第三章问诊案例分析.docx
- 文档编号:8825557
- 上传时间:2023-02-02
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:22.82KB
第三章问诊案例分析.docx
《第三章问诊案例分析.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第三章问诊案例分析.docx(17页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
第三章问诊案例分析
问诊
问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问,了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况,以诊察疾病的一种方法。
案例一:
医生:
您哪里不舒服?
病人:
头痛。
医生:
多长时间了?
病人:
一周。
医生:
您感觉是怎么痛法?
病人:
胀胀的痛。
医生:
主要在头的哪个部位痛?
病人:
左半侧头部。
医生:
以前痛过吗?
病人:
痛过,从2年前开始,每年都犯几次,常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。
医生:
您的睡眠如何?
病人:
最近睡眠也不好,有时入睡困难,做梦多,第二天感到没睡
够。
医生:
您最近的情绪如何?
病人:
最近脾气容易急躁、发火。
医生:
您的胃口好吗?
病人:
还可以。
医生:
平时感到口干吗?
喜欢喝水吗?
病人:
最近总觉得口干,早晨起来感到口苦,喜欢喝水。
医生:
大便正常吗?
病人:
大便偏干,2天解一次大便。
医生:
伸出舌头来我看看(注:
舌质色红,舌苔薄黄)。
医生:
让我摸摸您的脉(注:
脉弦数)。
⋯⋯⋯⋯⋯
问题:
1.结合本案例分析问诊的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
分析:
1.结合本案例分析问诊的作用。
问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间(本案例:
头部胀痛
一周,伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等)、发病的
诱因与特点(本案例:
常常在工作压力大、精神紧张时复发)及相关病
史等(本案例:
两年前始即有类似头痛的发作等)的主要途径。
而这些
内容在辨证(本案例:
肝火亢盛)中起着重要的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
(1)围绕主诉进行重点、全面询问:
如在本案例中,当了解到“头
痛”为病人当前的主要不适后,应进一步询问其头痛的时间、部位、性
质及其他伴随症状等。
为准确地判断疾病的性质,在重点询问的同时,
也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况,以免遗漏病情。
如饮食、
睡眠、二便、精神情绪等,患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来,
但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的,因而也
应加以询问。
(2)边问边辨,问辨结合:
如在本案例中,当了解到病人的“头痛”两年来反复发作时,在排除其外感的可能性后,应根据内伤头痛的
常见类型,进一步询问其他伴随症状,以分辨其病变涉及的脏腑与性质的寒热虚实等。
案例二:
医生:
您哪里不舒服?
病人:
我最近咳嗽很厉害。
医生:
多长时间了?
病人:
快一个月了。
医生:
咳嗽白天厉害,还是晚上厉害?
病人:
晚上较厉害。
医生:
有痰吗?
病人:
有。
医生:
什么样的痰?
病人:
黄色的,比较稠,早晨起来比较多。
医生:
发病一开始就只有咳嗽吗?
病人:
不是。
当时由于变天未及时加衣服,出现怕冷、发烧、头疼、
嗓子疼及轻微咳嗽,就去附近的一个医院看病,大夫说是“感冒”,就给我开了一些中成药及抗菌素。
吃了三天西药,烧退了,头痛及嗓子痛
也缓解了,中药吃了7付,其它症状差不多都好了,但是咳嗽一直没好,还有些加重。
医生:
您目前除咳嗽外,还有其他什么不舒服?
病人:
有时胸闷,咳得厉害时还有点胸痛。
医生:
您的饮食、睡眠、二便有什么异常吗:
病人:
睡眠还行,就是最近老觉着口干,比以前喜欢喝水。
大便干燥,有时好几天才大便一次。
医生:
您平时身体如何?
以前得过什么病吗?
病人:
平时身体还不错,没得过什么大病。
医生:
您平时喜欢什么样的饮食?
