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外科学详细笔记大学期末复习资料
外科学
chapter1无菌术
灭菌(物理)——杀灭一切活的微生物
消毒(化学)——抗菌杀灭病原微生物和有害微生物
不要求杀灭所有微生物
操作规则
灭菌有毒法(手术器械/物品)
高压蒸气法
煮沸法
火烧法
药物浸泡法
甲醛蒸气重熏法
刷手、臂上10cm
手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心外,感染伤口,外内。
chapter2水电平衡
一、体液-水分+溶质(电解质和非电解质)
体液平衡-合量分布组成处于相对恒定状态(动态平衡)
体液的合量:
成年男占体重60%,女性50%,儿童80%。
体液:
C内液(40%)
C外液(20%)——血浆5%,组织间液(15%(功能性C外液,无功能性C外液)
二、体液平衡的调节
(一)水的平衡:
肾脏调节
(二)电解质的平衡调节
1、钠正常值142-145mmo1/L
2、钾
(1)98%在cell内
(2)cell外液中量少但重要~L
(3)肾对K+的调节能力很低
3、Cl-、HCO3-
(1)相互增减、代偿作用
(2)[HCO3-]为储碱,调节酸碱平衡
三、水、电的质代谢失调
(一)脱水、高渗性脱水(原发性脱水)
(1)缺水>缺钠血清Na+cell外液是高渗
(2)病因,大量出汗水分摄入不足
(3)体液容易变化,细胞内液
(4)临床表现(5)治疗:
(1)饮水
(2)静入5%G或%GS
2、低渗性脱水(慢性脱水,继发性缺水)
(1)缺钠>缺水血清Na+cell外液低渗cell水肿
(2)病因:
①液体丢失②饮用大量白开水
(3)体液容量变化:
cell外液cell内液
(4)临床表现:
①早期130-140mmo1/L
②中期120-130mmo1/L
③重度〈120mmo1/L
(5)治疗:
①轻中度缺钠5%GNS200t+日需量2000t
②重度3%-5%Nacl
3、等渗性脱水(急性脱水,混合性脱水)
(1)外科最常用,失水二失钠,血清Na+,渗透压均在正常范围
(2)病因:
消化液大量丢失(肠梗阻、腹膜炎、呕吐)
(3)体液改变(4)临床表现
(5)治疗:
平衡盐溶液3000、5000t
高渗
低渗
等渗
口渴
明显
无
轻度或明显
皮肤弹性
尚可
极差
差
粘膜
干燥
正常
干
脉膊
稍快或正常
极快
快
血压
可正常
低
低
尿量
极少
正常(晚期少)
少
(二)低钾白痕
1、血清钾<mmo1/L
2、病因:
(1)摄入不足——长期禁食
(2)损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒
(3)分布异常——葡萄糖+胰岛素输入
3、临床表现:
缺K+三联征
(1)神态淡漠,肌肉无力
(2)腹胀,肠鸣音减弱
(3)心音低沉,T波低平,U波
4、治疗:
(1)争取口服
(2)见尿补K+
补K+(3)浓度适宜
(4)滴入勿快
(5)控制总量
高钾血症
(1)血清K+>L
(2)表现:
乏力软瘫、心搏缓、T波高尖
低钙血症、血钙<2mmo1/L(8mg/dl)
2、病因:
急性胰腺炎,肠瘘,甲旁功能不全
3、N-M兴奋性↑口指尖麻木手足抽搦Chwsteksign(+)Trouseausign(+)
4、治疗:
补Ca2+
(一)酸碱平衡维持
正常血液弱碱性:
PH为、血液缓冲系统:
Hco3-:
H2co3=20:
1
2、肺的调节:
CO2排出加快或减慢
(二)3、肾的调节:
H+的排出代酸
1、病因:
腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等
2、表现:
呼吸深快,呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状
3、治疗:
(1)纠正脱水
(2)CO2、CP<35vol/dl、HCO3-<10mmol/l时碱性
溶液静注(NaHco3、THAM)
代碱、病因:
