手术同意书模板A.docx
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手术同意书模板A.docx
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手术同意书模板A
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
慢性鼻窦炎(III型3期)病,需作:
鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4:
颅内并发症:
如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎
5:
术后感染
6:
术后症状改善不理想或术后复发
7:
术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):
与病人关系:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
喉癌病,需作:
全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架(记忆合金)植入术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意
外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命,术后伤口感染
3:
术后终身失音
4:
术后咽瘘
5:
术后肺部感染,全身衰竭
6:
术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩,须取出移植物,换
全喉套管,终身带气管套管
7:
术中因各种原因终止手术
&术后复发转移
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):
与病人关系:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
食管异物病,需作:
食管异物取出术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术中上切牙松动或脱落
4:
术中异物取出困难需开胸
5:
术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等
6:
术中术后气管食管瘘导致肺部感染
7:
术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
声带息肉病,需作:
支撑喉镜下声带息肉摘除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后出血
3:
术后感染
3:
术中损伤牙齿(松动、脱落),咽侧壁拉伤,颈椎骨折,环杓关节脱位
4:
术后声音恢复不佳
5:
术后复发
6:
术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
先天性耳前瘘管病,需作:
耳前瘘管摘除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意
外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后出血
3:
术中损伤面神经致面瘫可能
4:
术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎,引起外耳畸形
5:
术后症状改善不理想或术后复发
6:
术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
慢性扁桃体炎,需作:
双侧扁桃体摘除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术后咽部干燥
4:
术后症状改善不理想或术后复发
5:
术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
先天性小耳畸形病,需作:
外耳、中耳成形术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后出血危及生命
3:
术中损伤面神经导致面瘫
4:
术中下颌关节囊损伤,导致张口受限
5:
术后创面感染,植皮不能成活,需再次手术可能,术后软骨膜炎可能
6:
术后听力无明显提高或下降,术后耳鸣、眩晕可能
7:
术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能
&术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):
与病人关系:
军医:
年月曰
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
上颌窦混合瘤病,需作:
面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适
3:
术中送病检,如为恶性肿瘤,需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能
4:
术后面部严重畸形
5:
术后复发或恶变可能
6:
术中术后大出血危及生命
7:
术后伤口感染
7:
术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):
与病人关系:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
喉梗阻病,需作:
气管切开术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术后伤口感染、肺部感染等
4:
术后终身带气管套管
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):
与病人关系:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎(I型2期)病,需作:
鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周
淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4:
颅内并发症:
如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎
5:
术后症状改善不理想或术后复发
6:
术后中隔血肿、脓肿,导致鼻中隔穿孔
7:
术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
慢性中耳炎(III型3期)病,需作:
中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术中损伤面神经导致面瘫可能
4:
术后继发鼓膜穿孔可能
5:
术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能
6:
术后继发中耳感染
7:
术中视情况可能改行乳突根治术
&术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):
与病人关系:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
气管支气管异物病,需作:
气管镜气管支气管异物取出术手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落,咽部疼痛
4:
术中喉部损伤,导致声嘶或失音可能
5:
术中未见异物或异物不能一次完全取出,需二次手术
6;术后纵隔气肿、感染
7:
肺部感染加重
&术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):
与病人关系:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