病人:
我喜欢吃辣的。
医生:
伸出舌头来我看看(舌红苔黄腻)。
医生:
让我摸摸您的脉(脉滑略数)。
医生:
我给您开一周的汤药,注意最近少吃辣的及油腻的食品。
问题:
1.试归纳本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况。
2.请描述本例病人的现在症。
分析:
1.本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况:
(1)主诉:
咳嗽一月。
通过主诉常可初步估计疾病的范畴、类别及病势的轻重缓急,因此,主诉具有重要的诊断价值,是进一步认识、分析疾病的主要线索和依据,临床上要善于围绕主诉,进行深入而细致的问诊。
(2)现病史:
一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及
轻微咳嗽,遂去附近医院就诊,医生诊为“感冒”,服用三天抗菌素及7付中药后,发热、头痛及咽痛等症状明显缓解,但仍有咳嗽,且加重。
现咳嗽,咯黄粘痰,咳嗽剧烈时伴有胸痛,有时胸闷。
睡眠尚可,时觉口渴欲饮,大便干,数日一行。
(3)既往史:
平素身体尚可。
(4)个人史:
平素喜食辣。
饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。
如嗜食肥甘者,多病痰湿;偏食辛辣者,易患热证等。
另外,了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯,对分析病人的身体素质及
判断疾病的性质有一定意义。
如平素喜凉恶热者,反映出素体阳气偏盛;
平素喜热恶凉者,多为素体阴气偏盛。
2、本案例的现在症:
咳嗽,咯黄粘痰,咳嗽剧烈时伴有胸痛,有
时胸闷,口渴欲饮,大便干。
案例三:
医生:
您怎么不好?
患者:
我觉得身体发热,手脚心发烫。
医生:
这种情况有多长时间了?
患者:
大概三周。
医生:
有发冷的感觉吗?
患者:
没有。
医生:
您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显?
患者:
一般下午发热明显。
医生:
您测过体温吗?
患者:
测过几次,都是37℃左右。
医生:
发现晚上睡着后有出汗的现象吗?
患者:
最近常有。
医生:
您的饮食、二便怎么样?
病人:
吃饭还可以,就是最近总觉得口干,但喝水不太多。
大便偏干,两天一次。
医生:
您平时喜欢什么样的饮食?
病人:
我喜欢吃辣的。
医生:
伸出舌头来我看看(舌红少苔)。
医生:
让我摸摸您的脉(脉细而数)。
⋯⋯
问题:
1、请概括该案例的发热类型?
2、本案例发热类型的主要特点及病机是什么?
分析:
1.本案例主要针对发热症状进行问诊。
医生询问了患者发热的特点(时间、规律性、热势的高低)及一些伴随症状。
根据患者午后低热并伴有盗汗的情况,结合舌脉象,可以判断这种发热的类型为阴虚发热。
该案例中盗汗症状的提问是医生根据患者描述的发热特点,脑海中已经初步形成阴虚发热的印象,从而针对性询问阴虚发热的伴随症状而引出
的。
2.阴虚发热是潮热的一种,多表现为午后或入夜低热,伴见颧红、消瘦、盗汗、舌红少苔、脉细数等症。
因阴液亏虚,阴不制阳,虚热内生,加之夜间卫阳入里,内热更甚,故见午后或入夜低热。
案例四:
医生:
您怎么不好?
患者:
最近一个月出汗很多。
医生:
是白天出汗还是晚上睡着后出汗?
患者:
白天出汗。
医生:
有什么原因吗?
患者:
一个月前,我因为淋雨后发烧,得了“肺炎”,住了一个月院。
“肺炎”治好后出了院,但总觉得身体虚,老出汗。
医生:
哪种情况下会出汗?
患者:
稍微动一下就会出很多汗,内衣常常是湿的。
医生:
您有疲乏的感觉吗?
患者:
有,经常觉得没力气,总想躺着。
医生:
您吃饭怎么样?
患者:
老觉得嘴里没味,没胃口,吃的很少,吃点东西就觉得肚子
胀。
医生:
伸出舌头来我看看(舌淡苔薄白)。
医生:
让我摸摸您的脉(脉虚)。
⋯⋯
问题:
1.本案例中的出汗属于哪一种类型?
2.本案例汗出的病机是什么?
分析:
1.该案例中,医生询问了患者出汗的时间、导致出汗的原因、出
汗的特点及伴随症状,根据患者白天稍活动则出汗较多的特点,结合其
疲乏无力的伴随症状及舌脉象特点,可判断此为自汗。
2.本案例因病后肺脾气虚,而出现自汗、乏力、食欲不振等症状。
案例五:
医生:
您觉得怎么不舒服?
患者:
这个部位疼痛(用手指右胁)。
医生:
是怎么引起的?
患者:
三年前右胁疼,查出来说是“胆囊炎”,输液,打针后,好
多了,平时有时吃一些消炎的药,最近觉得又疼起来了,吃了消炎药,
不太管事。
医生:
这次疼了多长时间了?
患者:
将近一周。
医生:
是持续疼痛还是一阵一阵的?
患者:
是一阵一阵的。
医生:
疼的厉害吗?
患者:
挺厉害的。
医生:
您吃饭怎么样?
