不能完全闭合,放来院要求手术,以恢复颈部功能及
外形。
既往史:
平索体健,幼时患过“猩红热”及“肾炎”,已治愈。
否认其他急、慢性传
染病史,无药物及食物过敏史。
个人史:
生于原籍,无烟、酒等不良嗜好。
否认冶游史。
25岁结婚,爱人体健,生
育一子。
月经发育史:
152÷02010-02-15,量中,无痛经。
家族史:
父母兄弟姐妹均健康。
否认家族性遗传病史。
无家族性传染病病史。
体格检查
T36.8℃P66次/minR18次/minBp113/70mmHg。
友育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。
皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。
头颅形态惟常,双眼巩膜无黄染,角膜无溃疡。
耳部无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。
鼻无畸形,鼻腔内未见脓性分泌物,各鼻旁窦区无压痛。
口唇无发绀,口腔黏膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体不大。
颈静脉无怒张,颈部对称,气管居中,甲状腺不大。
其他见整形外科专科检查。
胸廓对称无畸形,双侧语颤正常,叩诊心浊音界不大,心率66次/min,律齐,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未触及包块,无肌紧张,肋缘下未触及肝、脾,叩诊腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形,双下肢无水肿。
专科检查:
颈部大片不规则瘢痕,上自下颌缘,下达胸骨柄,两侧沿至耳垂线,约17cmx8cm大小,瘢痕明显突出于皮肤,凹凸不平,表面无充血、水肿、破溃及皲裂。
颌颈角消失。
瘢痕中央部略硬,周边较软,头部转动时口角有牵拉,头后伸时下唇出现外翻,咀嚼及呼吸运动无影响。
辅助检查
检查日期项目结果
2010-02-23血常规血红蛋白50g/L,红细胞18×l012/L,白细
胞2.7×109/L.中性粒细胞0.87,淋巴细胞0.13。
出血时间lrmn,血凝时间2min。
2010-02-23尿、便常规阴性
初步诊断:
颈部瘢痕挛缩,烧伤后
上级医师签名/住院医师签名
妇科病历示例
入院记录
姓名:
陈某某职业:
性别:
男出生地:
年龄:
35岁入院时间:
婚姻:
已婚记录时间:
民族:
汉病史陈述者:
病史
主诉:
阴道内可复性肿物脱出6年。
现病史:
病人2003年于咳嗽、行走、下蹲等导致腹压增加时,有约指头大肿物自阴道口脱出,坐位时可消失,伴腰骶部疼痛、下腹部坠痛,此后脱出物逐渐增大,平卧后肿物可自行回纳。
无尿频、排尿困难,要求手术治疗今人我科。
病人患病以来精神、饮食、
睡眠好。
无阴道出血,白带正常,大便正常,未见消瘦。
既往史:
既往体健,否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等病史,无药物过敏史,否认外伤及手术史,预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,否认疫区、疫水接触史,否认烟酒嗜好。
月经生育史:
152÷848,月经规律,血量中等,无痛经,10年前绝经,25岁结婚,2-0-1-2,1978年自然流产一次,末次分娩时间1979年,产后6个月带环.1992年取环。
家族史:
否认家族性遗传病史,爱人及2子体健。
体格检查
T35.5℃P84次/minR16次/minBp100/70mmHg。
发育正常.营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。
毛发多而分布正常,皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射正常,鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,外耳道无脓性分泌物,口唇无发绀,咽部不充血,双侧扁桃体不大。
颈软,颈浅静脉正常。
胸廓两侧对称,尤畸形,乳房无结节,无乳头溢液,呼吸运动自如,双侧语颤正常,两肺叩诊是细震颤,心脏浊音界不扩大,心率84次/min,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音,肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
肛门未查。
脊柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢无凹陷性水肿,无杵状指(趾)。
双膝腱反射正常,末引出病理反射。
妇科检查:
外阴已产型,阴道畅通,阴道前壁膨出,官颈光滑,子官脱垂于坐骨棘下,未脱出阴道口,子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。
辅助检查
检查日期项目结果
2009-03-24经阴道超声富颈处低回声,考虑炎性病变,绝经后子宫改变。
初步诊断:
1.子宫脱垂I度
2.阴道前壁膨出(轻度)
上级医师签名/住院医师签名
