血液内科护理常规.docx
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血液内科护理常规
第五章血液内科护理常规120
第一节淋巴瘤护理120
第二节急性白血病护理121
第三节过敏性紫癜护理123
第四节弥散性血管内凝血护理125
第五节骨髓增生异常综合症护理126
第六节多发性骨髓瘤护理128
第七节缺铁性贫血护理129
第八节溶血性贫血护理130
第九节再生障碍性贫血护理132
第十节POEMS综合症护理134
第十一节朗格汉斯细胞组织细胞增生症护理135
第十二节造血干细胞移植术护理137
第五章血液内科护理常规
第一节淋巴瘤护理
淋巴瘤是淋巴细胞和/或组织细胞恶性增殖性疾病。
根据病理组织学的不同,可分为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。
淋巴瘤的病因不详,遗传、病毒、环境等共同组成了致病因素。
临床表现可分为淋巴结受累和节外组织和器官受累。
全身表现为发热、盗汗及体重下降。
淋巴结受累主要表现为淋巴结肿大,包括浅表淋巴结肿大和深部淋巴结肿大,肝脾肿大常见。
一般常见于颈部、腋下、腹股沟及纵隔淋巴结肿大。
一、护理措施
(一)病人可以活动,适当休息,严重贫血、出血、感染者应卧床休息。
(二)给与高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激性饮食,并补充足量水分,勿食带刺及坚硬的食物。
(三)保持病室环境清洁、舒适,每日通风换气2次,每次30分钟。
(四)保持口腔、皮肤的清洁,进食后使用洗必泰漱口水漱口,定期沐浴,更换内衣。
(五)保持排便通畅,便后1:
5000高锰酸钾溶液坐浴。
(六)观察有无出血倾向,若发生剧烈头痛、呕血、便血等及时报告医师,做好急救准备。
(七)对于纵隔受累或有肿瘤压迫症状的病人,给与半卧位,高流量氧气吸入,备好气管切开包。
(八)健康指导
1.遵医嘱定期化疗,按时门诊复查、随诊。
2.预防感染,少去公共场所,外出戴口罩。
注意个人卫生及饮食卫生。
3.加强营养,进食高蛋白、高维生素饮食,多食粗纤维食物,多饮水,定时排便。
4.注意休息,生活有规律,避免过度劳累。
5.学会观察病情变化,如出现发热、皮肤有出血点、淋巴结肿大等及时就诊。
二、主要护理问题
(一)潜在并发症
1.出血:
与化疗后骨髓抑制有关。
2.高尿酸血症:
与化疗副作用有关。
3.窒息:
与肿瘤压迫气管有关。
(二)有感染的危险:
与化疗后骨髓抑制有关。
(三)体温过高:
与感染有关。
(四)粘膜完整性受损:
与化疗副作用有关。
第二节急性白血病护理
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性血液系统疾病。
其特点是克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力,而停滞在细胞发育的不同阶段。
在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚,并浸润其他器官和组织,而正常造血受抑制。
白血病的病因尚不清楚,可能与病毒感染、电离辐射、化学因素、遗传因素有关。
急性白血病起病急,临床主要表现感染、出血、贫血及髓外组织器官的白血病细胞浸润。
一、护理措施
(一)病人应卧床休息。
给与心理支持,使病人保持心情、精神愉快。
(二)给与高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食。
(三)保持口腔清洁,进食后使用洗必泰漱口水含漱,清除口腔内食物残渣,预防口腔粘膜溃疡。
若化疗后出现口腔炎,每日口腔护理2次,局部外涂口腔溃疡散。
(四)保持排便通畅,便后使用1:
5000高锰酸钾溶液坐浴,预防肛裂及肛周感染。
(五)监测体温,注意观察有无口腔溃疡、咽部及肺部感染的体征。
(六)病室保持清洁,空气新鲜,每日通风换气2次,并限制探视人员。
(七)探视人员应戴口罩。
(八)观察有无出血倾向,如皮肤有无出血点、瘀斑,有无尿血、呕血、便血及颅内出血的表现。