患者:
没食欲,老觉得肚子胀。
医生:
伸出舌头来我看看(苔白腻)。
医生:
让我摸摸您的脉(脉弦)。
⋯⋯
问题:
1.询问疼痛时应该着重问哪些内容?
2.请概括本案例的主诉,本案例片段中医生的询问有哪些不足之
处?
分析:
1.疼痛是临床上最为常见的自觉症状之一,可见于患病机体的不
同部位。
临床上问疼痛时,应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶和兼症等。
2.本案例患者的主诉是发作性“右胁疼痛三年,加重一周”,医生在围绕这个主诉询问时,没有询问疼痛的性质,如胀痛、刺痛或其它等,不利于辨析胁痛的病因病机。
案例六:
医生:
您觉得哪里不舒服?
患者:
觉得心慌。
医生:
有多长时间了?
患者:
有五年了,检查出是“风湿性心脏病”,“阵发性房颤”,住过好几次院。
最近一周心慌得比较明显。
医生:
您觉得胸闷吗?
患者:
胸闷,老上不来气。
医生:
您有怕冷或者发热的感觉吗?
患者:
我觉得怕冷。
医生:
这次是什么原因引起心慌?
患者:
可能有点累,前些天有一些着凉。
医生:
饮食、大小便最近有异常吗?
患者:
吃饭还行,大便也跟平时差不多,小便少。
医生:
有胸痛的感觉吗?
患者:
这倒没有。
医生:
伸出舌头来我看看(舌质暗,苔薄白)。
医生:
让我摸摸您的脉(脉弦细而促)。
⋯⋯
问题:
1.询问心悸症状时应该注意哪些问题?
2.本案例片段中的心悸的病机是什么?
分析:
1.心悸是指患者自觉心跳、心慌,悸动不安,不能自主的一种症状。
形成心悸的原因较多,临床上询问时要注意询问导致心悸的原因,轻重
程度及兼症的不同,根据这些情况来进行辨证。
2.本案例中患者出现心悸的原因、伴随的胸闷、畏寒、小便短少等症状及舌脉象表现,判断为心阳不振、心脉瘀阻引起的心悸,因心阳不振、心脉瘀阻,心失所养所致。
案例七:
医生:
您觉得哪里不舒服?
患者:
最近特别能吃,吃完饭不久又觉得饿了。
我不知道这正不正常,不会得糖尿病吧?
医生:
您先别紧张,这种情况有多长时间了?
患者:
大概一周多。
医生:
平时吃饭怎么样?
患者:
也比较能吃,但没最近这样,总想吃。
医生:
您平时喜欢什么样的饮食?
病人:
我喜欢吃辣的。
医生:
您觉得还有什么不舒服的感觉?
患者:
最近总觉得口干、口苦。
医生:
总想喝水吗?
患者:
觉得口渴,想喝水。
医生:
大便怎样?
患者:
比较干,2-3天解一次。
医生:
伸出舌头来我看看(舌质红,苔少)。
医生:
让我摸摸您的脉(脉数)。
⋯⋯
问题:
1.如何描述本案例中的食欲改变?
2.根据案例中的症状,出现该食欲异常的病机是什么?
分析:
1.本案例中描述的现象为消谷善饥。
消谷善饥是指食欲过于旺盛,食量增多,食后不久即感饥饿者,又称多食易饥。
2.本案例的症状特点为多食易饥,兼见口苦便秘者,为胃火亢盛,腐熟太过所致;辨证应属胃火。
案例八:
医生:
您哪里不好?
患者:
大便不太正常。
医生:
具体是什么样的表现?
患者:
大便解起来不通畅。
医生:
大便干吗?
患者:
不干。
医生:
成形吗?
患者:
有时不太成形,也不是稀便。
医生:
大便的颜色正常吗?
患者:
正常。
医生:
气味臭吗?
患者:
很臭。
医生:
排便后有什么不舒服的感觉吗?
患者:
觉得肛门周围发热。
医生:
大便次数多吗?
患者:
一天解一次。
医生:
这种情况有多长时间了?
患者:
一年多了。
医生:
吃过什么药?
患者:
用通便的泻药,吃完了泻两次,效果也不是很明显。
医生:
您平时吃什么样的饮食?
患者:
喜欢吃肉。
医生:
伸出舌头来我看看(舌质红,苔黄腻)。
医生:
让我摸摸您的脉(脉滑)。
⋯⋯
问题:
1.询问大便情况时,应注意询问什么?
2.该临床表现的病机是什么?
