山东统一定价药品补充剂型和规格最高零售限价.docx

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山东统一定价药品补充剂型和规格最高零售限价

附件3

山东省统一定价药品补充剂型和规格最高零售限价

金额单位：

元

序号

定价序号

药品名称

剂型

规格

零售

单位

最高零售限价

备注

1

160

羟氯喹

片剂

200mg*10

盒（瓶）

45.0

2

160

羟氯喹

片剂

200mg*14

盒（瓶）

62.2

3

171

布洛芬

缓释混悬剂

（3g:

100ml）60ml

盒（瓶）

26.0

4

173

双氯芬酸钠

双释放肠溶胶囊

75mg*20

盒（瓶）

46.4

5

177

醋氯芬酸

片剂

50mg*24

盒（瓶）

20.5

6

177

醋氯芬酸

片剂

100mg*12

盒（瓶）

17.9

7

177

醋氯芬酸

片剂

100mg*20

盒（瓶）

29.3

8

177

醋氯芬酸

肠溶片

25mg*48

盒（瓶）

25.9

9

177

醋氯芬酸

肠溶片

50mg*16

盒（瓶）

15.3

10

177

醋氯芬酸

肠溶片

100mg*20

盒（瓶）

32.2

11

177

醋氯芬酸

肠溶胶囊

50mg*12

盒（瓶）

11.6

12

177

醋氯芬酸

肠溶胶囊

50mg*24

盒（瓶）

22.5

13

177

醋氯芬酸

肠溶胶囊

100mg*12

盒（瓶）

19.7

14

177

醋氯芬酸

分散片

100mg*6

盒（瓶）

11.0

15

177

醋氯芬酸

分散片

100mg*18

盒（瓶）

31.7

16

182

赖氨匹林

注射剂

500mg

支（瓶）

2.9

17

182

赖氨匹林

注射剂

900mg

支（瓶）

4.5

18

183

氯诺昔康

片剂

4mg*16

盒（瓶）

20.1

19

183

氯诺昔康

片剂

8mg*10

盒（瓶）

21.7

20

184

洛索洛芬

片剂

60mg*10

盒（瓶）

12.9

21

184

洛索洛芬

片剂

60mg*12

盒（瓶）

15.4

22

184

洛索洛芬

片剂

60mg*24

盒（瓶）

30.0

23

184

洛索洛芬

片剂

60mg*36

盒（瓶）

44.4

24

184

洛索洛芬

胶囊

60mg*10

盒（瓶）

12.9

25

184

洛索洛芬

胶囊

60mg*20

盒（瓶）

25.2

26

184

洛索洛芬

胶囊

60mg*24

盒（瓶）

30.0

27

184

洛索洛芬

胶囊

60mg*36

盒（瓶）

44.4

28

184

洛索洛芬

分散片

60mg*6

盒（瓶）

9.5

29

184

洛索洛芬

分散片

60mg*9

盒（瓶）

14.0

30

184

洛索洛芬

分散片

60mg*10

盒（瓶）

15.5

31

184

洛索洛芬

分散片

60mg*12

盒（瓶）

18.5

32

184

洛索洛芬

分散片

60mg*18

盒（瓶）

27.3

33

184

洛索洛芬

分散片

60mg*20

盒（瓶）

30.2

34

185

美洛昔康

胶囊

7.5mg*12

盒（瓶）

16.9

35

190

尼美舒利

片剂

50mg*40

盒（瓶）

32.2

36

190

尼美舒利

片剂

100mg*30

盒（瓶）

41.5

37

190

尼美舒利

胶囊

100mg*8

盒（瓶）

11.6

38

190

尼美舒利

胶囊

100mg*12

盒（瓶）

17.2

39

190

尼美舒利

胶囊

100mg*30

盒（瓶）

41.5

40

190

尼美舒利

分散片

50mg*10

盒（瓶）

10.2

41

190

尼美舒利

分散片

50mg*20

盒（瓶）

19.8

42

190

尼美舒利

分散片

50mg*30

盒（瓶）

29.3

43

190

尼美舒利

分散片

50mg*40

盒（瓶）

38.6

44

190

尼美舒利

分散片

100mg*18

盒（瓶）

30.4

45

190