(九)化疗时观察药物的毒副作用,静脉输注时,观察药物有无外渗,保护外周静脉。
(十)健康指导
1.遵医嘱按时门诊复诊,按时化疗,监测血象变化。
2.预防感染,外出时戴口罩。
,避免去人多的公共场所。
注意口腔、皮肤、肛周的清洁。
3.合理饮食,饮食应营养均衡、易消化、无刺激性,禁食生冷、不洁食物,预防胃肠道感染。
4.适当活动,避免过度劳累,生活有规律。
5.出现发热、出血等症状及时就诊。
二、主要护理问题
(一)有感染的危险:
与化疗后骨髓抑制有关。
(二)潜在的并发症:
出血,与化疗后骨髓抑制有关。
(三)体温过高:
与感染有关。
(四)粘膜完整性受损:
与化疗副作用有关。
(五)知识缺乏:
与缺乏急性白血病的相关知识有关。
第三节过敏性紫癜护理
过敏性紫癜是一组由不同病因引起的血管性紫癜。
由于机体对某些物质发生变态反应,因而在血管内出现IgA的沉积,引起小动脉、小静脉以及毛细血管通透性增加而导致出血。
是临床常见的出血性疾病,皮肤和粘膜累及最多见,但也可发生于胃肠道、关节和肾脏。
本病多为自限性疾病,也可反复发作或累及肾脏而经久不愈。
大多数病例找不到明确的病因,明确的过敏源较难确定。
可能与感染(病毒、细菌)、食物因素、抗生素、预防接种等因素有关。
临床表现以对称性皮肤紫癜、关节痛、腹痛和黑便、血尿为特征。
一、护理措施
(一)病室环境清洁,温度、湿度适宜,空气新鲜。
(二)避免接触反应原及相关刺激因素,活动时注意安全,避免意外伤害。
(三)避免食用可疑的致敏食品,有消化道出血时,遵医嘱给与冷流食或禁食。
(四)密切观察有无新鲜出血点、瘀斑、腹部症状,有无消化道出血、血尿、尿量改变等。
(五)遵医嘱按时服药,使用肾上腺皮质激素时给与指导。
(六)进低盐、低脂饮食。
(七)监测血压变化。
(八)不可擅自停药及减量,应遵医嘱逐渐减量。
(九)应用免疫抑制剂时,要预防感染和出血等并发症,监测血象变化。
(十)健康指导
1.居住环境保持清洁,空气清新,阳光充足,温度、湿度适宜,远离过敏原,避免感染。
2.定期随诊、复查。
3.长期服用肾上腺皮质激素,应遵医嘱逐渐减量,不可擅自减量、停药。
4.注意饮食卫生,禁食生冷及不洁食物。
二、主要护理问题
(一)疼痛:
腹痛、关节痛:
与疾病本身有关。
(二)潜在并发症:
出血、肾炎、肠套叠。
(三)皮肤粘膜完整性受损:
与疾病累及粘膜有关。
(四)躯体移动障碍:
与疾病累及关节有关。
(五)知识缺乏:
与缺乏疾病相关知识有关。
第四节弥散性血管内凝血护理
弥散性血管内凝血(DIC)不是一种独立的疾病,而是一种在多种疾病发展过程中的病理状态,是由致病因素激活凝血系统,超过了体内天然抗凝机制的制约能力,促发了微小血管内广泛性纤维蛋白沉着(弥散性微血栓形成),导致器官血流灌注障碍,功能衰竭,继之消耗性降低多种凝血因子及血小板,继发纤溶亢进,造成全身出血、栓塞、微循环衰竭的临床症状。
DIC的最常见的原因为感染性疾病、恶性肿瘤、严重创伤和组织损伤、烧伤毒蛇咬伤或某些药物中毒、病理产科及全身各系统疾病。
DIC常见的临床表现有出血倾向、休克、血栓引起的器官功能障碍和血管病性溶血等。
一、护理措施
(一)卧床休息,避免身体受伤和外伤。
(二)病室环境清洁、舒适,温度、湿度适宜。
(三)饮食宜营养均衡,易消化,无刺激性。
消化道出血时应禁食。
(四)保持口腔清洁,每日口腔护理2次,观察口腔粘膜的改变。
(五)避免肌内、皮下注射,各种穿刺后,穿刺局部加压止血并延长按压时间。
(六)注意观察各脏器有无出血征象,监测生命体征,记录出入量。
(七)遵医嘱准确给与抗凝剂、止血药、凝血因子、血小板等。
(八)严密观察用药后药物作用和副作用。
二、主要护理问题
(一)潜在并发症:
出血,与凝血因子被消耗有关。
(二)气体交换受损:
与血凝固血红蛋白含量降低有关。
(三)外周组织灌注不足:
与小血栓形成血容量减少有关。
(四)组织完整性受损:
与皮下出血、粘膜出血有关。
(五)知识缺乏:
与缺乏疾病相关的知识有关。
第五节骨髓增生异常综合症护理
骨髓增生异常综合症(MDS)是一种源于造血干/祖细胞的克隆性疾病,常同时或先后累及红细胞、白细胞及巨核细胞系造血祖细胞,引起周围血红细胞、粒细胞及血小板减少。