分析:
1.询问病人的大便情况,应注意了解大便的性状、颜色、气味、时间、多少及排便的次数、感觉与兼症等。
通过这些情况,不仅可以了解机体消化功能强弱、水液代谢的情况,而且亦是判断疾病寒热虚实的重要依据。
2.本案例中患者有排便不爽、排便时肛门有灼热感、大便气味臭、有时大便不成形等症状。
因湿热蕴结,肠道气机传导不畅及湿热下注,下迫直肠所致。
案例九:
医生:
您觉得怎么不好?
患者:
觉得干什么都没劲,总想哭。
医生:
是不是觉得心情不好?
患者:
是的。
医生:
觉得心情不好有多长时间了?
患者:
说不好,可能半年多了。
医生:
是什么事让您觉得不高兴的?
患者:
和同事关系不好,他们总在议论我。
医生:
您现在每天都见到他们吗?
患者:
最近没有,我不想上班,请了一个月假。
医生:
见不到他们,您是不是觉得心情好一些?
患者:
没有,我总想起他们对我不好的事情来。
医生:
那现在在家休息,您喜欢干些什么事?
患者:
我什么都不想干。
⋯⋯
问题:
1.请分析本案例中的情绪症状?
分析:
本案例主要反映出患者的抑郁情绪。
抑郁是一种不愉快的情绪体验,常表现为持续的情绪低落,心境苦闷,寡言少语,愁眉不展,唉声叹气,善悲易哭,兴趣缺乏,甚至意志消沉,悲观绝望,自罪自责,有自杀观念或行为等。
案例十:
医生:
您有什么不舒服?
患者:
睡眠不好。
医生:
多长时间了?
患者:
三、四个月了。
医生:
具体表现是什么?
患者:
躺在床上很长时间才能睡着。
医生:
睡着后容易醒来吗?
患者:
很容易醒。
医生:
醒后还能接着睡吗?
患者:
不容易再入睡。
医生:
每天能睡多长时间?
患者:
三四个小时吧。
医生:
爱做梦吗?
患者:
有时做梦。
医生:
白天觉得精力怎么样?
患者:
总觉的无精打采的,头昏昏沉沉,也常常觉得心慌,冒虚汗。
医生:
饮食和大小便怎样?
患者:
吃饭一般,大便不太好,有的时候大便稀,一天两次。
医生:
让我看看舌头(舌淡苔薄白)。
医生:
让我摸摸脉(脉弱)。
⋯⋯
问题:
1.询问睡眠时,要注意哪些问题?
2.根据本案例的对话,请分析该案例的病机。
分析:
1.睡眠是人体生理活动的重要组成部分,睡眠的情况与人体卫气
的循行、阴阳的盛衰、气血的盈亏及心肾的功能密切相关。
问睡眠主要通过询问睡眠时间的长短、入睡的难易、是否易醒、做
梦的多少等情况及其他兼症,以作为辨证的依据。
2.根据本案例的失眠及其兼症表现,为心脾两虚,心神失养所致。
案例十一:
医生:
您哪里不舒服?
患者:
月经不正常。
总是提前。
医生:
有多长时间了?
患者:
半年左右。
医生:
以前月经规律吗?
患者:
挺规律的。
医生:
现在每次月经提前多长时间?
患者:
七八天左右。
医生:
每次经期有几天?
患者:
四至五天。
医生:
月经量与以前比有变化吗?
患者:
比以前要多一些。
医生:
颜色是什么样的?
患者:
比较淡。
医生:
有血块吗?
患者:
没有。
医生:
来月经时有没有腹痛或其他不舒服的感觉?
患者:
感觉不明显。
医生:
让我看看舌头(舌淡苔薄白)。
医生:
让我摸摸脉(脉虚)。
⋯⋯
问题:
1.询问月经时,要注意哪几个方面?
2.根据本案例的对话,分析该病的病机?
分析:
1.询问月经时,要注意如下几个方面:
妇女月的异常是妇科的常见疾病,也是全身病理变化的反映,由于月经的形成与肾、肝、脾、胞
宫、冲任两脉及气血等的关系十分密切,所以询问月经的有关情况,可
以判断机体脏腑功能的状况及气血的盛衰。
因此,问月经应注意了解月
经的周期,行经的天数,月经的量、色、质,有无闭经或行经腹痛,末
次月经日期,以及初潮或绝经年龄等。
2.本案例中患者月经先期,月经量较多色淡,结合舌脉象,因气虚气不摄血所致。
案例十二:
医生:
您哪里不舒服?