尼美舒利

分散片

100mg*20

盒（瓶）

33.7

46

190

尼美舒利

分散片

100mg*24

盒（瓶）

40.2

47

190

尼美舒利

分散片

100mg*30

盒（瓶）

49.8

48

190

尼美舒利

干混悬剂

50mg

袋

1.2

49

194

硫酸氨基葡萄糖

片剂

250mg*12

盒（瓶）

36.7

50

194

硫酸氨基葡萄糖

片剂

250mg*20

盒（瓶）

60.0

51

194

硫酸氨基葡萄糖

胶囊

250mg*10

盒（瓶）

30.8

52

194

硫酸氨基葡萄糖

胶囊

250mg*18

盒（瓶）

54.2

53

194

硫酸氨基葡萄糖

胶囊

250mg*30

盒（瓶）

88.7

54

194

硫酸氨基葡萄糖

胶囊

250mg*42

盒（瓶）

123

55

194

硫酸氨基葡萄糖

胶囊

250mg*60

盒（瓶）

173

56

195

氨糖美辛

肠溶片

氨基葡萄糖75mg/吲哚美辛25mg*30

盒（瓶）

15.5

57

196

骨肽

注射剂

25mg:

5ml

支（瓶）

15.9

58

196

骨肽

注射剂

30mg:

2ml

支（瓶）

18.3

59

196

骨肽

注射剂

50mg:

10ml

支（瓶）

27.1

60

196

骨肽

注射剂

75mg:

5ml

支（瓶）

36.9

61

196

骨肽

注射剂

100mg:

100ml

支（瓶）

50.8

62

196

骨肽

注射剂

5ml:

25mg预充式

支（瓶）

15.9

63

196

骨肽

注射剂

25mg,冻干粉

支（瓶）

52.8

64

196

骨肽

注射剂

30mg,冻干粉

支（瓶）

60.8

65

196

骨肽

注射剂

50mg,冻干粉

支（瓶）

89.8

66

196

鹿瓜多肽

注射剂

4mg,冻干粉

支（瓶）

26.2

67

196

鹿瓜多肽

注射剂

16mg,冻干粉

支（瓶）

75.7

68

196

鹿瓜多肽

注射剂

24mg,冻干粉

支（瓶）

103

69

196

骨瓜提取物

注射剂

50mg:

10ml

支（瓶）

82.3

70

197

复方氯唑沙宗

胶囊

氯唑沙宗125mg/对乙酰氨基酚150mg*24

盒（瓶）

13.4

71

197

复方氯唑沙宗

胶囊

氯唑沙宗125mg/对乙酰氨基酚150mg*36

盒（瓶）

19.9

72

199

来氟米特

片剂

10mg*20

盒（瓶）

104

73

199

来氟米特

片剂

10mg*30

盒（瓶）

154

74

202

苯溴马隆

胶囊

50mg*10

盒（瓶）

29.4

75

214

氨酚待因Ⅱ号

片剂

对乙酰氨基酚300mg/可待因15mg*24

盒（瓶）

21.2

76

215

氨酚曲马多

片剂

对乙酰氨基酚325mg/曲马多37.5mg*12

盒（瓶）

38.9

77

215

氨酚曲马多

片剂

对乙酰氨基酚325mg/曲马多37.5mg*20

盒（瓶）

63.6

78

216

氨酚双氢可待因（别名”对乙酰氨基酚双氢可待因”）

片剂

对乙酰氨基酚500mg/双氢可待因10mg*10

盒（瓶）

21.2

79

216

氨酚双氢可待因（别名”对乙酰氨基酚双氢可待因”）

片剂

对乙酰氨基酚500mg/双氢可待因10mg*12

盒（瓶）

25.2

80

216

氨酚双氢可待因（别名”对乙酰氨基酚双氢可待因”）

片剂

对乙酰氨基酚500mg/双氢可待因10mg*20

盒（瓶）

41.3

81

218

草乌甲素

片剂

400ug*6

盒（瓶）

24.4

82

218

草乌甲素

片剂

400ug*18

盒（瓶）

70.4

83

221

洛芬待因（别名“布洛芬可待因”）

片剂

布洛芬200mg/可待因12.5mg*10

盒（瓶）

19.0

84

221

洛芬待因（别名“布洛芬可待因”）

缓释片

布洛芬200mg/可待因13mg*20

盒（瓶）

53.8

85

232

咪达唑仑

片剂

15mg*7

盒（瓶）

17.5

86

233

丙泊酚中/长链脂肪乳

注射剂

1g:

50ml

支（瓶）

382

87

239

利多卡因

胶浆（胶浆（Ⅰ））

400mg:

20g

支

15.2

88

241

罗哌卡因

注射剂

23.8mg（按甲磺酸罗哌卡因计）:

10ml

支（瓶）

11.5

89

241

罗哌卡因

注射剂

178.8mg（按甲磺酸罗哌卡因计）:

10ml

支（瓶）

53.9

90

241

罗哌卡因

冻干粉

23.8mg（按甲磺酸罗哌卡因计）,冻干粉（溶媒结晶粉）

支（瓶）

12.4

91

241

罗哌卡因

冻干粉

119.2mg（按甲磺酸罗哌卡因计）,冻干粉（溶媒结晶粉）

支（瓶）

42.6

92

248

苯磺顺阿曲库铵（顺苯磺阿曲库铵）

注射剂

10mg（按顺阿曲库铵计）,冻干粉（溶媒结晶粉）

支（瓶）

124

93

248

苯磺顺阿曲库铵（顺苯磺阿曲库铵）

注射剂

5mg（按顺阿曲库铵计）,冻干粉（溶媒结晶粉）

支（瓶）

72.9

94

258

烟酸

缓释胶囊

250mg*36

盒（瓶）

29.1

95

258

烟酸

缓释片

500mg*14

盒（瓶）

16.8

96

258

烟酸

缓释片

500mg*20

盒（瓶）

23.7

97

273

硒酵母

胶囊

143mg（相当于硒100ug）*30

盒（瓶）

44.2

98

274

复方氨基酸（18AA-Ⅱ）

注射剂

12.5g:

250ml（5%）

支（瓶）

17.8

99

274

复方氨基酸（18AA-Ⅱ）

注射剂

28.5g:

250ml（11.4%）

支（瓶）

33.4

100

274

复方氨基酸（18AA-Ⅱ）

注射剂

42.5g:

500ml（8.5%）

支（瓶）

46.7

101

274

复方氨基酸18AA（18AA-Ⅲ）

注射剂

51.8g:

500ml

支（瓶）

49.0

102

282

丙氨酰谷氨酰胺

注射剂

10g:

50ml

支（瓶）

88.0

103

282

丙氨酰谷氨酰胺

注射剂

10g,冻干粉（溶媒结晶粉）

支（瓶）

87.0

104

282

丙氨酰谷氨酰胺

注射剂

10g:

50ml,软袋

袋

92.0

105

286

中/长链脂肪乳（C8-24）

注射剂

100g:

500ml（20%）

支（瓶）

168

106

292

复方α-酮酸

片剂

630mg*108

盒（瓶）

286

107

351

伏格列波糖

片剂

200ug*12

盒（瓶）

19.7

108

351

伏格列波糖

片剂

200ug*24

盒（瓶）

38.3

109

351

伏格列波糖

片剂

200ug*36

盒（瓶）

56.6

110

351

伏格列波糖

胶囊

200ug*24

盒（瓶）

38.3

111

351

伏格列波糖

胶囊

200ug*45

盒（瓶）

70.2

112

365

利塞膦酸钠

片剂

5mg*10

盒（瓶）

53.9

113

478

西替利嗪

滴剂

300mg:

30ml

盒（瓶）

40.4

114

479

左西替利嗪

片剂

5mg*6

盒（瓶）

7.8

115

479

左西替利嗪

片剂

5mg*7

盒（瓶）

9.0

116

479

左西替利嗪

片剂

5mg*9

盒（瓶）

11.5

117

479

左西替利嗪

片剂

5mg*12

盒（瓶）

15.2

118

479

左西替利嗪

片剂

5mg*14

盒（瓶）

17.6

119

479

左西替利嗪

片剂

5mg*16

盒（瓶）

20.0

120

479

左西替利嗪

胶囊

5mg*6

盒（瓶）

14.1

121

484

依巴斯汀

片剂

10mg*14

盒（瓶）

35.0

122

507

奥卡西平

片剂

150mg*50

盒（瓶）

60.0

123

507

奥卡西平

片剂

300mg*30

盒（瓶）

62.4

124

507

奥卡西平

片剂

300mg*50

盒（瓶）

102

125

509

拉莫三嗪

片剂

50mg*30

盒（瓶）

54.3

126

514

加巴喷丁

胶囊

300mg*10

盒（瓶）

26.6

127

520

长春西汀

注射剂

30mg:

5ml

支（瓶）

121

128

535

多奈哌齐

胶囊

5mg*4

盒（瓶）

32.2

129

556

利扎曲普坦

片剂

5mg*6

盒（瓶）

135

130

564

替扎尼定

片剂

4mg*6

盒（瓶）

29.5

131

577

奥氮平

片剂

5mg*14

盒（瓶）

154

132

577

奥氮平

片剂

10mg*14

盒（瓶）

262

133

577

奥氮平

片剂

10mg*20

盒（瓶）

369

134

579

喹硫平

片剂

25mg*20

盒（瓶）

14.6

135

579

喹硫平

片剂

200mg*16

盒（瓶）

57.9

136

579

喹硫平

片剂

200mg*20

盒（瓶）

71.8

137

579

喹硫平

片剂

300mg*20

盒（瓶）

98.0

138

580

利培酮

片剂

1mg*30

盒（瓶）

48.2

139

580

利培酮

片剂

1mg*40

盒（瓶）

63.6

140

580

利培酮

口腔崩解片

0.5mg*20

盒（瓶）

25.5

141

588

氨磺必利

片剂

50mg*20

盒（瓶）

72.7

142

588

氨磺必利

片剂

200mg*20

盒（瓶）

210

143

593

阿立哌唑

片剂

5mg*10

盒（瓶）

26.9

144

593

阿立哌唑

片剂

5mg*20

盒（瓶）

52.5

145

593

阿立哌唑

片剂

10mg*7

盒（瓶）

32.4

146

593

阿立哌唑

片剂

10mg*10

盒（瓶）

45.7

147

593

阿立哌唑

片剂

10mg*14

盒（瓶）

63.2

148

601

丁螺环酮

片剂

5mg*30

盒（瓶）

30.2

149

601

丁螺环酮

片剂

5mg*40

盒（瓶）

39.8

150

602

坦度螺酮

胶囊

5mg*16

盒（瓶）

26.0

151

602

坦度螺酮

胶囊

5mg*48

盒（瓶）

74.9

152

607

马普替林

片剂

25mg*30

盒（瓶）

16.8

153

608

米安色林

片剂

30mg*14

盒（瓶）

75.1

154

608

米安色林

片剂

30mg*18

盒（瓶）

95.6

155

611

氟西汀

胶囊

20mg*12

盒（瓶）

42.5

156

612

帕罗西汀

片剂

20mg*14

盒（瓶）

80.6

157

613

舍曲林

片剂

50mg*7

盒（瓶）

27.9

158

613

舍曲林

片剂

50mg*28

盒（瓶）

106

159

614

西酞普兰

片剂

20mg*8

盒（瓶）

39.2

160

614

西酞普兰

片剂

20mg*10

盒（瓶）

48.7

161

614

西酞普兰

片剂

20mg*12

盒（瓶）

58.0

162

614

西酞普兰

片剂

20mg*16

盒（瓶）

76.5

163

614

西酞普兰

片剂

20mg*28

盒（瓶）

131

164

614

西酞普兰

片剂