幽门梗阻,输入碱液,低K+血症,利尿药(低a-,低K+碱中毒)
2、表现:
手足抽搐,碱性尿或反常性酸性尿
3、治疗:
输入NS,5%GNS,补K+
(四)呼酸呼吸道梗阻,肺气肿,肺炎,肺外伤,解决通气
(五)呼碱
过度通气或ARDS前兆,减少CO2排出,呼吸机
chapter3输血
自身输血血液成分制剂:
血液成分制品
输血反应:
1、发热反应:
致热源引起,缓滴退热
2、过敏反应:
过敏体质,抗过敏
3、溶血反应:
血型不符
表现:
(1)输入10余ml以后,寒战,高热,呼吸困难,腰痛
(2)血红蛋白尿,少尿,无尿,急性肾衰
(3)溶血性黄疸(4)迟发性溶血,输血后1—2W
治疗:
停输,保肾(Hb溶解结晶,防肾小管栓塞)抗休克
chapter4休克(shock)
一、概念:
有效循环血容量下降——组织血流不足——cell代谢紊乱——cell功能受损
二、分类:
(一)低血容量性休克
出血性休克,失血性休克
(二)感性性休克高动力型(高排低阻型,暖休克)
低动力型(低排高阻型,冷休克)
三、常用指标:
存在休克SBP<90mmHg脉压<20mmHg
早期休克<30ml/h<休克纠正,少尿<400t/24h,无尿<100t/24h
中心静脉压(CVP),5~10cmH2O
CVP<5cmH2O,血容量不足,CVP>15cmH2O心功能不全
肺毛细血楔压(PCWP)
chapter6肿瘤
一、发病:
肺、胃、乳、肝、肠—城市,胃、肝、肺、食、肠—农村
二、分类:
按组织学分化程度,有无浸润生长或转移
三、病因:
职业—石棉、放射、苯
生物因素—病毒、细菌(胃、肝、淋巴瘤、鼻咽)
生活方式—烟叶(肺、胰、膀胱、肾)、硝酸盐、真菌(胃、肝)、灰黄毒素、黄曲霉等。
四、指标:
碱性磷酸E(AKP):
肝Ca、骨肉瘤,阻黄
LDH:
肝Ca及恶性淋巴瘤
癌胚抗原(CEA):
结肠、胃、肺、乳Ca
2胚胎抗原(AFP):
肝Ca,内胚胎瘤
chapter7外科营养
需要量能量:
(25KCal)/
蛋白质:
18/~氮量
(一)肠外营养(PN)葡萄糖
脂肪乳剂10%,脂乳含热量(1Kcal/ml)
复方氨基酸溶液
电解质、维生素、微量元素、复合营养液(3L袋)并发症:
技术性:
血、气胸、空气栓塞
代谢性:
电解质紊乱,高血糖、低血糖
高渗性非酮性昏迷,血糖浓度>40mmo/Ll
高渗性利尿:
水:
组织内血管内排出
cell脱水Ncell受提,昏迷
感染性:
导管感染
(二)肠内营养(EN)
符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能
浓度:
24%供能(1kcal/ml)
输入:
口、鼻饲、空肠
并发症:
误吸,腹胀腹泻
适应症:
胃肠功能正常摄入不是者,胃肠功能不良,消化道瘘,胃肠功能正常,但其它脏器不正常。
Chapter8外感
脓毒症——有全身炎症反应表现,如体温呼吸、循环改变的外科感染
脓毒综合征——
全身炎性反应综征:
体温>38℃或<36℃心率>90次/分
呼吸>20次/分PaO2<32mmng
WBC计数:
>12×109/L或<4×109/C
或未成熟粒cell<10%
丹毒:
网状淋巴管炎(皮内)蜂窝织炎:
淋巴结炎疖痈等
破伤风:
破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役
临时治疗:
被动免疫TAT
临床症状:
全身症状、头晕、乏力
抽搐肌肉及顺序
Chapter9多器官功能不全综合征(mlatipleoraandysfuntionsyndromeMODS)
心衰ARFARDS肺衰
外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡
Chapter10烧伤(Burn)
严重性分度:
轻、中重度
烧伤面积估算:
新九分法、手掌法
烧伤深度:
I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤
烧伤的病生:
1、渗出期(休克期)
2、感深期(伤后2—3周)
3、修复期:
I°、浅Ⅱ°自愈植皮融合修复