产科病历示例
入院记录
姓名:
陈某某职业:
性别:
男出生地:
年龄:
35岁入院时间:
婚姻:
已婚记录时间:
民族:
汉病史陈述者:
病史
主诉:
停经38+6周,下肢水肿3月余,加重3周。
现病史:
病人平素月经规律,末次月经为2008年6月7日,停经40余天查尿妊娠试验呈阳性,孕早期无明显恶心、呕吐,孕2月时曾患“感冒”,不发热,口服过中药治疗感冒(具体药物、剂量不详),停经4月开始自觉胎动,活跃至今,定期在我院行产前检查均正常。
3个月前病人出现双下肢水肿,休息后可缓解,当时测血压正常,尿蛋白阴性,3周前双下肢水肿加重,休息后仍未消退,昨日产前检查时测血压为130/90mmHg.查尿蛋白58g/l.(500mg/dl),故以“中度妊娠高血压综合征”收入院。
发病以来,病人无头晕、头痛、眼花等症,无腹痛及阴道流血,食欲好,睡眠欠佳,大、小便正常。
既往史:
否认“肝炎、结核”等传染病史,否认“高血压、肾炎、糖尿病”病史.20岁时行副乳切除术,无外伤史,否认药物过敏史,按时预防接种。
个人史:
生予北京市,无久居疫区史,无烟酒嗜好。
月经生育史:
1023-7272008-06-07,经量适中,无痛经。
23岁结婚,0-0-1-0,2003年l1月流产一次。
家族史:
否认家族性遗传病史。
父母体健。
其爱人健康。
体格检查
T36.4℃P88次/minR17次/minBp150/90mmHg
发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,语言流利,查体合作。
皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形,五官端正,眼睑无水肿,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射正常。
鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,外耳道尤脓性分泌物,口唇无发绀,咽部无充血,双侧扁桃体不大。
颈软,颈浅静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓双侧对称,无畸形。
乳房发育可,乳头凸。
呼吸运动自如,双侧语颇正常,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿l罗音及哮鸣音。
心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,心前区未触及细震颤,心脏浊音界不扩大,心率88次/min,节律规整,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。
下腹部膨隆,呈孕足月腹型,下腹部触及凹陷性水肿,上腹部无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。
脊柱及四肢无畸形,活动白如,关节无红肿,下肢水肿(+++)。
生理性反射正常,未引出病理反射。
产科检查:
宫高35cm,腹围102cm,胎心140次/min,无富缩,胎头浮,LOA(左枕前位),骨盆测量:
IS(髂棘间径)24cm,IC(骶耻外径)2lcm,TO(出口横径)9cm,肛诊:
宫颈消失50%,质中,位置中位,官口未开,胎头位置S-2,胎膜未破。
骶骨形态中弧形,骶骨岬趋势不突,骶尾关节不突,尾骨活动,两侧坐骨棘不突,坐骨切迹可容两指。
辅助检查
检查日期项目结果
2009年3月5日尿常规尿蛋白500mg/dJ。
宫颈评分5分。
初步诊断:
1.富内孕38+6周,孕2产0,左枕前待产
2.妊娠高血压综合征(中度)
上级医师签名/住院医师签名
眼科病历示例
入院记录
姓名:
陈某某职业:
性别:
男出生地:
年龄:
35岁入院时间:
婚姻:
已婚记录时间:
民族:
汉病史陈述者:
病史
主诉:
左眼渐进性视物不清6个月。
现病史:
病人于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不清,开始时休息后可暂时缓解,无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状。
曾经在我院眼科系统检查,诊
断为“左眼白内障”,未经任何药物治疗;之后自觉左眼视物模糊逐渐加重,且明显影响日常工作。
为进一步治疗来诊。
我院眼科门诊以“左眼白内障”收入院手术治疗。
发病以来,精神好,饮食、睡眠和大小便均正常。
既往史:
患“高血压病”4年,最高时血压为150/96mmHg,曾间断服用“复方降压片”治疗,目前血压基本正常。
否认其他全身性疾病。
否认“结核”、“肝炎”等传染病史;否认外伤、手术和药物过敏史。
免疫预防接种情况不详。
个人史:
生于原籍,无明确疫区、疫水接触史。
否认“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接触史;吸烟20年,每日20支。
有时少量饮酒。
29岁结婚,生育一女。
家族史:
爱人及女儿均健康。
否认家族性遗传病史。
体格检查
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