MDS病因尚不明了,目前认为DNA病毒、体细胞基因突变、遗传、电离辐射或环境污染为启动因素,导致骨髓造血干细胞增殖分化异常,造血细胞发生形态、结构、功能和细胞遗传学的变化,而形成病态造血。
临床表现以贫血为主,可合并感染和出血倾向。
部分病人最后发展为急性白血病。
一、护理措施
(一)根据病情评估病人活动能力。
嘱病人适当休息,注意活动中体力变化,加强保护,避免意外伤害。
病情危重者卧床休息。
(二)遵医嘱给与营养丰富、易消化的饮食,避免刺激性强、过硬、带刺的食物。
(三)给与病人及家属心理支持,对需隐瞒病情的病人应遵守保护性医疗制度,对于危重或终末期病人家属,应给与特别的关怀,在不影响治疗及病情的情况下安排好探视。
(四)保持病室清洁,空气新鲜,每日通风换气2次。
限制探视人员,探视、接触病人戴口罩。
(五)注意个人卫生,定期沐浴、更换内衣。
保持口腔清洁,进食后使用洗必泰漱口水含漱。
保持肛周皮肤清洁,便后使用1:
5000高锰酸钾溶液坐浴。
(六)观察用药后的反应,如维甲酸可引起粘膜干燥、口唇炎、皮肤瘙痒、肝脏损害;干扰素可引起发热等。
转变为白血病病人化疗的用药护理见“白血病护理”。
(七)病人通常表现出悲观、焦虑,甚至绝望、恐惧,应给与病人心理支持和关怀,帮助病人建立积极的情绪,增强治疗疾病的信心。
(八)健康指导
1.注意个人卫生,避免感冒,预防各种感染。
2.饮食要营养均衡,易消化,无刺激性。
3.遵医嘱服用药物。
4.按时门诊复诊,监测血象变化。
二、主要护理问题
(一)有感染的危险:
与原发疾病有关。
(二)潜在并发症:
出血,与原发疾病有关。
(三)焦虑:
与疾病预后不良有关。
(四)活动无耐力:
与血红蛋白低有关。
第六节多发性骨髓瘤护理
多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是单克隆浆细胞在骨髓内异常增生产生单克隆免疫球蛋白,并导致多发性溶骨性损害的一种最常见的浆细胞病;主要症状有骨痛、骨折、贫血、高血钙、肾脏损害及易感染等。
一、护理措施
(一)卧床休息,适当活动,勿用力过猛,避免发生病理性骨折。
(二)对已有胸腰椎受累者应卧硬板床,戴护腰等,协助病人活动时顺应病人的自主活动方向;卧床病人应轴线翻身。
(三)给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导,告知改变体位要缓慢。
(四)保持病室内空气清新,每日开窗通风2次。
(五)注意个人卫生,进食后漱口,便后坐浴。
保持大便通畅,避免因为便秘导致肛裂诱发感染。
减少探视人次,病人应戴口罩。
(六)规律进食,多进食营养均衡、多纤维及含铁丰富的食物,适当补充B族维生素。
(七)保证足够的饮水量每日2000ml,预防肾小管堵塞。
记录24小时出入量。
(八)健康指导
1.适当活动,动作不宜过猛,防止磕碰、滑倒受伤,做好自我保护。
2.遵医嘱按时服药,定期门诊复诊。
3.预防感染,避免去公共场所。
4.保持个人卫生和饮食卫生。
5.出现病情变化等情况及时就诊。
二、主要护理问题
(一)疼痛:
与骨髓瘤浸润有关。
(二)躯体移动障碍:
与骨髓瘤浸润有关。
(三)潜在并发症:
出血、感染,与化疗后骨髓抑制有关。
第七节缺铁性贫血护理
缺铁性贫血(irondeficiencyanemia)是体内贮存铁缺乏,影响血红蛋白合成所引起的贫血。
主要表现面色苍白、乏力。
化验检查为红细胞小细胞性贫血。
一、护理措施
(一)遵医嘱给予患者补铁治疗,口服补铁者应告知餐后服用,不可用茶水送服。
服药期间若出现胃部不适及时告知医护人员。
(二)嘱患者食用含铁丰富的食物,如红色肉类、动物肝脏、血豆腐、蛋黄、海带、绿色蔬菜等。
(三)给予患者健康指导,改善不良饮食习惯,纠正偏食。
(四)给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导,告知改变体
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