治疗:
体液疗法,伤后24h,1%Ⅱ°、Ⅲ°需补kg,BW晶胶=2:
1,另加基础水5%GDD200ml
Chapter11颈部疾病一、甲状腺的应用解剖
二、甲状腺素的分泌和调节
三、甲状腺腺瘤
结节性甲状腺肿:
多发结节,小囊性变或囊内出血,甲状腺制剂有一定效用,手术适应症:
继发甲亢,恶变,压迫症状
四、甲状腺功能亢进
(一)主要症状:
(二)诊断:
T3、T4、TSH
(三)治疗;药物、放射性碘131,手术,术前准备口服碘剂。
硫氯嘧啶类药物、普奈洛尔(心得安)
手术单:
麻醉、颈丛、全麻、
手术中:
甲状腺外、内被膜间:
甲上A—紧贴甲(防喉上N)
甲下A—运离甲(防喉返N)
切除80~90%
合并症:
误咽—喉二N内声低—喉上N外支
声嘶—喉返N窒息
五、甲状腺Ca
乳头状腺Ca:
30—45y低恶
滤泡状腺Ca:
50y左右中恶
血行转移肺、肝骨33%,淋巴结转移10%
未分化Ca:
70y高恶
髓样Ca:
降钙素分泌cell→血钙↓
六、慢性淋巴性甲状腺类(乔本氏病Hashimoto甲状腺炎)
自身免疫病:
30—50岁
诊断:
抗甲状腺球Pr抗体(TG)抗甲状腺微粒体抗体(TM)
治疗:
除外并存恶性病变,包括淋巴瘤,长期服用甲状腺制剂有效。
七、甲状旁腺元进反馈调节
Ca2+↓ Ca2+↑
甲状旁腺素(PTH,升钙素)刺激↑ 抑制↓
抗甲状旁腺素(降钙素)抑制↓ 刺激↑
原发性甲旁亢:
单发腺瘤80%,旁腺Ca1%
多发性增生12%
临床表现:
尿路结石——碱性尿,钙盐结石
骨质疏松——脱钙
手术切除肿瘤,增生时留1/4
Chapter12乳腺疾病
急性乳腺炎
(一)病因:
乳汁淤积——吸乳细菌入侵——皮损,乳头凹陷
(二)治疗:
使用药物
禁用:
2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别,除外恶变,雌H拮抗
3.乳腺纤维腺瘤15←20—25y→30+
4.乳管内乳头状瘤,40—45y,恶变率6—8%
5.乳腺Ca:
局部,Cooper1ig,“酒窝征*”
淋巴质堵塞:
“桂皮征”
淋巴引流:
月国窝→锁骨下→锁骨上
胸骨旁
乳房间
深组→肝(腹直肌鞘,肝镰状韧带)
血行转移,肺骨肝
发病:
45-55Y城市女性首位
体检:
诊断:
钼靶、针吸、冷冻分期:
0-2cm-5cmT0T1T2
只要有淋巴结转移,即为II期
类性乳Ca:
先放疗再手术
治疗:
趋势,改良根治术+综合治疗
保乳,前哨啉巴结
内分泌:
ER、PR三苯氯胺2年以上
chapter13腹外疝
一、病因:
腹壁强度降低,
腹内压上升,咳嗽,便秘、排尿困难三大因素
腹水、妊娠等
二、解剖:
疝囊、颈、体,疝环、直疝三角
三、类型:
易复型,难复型,嵌顿型,绞窄型
滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝,Litter疝(Meckell憩室)
四、鉴别:
直疝、斜疝:
(40-50y以上的多产妇)
五、治疗:
非手术-1岁以内,体弱者,疝带
手术治疗趋势:
BassiniShouldiceMcvay成形术
无张力腹腔镜
嵌顿疝的治疗:
无绞窄-还纳,防止肠道梗阻
有绞窄-切除
Chapter14腹部损伤(abslominalinjury)
锐器伤-是否穿透腹壁,决定是否开腹
钝器伤-首先是诊断
实质性脏器空腔性脏器
诊断:
实验室-WBCHb淀粉E
X-ray-气体
治疗:
脾一切结肠-造瘘肝-缝小肠-缝切吻
胰-缝切,引流
Chapter15肠梗阻(intestinalobstmcfion)
肠内容物不能顺利通过肠道
病因:
(一)机械性肠梗阻:
1、肠腔填塞,息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石
2、肠本身病变肿瘤闭锁
3、肠外的压迫:
粘连、疝、肿瘤
发病机理:
单纯性肠梗阻
完全性肠梗阻
绞窄性肠梗阻
高位、中位、低位梗阻
闭袢性肠梗阻
诊断:
(1)症状:
腹痛,腹胀,呕吐,停止排便排气
(2)要求:
有无梗阻?