20mg*30

盒（瓶）

140

165

615

文拉法辛

胶囊

25mg*12

盒（瓶）

33.3

166

615

文拉法辛

胶囊

25mg*20

盒（瓶）

54.4

167

615

文拉法辛

胶囊

25mg*24

盒（瓶）

64.9

168

615

文拉法辛

胶囊

25mg*36

盒（瓶）

95.9

169

615

文拉法辛

胶囊

50mg*12

盒（瓶）

56.6

170

615

文拉法辛

胶囊

75mg*14

盒（瓶）

89.5

171

615

文拉法辛

胶囊

150mg*14

盒（瓶）

152

172

615

文拉法辛

缓释片

75mg*7

盒（瓶）

62.1

173

615

文拉法辛

缓释片

75mg*14

盒（瓶）

121

174

616

米氮平

片剂

15mg*10

盒（瓶）

46.5

175

616

米氮平

片剂

30mg*10

盒（瓶）

79.1

176

618

曲唑酮

片剂

25mg*40

盒（瓶）

76.8

177

618

曲唑酮

片剂

50mg*12

盒（瓶）

40.9

178

618

曲唑酮

片剂

50mg*24

盒（瓶）

79.9

179

625

氨溴索

注射剂

15mg:

50ml

支（瓶）

6.8

180

625

氨溴索

注射剂

15mg:

100ml

支（瓶）

7.1

181

625

氨溴索

注射剂

30mg:

4ml

支（瓶）

11.2

182

625

氨溴索

注射剂

30mg,冻干粉（溶媒结晶粉）

支（瓶）

12.8

183

629

乙酰半胱氨酸

片剂

600mg*12

盒（瓶）

55.7

184

629

乙酰半胱氨酸

泡腾片

600mg*6

盒（瓶）

37.1

185

633

复方磷酸可待因

口服溶液剂

100ml

瓶

14.1

186

639

多索茶碱

片剂

200mg*24

盒（瓶）

38.1

187

639

多索茶碱

注射剂

100mg

支（瓶）

15.6

188

639

多索茶碱

注射剂

300mg

支（瓶）

36.2

189

639

多索茶碱

注射剂

100mg，冻干粉（溶媒结晶粉）

支（瓶）

18.1

190

639

多索茶碱

注射剂

200mg，冻干粉（溶媒结晶粉）

支（瓶）

29.0

191

639

多索茶碱

注射剂

300mg，冻干粉（溶媒结晶粉）

支（瓶）

38.7

192

639

多索茶碱

注射剂

200mg:

10ml

支（瓶）

26.5

193

639

多索茶碱

注射剂

300mg:

100ml

支（瓶）

40.9

194

639

多索茶碱

注射剂

300mg:

100ml，塑瓶

支（瓶）

41.9

195

639

多索茶碱

注射剂

300mg:

100ml，软袋

袋

44.9

196

639

多索茶碱

注射剂

300mg:

200ml

支（瓶）

41.4

197

642

噻托溴铵

粉雾剂

18ug*30

盒

237

198

642

噻托溴铵

粉雾剂

18ug*30（含吸入器）

盒

276

199

645

班布特罗

片剂

10mg*6

盒（瓶）

12.9

200

645

班布特罗

片剂

10mg*8

盒（瓶）

17.0

201

645

班布特罗

胶囊

10mg*8

盒（瓶）

17.0

202

655

孟鲁司特

片剂

10mg*5

盒（瓶）

38.6

203

655

孟鲁司特

片剂

10mg*7

盒（瓶）

53.4

204

655

孟鲁司特

片剂

10mg*12

盒（瓶）

89.7

205

655

孟鲁司特

片剂

10mg*14

盒（瓶）

104

206

655

孟鲁司特

咀嚼片

4mg*5

盒（瓶）

29.2

207

655

孟鲁司特

咀嚼片

4mg*14

盒（瓶）

78.8

208

655

孟鲁司特

咀嚼片

5mg*5

盒（瓶）

34.6

209

655

孟鲁司特

咀嚼片

5mg*7

盒（瓶）

47.9

210

655

孟鲁司特

咀嚼片

5mg*12

盒（瓶）

80.5

211

655

孟鲁司特

咀嚼片

5mg*14

盒（瓶）

93.4

212

656

色甘酸钠

气雾剂

700mg:

14g