患者:
我好像肾虚。
医生:
您能具体说说有哪些表现吗?
患者:
近半年来过夫妻生时活时,阴茎不容易勃起。
医生:
除此之外,还有其他不适吗?
如饮食、睡眠、二便等。
患者:
睡觉时好时坏,遇事不容易入睡。
吃饭一般,大小便基本正
常。
医生:
您的情绪怎么样?
患者:
不好。
总觉得很压抑,常常感到胸闷,可能与工作压力大有关吧。
有时脾气还特别急躁,在别人看来是很小的一件事情,我就容易发火。
医生:
您和妻子的关系还好吧?
患者:
应该说还可以,她挺理解我的,但在夫妻生活方面,我老觉得对不起她。
医生:
您平时有盗汗、腰膝痠软等现象吗?
患者:
不明显。
医生:
请伸舌头(舌淡红,苔薄白)。
医生:
让我摸摸脉(脉弦)。
⋯⋯
问题:
1.本案例属于何病?
试分析其病因病机。
2.请归纳本案例的问诊思路?
分析:
1.本案例中病人的主要症状是过夫妻生活时阴茎不能勃起,其病
当属阳痿。
阳痿的发生,属肾虚者较多,但并非皆由肾虚所致。
本案例中病人
除阳痿外,伴有睡眠不佳,情绪抑郁,急躁易怒,脉弦等,不存在肾虚
的症状。
因此,根据其临床表现,可知其阳痿发生的病机主要是肝气郁
结。
2.请归纳本案例的问诊思路?
本案例中病人的主诉为“肾虚”,但肾虚可有很多表现,因此,应进一步询问其有哪些“肾虚”的具体表现。
根据病人对其“肾虚”表现的具体描述,可知其主要问题为阳痿。
阳痿的病机有虚实之分,一般虚者多属命门火衰、阴虚火旺、心脾两虚等,实者多属肝郁气结、湿热下注、瘀血阻络等。
因此,为辨析该患者发生阳痿的病机,应进一步询问其它伴随症状。
根据患者的失眠、情绪低落、急躁易怒等症状表现,可初步推测其病变与肝有关。
通过进一步询问患者是否存在腰痠、盗汗等
表现,并结合舌象与脉象,其本可排除患者存在“肾虚”。
最后通过综合分析病人的临床表现,可得出其病机主要为肝气郁结的结论。
本案例的问诊中要注意一个与中国文化背景有关的现象:
一是很多中国人多少有一些有关中医方面的常识,并认为性机能方面的异常就是
肾虚;二是受传统思想的影响,当出现性机能方面的异常时,不好意思直接说出来,而含蓄地表达为“肾虚”。
因此,当遇到象本案例中“肾
虚”这样的主诉时,一定要注意进一步的详细询问。
案例十三:
⋯⋯
医生:
您的孩子不舒服吗?
患儿母亲:
吃饭一直不好,而且晚上总爱哭闹。
医生:
孩子多大了?
患儿母亲:
25个月
医生:
大便情况如何?
患儿母亲:
偏干。
医生:
孩子看起来较瘦,让我看看孩子的头部(前囟未完全闭合,轻度方颅,有枕秃)。
孩子爱出汗吗?
患儿母亲:
晚上睡觉时经常出汗。
我的孩子是否缺钙?
医生:
是的。
是足月顺产吗?
您怀孕期间的身体情况如何?
患儿母亲:
孩子早产1个月。
我怀孕期间身体还不错。
医生:
是母乳(喂养)还是人工喂养?
患儿母亲:
因为我的奶水不多,母乳喂养1个月后就改喂牛奶了。
医生:
平时给他服用钙片吗?
患儿母亲:
按时服用,但好像吸收不好。
医生:
跟同龄孩子相比,您的孩子在站立、走路、说话(等)方面有什么不一样吗?
患儿母亲:
比别的孩子都晚些。
医生:
孩子的疫苗都按时接种吗?
得过什么传染病吗?
患儿母亲:
按时接种。
1岁时得过水痘。
⋯⋯
问题:
本案例中,除常规问诊内容外,还根据小儿特点询问了哪些内
容?
分析:
本案例中,除根据主诉进行常规问诊(如饮食、大便、汗出等)外,还询问了孩子出生前后的情况(如妊娠期母亲的身体状况较好、孩子早
产1个月、主要是牛奶喂养及孩子发育较慢等)与预防接种、传染病史
的情况(如按时接种疫苗、曾护岸过水痘等)。
X
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 第三 问诊 案例 分析