机械性或麻痹性单纯性或绞窄性
高位或低位完全或不完全原因:
(3)体征:
手术麻痹、蠕动波、嵌顿疝、腹痛、压痛、肠鸣音、直肠指诊
(4)影响学:
①气液平面②环状皱襞,结肠袋,中心或四周
(3)机械性或麻痹性(4)环状套叠、弹簧状,杯状套叠(5)肠扭转
(二)绞窄性肠梗阻持续阵发加重的腹痛,腹胀不对称,WBC计数↑
发现血性液:
呕吐物排出物或腹腔穿刺液
X线不是弧立,肿大的肠袢
治疗:
(1)胃肠减压
静脉输液:
纠正水、电解质紊乱
(2)手术方式:
粘连切除或松解
梗阻肠道远端吻合
肠道造瘘
(三)粘连性肠梗阻:
手术,炎症或创伤史
多为单纯性,少数为狭窄性的
(四)肠套叠:
腹痛,血便、肿块X线弹簧状、杯口状
(五)肠扭转:
多见于青壮年伴饱食后运动史
乙状结肠扭转多见于老年,多有便秘
X线鸟嘴样
多需手术治疗,非手术疗法,可试行结肠扭转
肠膜A梗塞症状体征不明显,但WBC↑↑
蛔虫性肠梗阻:
好发于儿童,腹胀不明显,腹肌不紧张
Chapter16门静脉高压症
一、解剖生理:
13-24cmH2o
门V和腔V的交通支有4支:
二、病理:
90%肝类后肝硬化
脾肿大,脾亢-全血(WBCPTC↓)
交通支扩张-胃底下曲张V出血
腹水门V高压↑,淋巴生成↑、毛细血管滤过压↑
低Pr白症、胶体渗透压↓
醛固酮↑
肝功能分级(Child分级)
ABC
白清(白pr)>3530-35<30反应最低近情况
腹水无少易控多难控
三、治疗:
(1)消化道出血最常见的并发症
手术治疗:
分流术和断流术
断流-不影响入肝血流分流—降低门V压
Chapter17肝ca(HCC及继发二种)
肝区症状:
AFP≥400ug/LBUS(B超)
肝切除肝A灌注化疗-栓塞疗法
Chepter18胆道疾病
解剖生理:
胆囊三角(Calot三角)
MRCP可显示整个胆道系统的影响
PTC经皮肝胆道造影
PTCD经皮肝胆道引流
一、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
Charcot’s三联征:
上腹剧痛,寒战高热,黄疸
Reyonld’s五联征:
三联+休克+神经精神症状
胆囊管结石压迫胆总管Mirizzi综合症
↓↓
胆囊炎胆管炎、黄疸←嵌入肝总管
二、胆囊Ca
(一)病因:
1、胆囊结石-70%-98%并存
2、肿瘤样息肉-胆囊息内样病变之一
(1)肿瘤性息内-腺瘤,腺ca
(2)非肿瘤性息肉:
炎性息肉,胆固醇息肉
(二)临床表现:
1、胆囊炎或结石样症状2、影像学
(三)治疗:
手术切除
颈后差,1年存活率,结石息内,瓷化胆囊处理
三、胆管ca:
肝门胆管ca:
上1/3段占50-75%
中、下各占10-20%
临床表现:
无痛性黄疸
皮肤巩膜黄染瘙痒
治疗:
切除:
上段不易切姑息-解除梗阻
Roax-en-yU形管介入支架管
Chepter19胰腺疾病:
解剖生理:
共同通道-85%主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头
胆结石、蛔虫、乳头水肿→胰腺炎
外分泌-消化E内分泌-胰岛素
一、急性胰腺炎
(一)梗阻-胆石共同开口,饮酒
抑制-胆汁,十二指肠液逆流入胰腺,胰液外溢,胰原激活
(二)病理:
血淀粉E:
500u/dl
尿淀粉E:
300u/dl
(三)表现重症胰腺炎-血性腹水,休克酸中毒
WBC>16×107/C血糖↑>l血钙↓ (四)治疗: 非手术治疗-生长抑素,胃肠减压,禁食 手术治疗- (1)合并感染 (2)胆源性胰腺炎 并发症: 胰腺假囊肿、胰腺脓肿 ↓↓ 慢慢吸收手术 二、胰腺内分泌瘤 (一)胰岛素瘤: 95%为良性,whipple三联症: 禁食后低血糖,补充葡萄糖后缓解,血糖<(50mg/dL) 手术切除 (二)胃素瘤卓一艾氏综合症(ZoUinger-EllisonSyndrome) 顽固性腹泻与溃疡 部分肿瘤可分布在胰腺外 Chapter20血管疾病 一、血栓闭塞性脉管炎(Buergen病) (一)病因: 吸烟、寒冷、性h (二)症状: 患肢怕冷,温度低,皮苍白 间隙跛行-肢体,疼痛 足背,胫后a搏动弱-消失 踝肱指数-动脉压之比N>><1缺血 二、下肢静脉曲张 TrendelenburgTest(大隐V瓣通畅试验): Ⅰ°: 韧带,瓣膜功能Ⅱ°<30°充盈,交通瓣膜功能 PerthesTest(深V通畅试验)运动后浅V状况 PrattTest判断交通支瓣膜功能 Chepter21动脉瘤 腹主a瘤周围a瘤,假性a瘤(夹层a瘤) Chapter22上道化道出血 (一)病因: 胃十二指肠溃疡门脉高压症出血性胃炎胃癌胆道出血 (二)诊断: 临床辅检,选择性a造影
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