病历质量管理小组记录本.docx

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病历质量管理小组记录本

急诊科病历质量管理记录本

急诊科病历质量管理成员组成………………………………1

急诊科病历质量管理小组职责………………………………2

急诊科病历质量管理小组制度…………………3-8

病历质量管理工作计划………………………………………9

医院病历质量控制流程图…………………………………10病历质量管理培训记录表………………………………11-13

病历管理小组工作总结……………………………14

急诊科病历质量管理小组成员组成

组长：

何发祥

成员：

熊惠川、杜廷刚

病历质量管理小组职责

组长职责：

在院领导及病历管理委员会的领导下负责本科室病历管理工作

成员职责：

1、病历质量检查小组，负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。

2、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的20%,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。

3、每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。

4、科室质控员的职责和要求：

①科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责；②科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求，对本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量；③科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。

急诊科病历管理小组制度

一、临床科室:

1、按规定的格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。

2、负责本科室病历质量（包括基础、环节和终末质量）的检查把关。

3、上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。

4、收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。

5、结合本专业的特点，为新进科进修医师、实习医师等讲授病历书写课程。

6、参加医院统一组织的病历质量检查活动。

二、病案管理科:

1、病案管理科质量检查人员负责抽查出院病历并进行评分，及时通知病房医师检查病历。

2、负责病历首页医疗信息的计算机录入、扫描，并保证其录入的准确性，扫描的完整性。

3、参加医院统一组织的病历质量检查活动。

协助临床科室病历自查。

三、医务处

1、负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定和修改

2、负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。

3、负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。

4、协助门诊部、急诊部对门诊、急诊病历进行督检。

5、病案质量检查人员负责抽查出院病历质量并进行评分，及时通知病房医师检查病历。

6、监管病案科工作。

定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。

7、负责年终优秀病历的评选工作。

四、急诊部:

负责急诊门诊病历、观察室病历质量，医务处负责监督抽查。

五、门诊部:

负责门诊病历的管理与检查。

六、护理部:

负责护理记录质量。

七、医院病案质量管理委员会:

负责全院病历质量管理中重大问题研究，督促医务处、临床科室病历质量管理工作。

病房病历管理制度

一、患者住院期间，病历由病房管理。

要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺。

不得丢失。

二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

三、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。

四、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到病案质量管理科通知后予以协助。

住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案管理科复印。

五、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务处。

派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病案管理科封存。

封存的病历由病案管理科保管。

六、病人出院（或死亡）后，医护人员应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。

质控医师根据“山东省立医院住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页"质控医师"栏签字。

值班护士要按规定排列顺序整理病历:

病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页"质

控护士"栏签字。

七、病房应在患者出院（或死亡）后24小时后将住院病历送病案管理科。

各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。

八、任何人员不准将病历资料提供给他人:

不得擅自从病房直接复印病历:

不准扣留病历资料:

未经许可不得将病历带离医院。

九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。

病案管理科病案管理制度

病案管理科负责回收、保存与管理医院全部出院病历:

受理复印或者复制病历资料的申请:

按规定复印有关病历资料:

负责对发生医疗争议病历的封存和保管。

一、回收制度:

患者出院24小时后，由住院部提供出院患者名单，病案管理科负责将住院病历回收到病案科，并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码（包括疾病、手术、病理等）、首页信息录入及病历扫描等。

二、借阅制度:

1、门诊复查须借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案科借阅，病案科工作人员负责送、收病案。

2、再入院病人需参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。

如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。

3、科研病案借阅时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。

大批量借阅者分批提供，每日保证20份;20份以内随到随阅。

一律在病案科阅览使用，严禁带出。

4、下列情况可提供病案，须凭科主任签字借条，请三日内送还:

（1）医疗事故、纠纷病案讨论。

（2）示教、尸解病案。

（3）教学、会诊病历讨论。

5、未归档病案，概不外借。

库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。

借阅者不得修改病案内容。

三、质量控制制度:

病案科人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。

病案科质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。

如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案科检查病案。

每月将检查结果汇总报医务处。

四、复印制度:

依照、《医疗事故处理条例》中的规定受理、复印有关病案资料:

验查申请人有关证明材料:

登记备案。

复印的病历资料经申请人核对无误后加盖证明印记。

（详见《病案对外开放服务规定»）

五、封存拆封制度:

当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务处和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案管理科，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历。

若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存原始病历。

病案管理人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。

病房医护人员在下面签字认可封存内容。

病人或近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历交病案科科长保管。

4、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。

封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案科保管。

5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

五、保管制度:

1、病人出院两个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。

2、借阅抽调病案时，要做到一册一借条，取出病案放入借条。

病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和病案借条三者准确无误后归档，销毁借条。

3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题并及时解决。

4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。

5、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

严守病案资料保密制度。

病历质量管理工作计划

为了规范医院的病案管理，使病案更好的为医疗临床和患者服务，制定病案工作计划：

1、病案管理委员会在主管院长的领导下开展工作，负责医院所有病案，包括住院病历、门诊病历、急诊病历、急诊观察病历的收集、整理、规范和质量控制。

2、定期召开会议，研究病案中质量不高，病历书写的问题，会议不少于一季度一次。

3、充实病案管理委员会工作人员，根据我院目前情况，抽调一名人员专职从事病案管理工作和三级质控。

4、对全院临床医生开展病案书写规范学习班，对病历书写、合理使用抗生素、三级医师查房、手术审批及医患沟通等内容加强管理，凡不合格者按照制度严肃处理。

5、定期进行病历、门、急诊病历的检查，会同医务科制定不合格病历的处罚办法。

核查每月进行一次。

6、对病案书写中存在的问题，定期在医院临床医生中进行讲评。

每年计划进行病历评选一次，好的病历进行表彰奖励。

7、组织临床医生参加上级单位举办的各种医疗文书书写学习班，以帮助提高医疗文书书写的水平。

医院病历质量控制流程图

富宁县人民医院急诊科病历质量管理培训记录表

时间：

地点：

参加人员签名

讨论内容

存在问题

改进及责任人

年月日

富宁县人民医院急诊科病历质量管理培训记录表

时间：

地点：

参加人员签名

讨论内容

存在问题

改进及责任人

年月日

富宁县人民医院急诊科病历质量管理培训记录表

时间：

地点：

参加人员签名

讨论内容

存在问题

改进及责任人

年月日

病历管理小组工作总结

2012年在医院党委和院委会的领导下，按照年初的工作计划和平时的工作需要，基本完成各项工作，现总结如下：

把落实病历书写规范作为主要任务，根据病历质控结果，针对我院以往病历书写中存在的问题，召集临床科室主任、护士长进行分析讨论，制度整改措施，确定统一规范和要求，举办病历书写规范培训班，发放培训材料人手一份。

抓好病历质量控制，调整和加强了病历质量质控小组，进一步明确工作流程，归档病历按10％的比例进行抽查质控点评，运行病历、门诊病历、处方、每月不定期督导二次，对不合格病历、不规范处方加大了管理力度。

针对病历、处方不合格，未及时归档病历给予了扣款处理。