耳廓假性囊肿病,需作:
耳廓假性囊肿摘除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后出血
3:
术后感染导致化脓性软骨膜炎
4:
术后外耳畸形
5:
术后复发
6:
术中因各种原因终止手术
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
外伤性听骨链中断病,需作:
鼓室探查术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术中损伤面神经导致面瘫可能
4:
术后继发鼓膜穿孔可能
5:
术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能
6:
术后继发中耳感染
7:
术中因各种原因终止手术
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
鼻中隔偏曲病,需作:
鼻中隔偏曲矫正术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后出血,术后感染
3:
术中术后鼻中隔穿孔
4:
术后鼻中隔血肿、脓肿
5:
症状改善不理想或术后复发
6:
术中因各种原因终止手术
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
甲状舌管囊肿病,需作:
甲状舌管囊肿摘除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术中损伤周围组织如喉上神经、血管等
4:
术后感染
5:
术后颈部瘢痕
6:
术后术后复发
7:
术中因各种原因终止手术
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
额窦骨瘤病,需作:
额窦骨瘤切除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后出血,术后感染
3:
眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等
4:
颅内并发症:
如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎
5:
术后面部瘢痕
6:
术后症状改善不理想或术后复发
7:
术中因各种原因终止手术
因患:
慢性中耳炎(胆脂瘤型)病,需作:
乳突根治术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染
4:
术中术后出现面瘫
5:
术后听力无提高或下降,出现耳鸣或眩晕
6:
术后术耳不能干耳
7:
术后症状改善不理想或术后复发
&术中因各种原因终止手术
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
鼻咽新生物(鼻咽纤维血管瘤)病,需作:
全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛
4:
术中咽鼓管损伤
5:
颅内并发症:
如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎
6:
术后舌麻木
7:
术后感染
&术后症状改善不理想或术后复发
9:
术中因各种原因终止手术
10:
术后新生物送检明确性质,可能行二次手术
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
食管狭窄病,需作:
食管狭窄扩张术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术中可能出现食管穿孔,颈部皮下气肿、纵隔气肿
4:
术后症状改善不理想或术后复发
5:
术中因各种原因终止手术
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病,需作:
腭咽成形术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音
4:
术后伤口感染
5:
术后局部肿胀,导致窒息,可能行气管切开
6:
术中牙齿损伤(松动、脱落)
5:
术后症状改善不理想或术后复发
6:
术中因各种原因终止手术
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
慢性化脓性中耳炎(禁止)病,需作:
鼓膜修补术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后出血
3:
术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏
4:
术后感染
5:
术后听力无明显提高或下降,出现耳鸣或眩晕
6:
术后可能出现继发性鼓膜穿孔
7:
症状改善不理想
&术中因各种原因终止手术
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
下鼻甲肥大病,需作:
下鼻甲部分切除术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术后感染
4:
术后出现萎缩性鼻炎
5:
术后症状改善不理想或术后复发
6:
术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
青春期变音障碍病,需作:
甲状软骨成形术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀,导致呼吸困难,需行气管切开
4:
术后感染
5:
术后颈部瘢痕
6:
术后症状改善不理想或术后复发
7:
术中因各种原因终止手术
病人意见并签字:
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
喉癌病,需作:
全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清(X侧根治性,X侧功能性)+气管造瘘口支架(记忆合金)植入术
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命(术中如病变组织与颈总动脉粘连严重,分离时可能造成颈总动脉破裂,术后因颈总动脉被病变组织侵蚀,也可出现颈总动脉破裂,以上情况可导致病员立即死亡),
3:
术后伤口感染
4:
术后终身失音
5:
术中损伤迷走神经、膈神经
6:
术后咽瘘
7:
术后肺部感染,全身衰竭
8:
术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩,须取出移植物,换
全喉套管,终身带气管套管
9:
术中因各种原因终止手术
10:
术后复发转移
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):
与病人关系:
军医:
年月曰
病员:
XXX性别:
X年龄:
XX岁部职别:
XXX
科别:
XXXX床号:
病案号:
ID号:
因患:
上颌物新生物,需作:
上颌窦探察术(若术中发现恶性肿瘤,须行上颌骨全截术)
手术或检查,因此手术或检查可能出现生命危险及并发症,或预想不到的其它意外情况等,与病人及家属谈话如下:
1:
麻醉意外(呼吸、心跳骤停)
2:
术中术后大出血危及生命
3:
术后伤口感染
4:
术中发现新生物侵入眼眶内,可能进一步摘除眶内容物
5:
若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位
6:
术中行上颌骨全截术,上颌牙齿须切除,术后会出现发音改变,下牙伸长,以后下颌骨偏斜,咀嚼功能受限
7:
术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血
8:
术后面部畸形、凹陷
9:
鼻腔塌陷、狭窄,无正常鼻腔功能
10:
术后复发转移
病人意见并签字:
病人家属意见并签字(注明代签理由):
与病人关系:
军医:
年月曰
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