胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识版完整版.docx
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胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识版完整版
胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)完整版
关 键 词
胰腺外科;围术期;全程化管理;营养支持;共识
胰腺外科手术按照切除范围主要包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、全胰切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺局部切除术以及针对慢性胰腺炎的各种引流手术。
其中胰十二指肠切除术占比最大,该手术方式涉及消化系统的多器官切除及重建,手术复杂,难度大[1]。
手术创伤及应激,消化道重建,术后腺体缺失,术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、感染等严重并发症,均会不同程度影响机体代谢与营养状态,进而影响患者术后恢复及临床结局[2]。
由于胰腺十二指肠区域疾病的特殊病理生理学改变,多数患者在术前就出现疼痛、黄疸、消化道梗阻等临床表现,并产生厌食、乏力、进行性体质量下降等营养相关继发症状,以至于出现高营养风险、肿瘤相关的肌肉减少症以及营养不良。
上述术前营养相关问题均与胰瘘、感染等术后严重并发症相关[3]。
胰腺外科患者的营养问题贯穿于整个围术期。
2019年,国际肝胆胰协会一项针对多个国家胰腺外科医师进行的调查研究结果显示:
44%的医师不进行术前营养评价,围术期的营养应用不规范[4]。
2020年,中华医学会肠外肠内营养学分会与中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织国内部分专家,对全国22个省35个城市64家三甲医院的96名医师进行了胰十二指肠切除围术期营养管理的快照式调查(以下简称全国调查),其研究结果显示:
营养支持不规范、不合理现象普遍存在(该研究将于本期同步刊发)[5]。
结合该研究结果,参考国内外研究进展、指南共识及专家经验,中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中华医学会肠外肠内营养学分会制订《胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)》(以下简称本共识),旨在推动统一的胰腺外科围术期全程化营养管理方略,为营养支持的规范开展提供依据。
本共识依据推荐与评价分级系统(thegradingofrecommendations,assessment,development,evaluation,GRADE)进行证据质量和推荐强度评价(表1)。
将证据质量分为“高级”“中级”“低级”和“极低级”4个等级,推荐强度分为“强”和“一般”2个等级[6]。
本共识提供的推荐意见不仅基于证据质量,还采用Delphi法进行专家调研和投票,投票设“同意”“基本同意”“不同意”和“不明确意见,有建议”4个选项,每一项推荐意见获得≥70%专家同意(包括同意和基本同意)方达成共识。
自2020年6月15日起至2020年6月30日,共识编写委员会63名专家通过网络平台进行投票,共计回收答卷46份,有效答卷46份,回收率73%,有效率100%。
对有专家建议的选项,进行整理总结,修改后的推荐意见稿再次征求专家意见,最后通过网络会议讨论形成本共识。
本共识应用的临床营养相关医学名词来源于2019年全国科学技术名词委员会公布的《肠外肠内营养学名词》[7]。
本共识制订前已在国际实践指南注册平台(http:
//guidelines-)注册,注册号为IPGRP-2020CN035。
1胰腺外科围术期全程化营养管理通则
全程化营养管理是指从入院到出院以及出院后,根据患者的疾病状态、营养状况、营养需求量及摄入量等指标动态调整营养干预系统化、规范化、个性化的营养管理模式。
全程化营养管理不仅体现了规范化的营养支持过程,包括营养筛查、营养评定、营养干预及营养监测,而且重视住院期间营养诊断与治疗的个体化原则,强调营养支持团队的参与和对患者的动态评估[8-10]。
2019年普通内科及肿瘤科领域的前瞻性随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)结果表明:
全程化营养管理有助于改善患者的临床结局,包括降低全因死亡率、减少放化疗不良反应、改善生命质量及心理状态[11-12]。
目前尚缺乏外科领域的相关前瞻性研究。
推荐意见1:
“营养筛查-评定-干预及监测”的营养支持步骤适用于胰腺外科围术期全程化营养管理。
(证据级别:
高级,推荐强度:
强)
2营养筛查
营养筛查是应用营养筛查工具判断患者营养相关风险的过程。
目前临床常用的筛查工具包括营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)、微型营养评定简表(mini-nutritionalassessmentshortform,MNA-SF)和营养不良通用筛查工具(malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)。
应用NRS2002的过程称为营养风险筛查,其包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分3个部分(表2)。
当总评分≥3分时,即具有“营养风险”,需要制订营养诊断与治疗计划。
当总评分≥5分时,可定义为“高营养风险”[13-14]。
国内一项多中心横断面调查研究结果显示:
我国老年胰腺癌住院患者的营养风险现患率高达66.7%,高营养风险现患率为31.9%[15]。
NRS2002基于12篇临床研究报告(其中10篇RCT)制订,运用128篇RCT进行了回顾性有效性验证,并且在前瞻性的RCT和队列研究中进行了有效性验证,其结论均表示营养支持可以使有营养风险的患者得到临床获益,其中包含腹部大手术(胰腺手术)患者的队列研究[16-17]。
因此,由于NRS2002良好的循证医学证据及方便快捷的操作流程,目前已成为多个指南推荐的成人住院患者首选的营养筛查工具[18]。
在我国,营养风险也是《国家医疗保险局国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中肠外肠内营养制剂得到医疗保险支付的基本适应证[19]。
全国调查中,66.7%的医师会选择使用该工具进行术前营养评价[5]。
营养风险筛查应当在患者入院后24h内进行,受过培训的医师、护士、护理人员均可完成。
患者筛查结果为阴性,如果7d内无手术计划,则在7d后重复筛查[20]。
2020年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)围术期营养支持推荐意见建议:
营养筛查的时间至少在术前10d,以利于及时发现营养问题[21]。
推荐意见2:
对所有胰腺外科患者在入院24h内,应用NRS2002进行营养风险筛查。
有营养风险的患者,需制订营养诊断与治疗计划。
(证据级别:
高级,推荐强度:
强)
推荐意见3:
入院时无营养风险患者,如果7d内无手术计划,可在住院7d时再次行营养风险筛查。
(证据级别:
高级,推荐强度:
强)
3营养评定
营养评定是对有营养风险的住院患者进一步了解其营养状况的过程。
包括两部分:
基本营养评定和营养不良评定。
3.1 基本营养评定
基本营养评定是有营养风险患者均需接受的营养管理项目。
评定内容包括:
营养相关病史,膳食调查,体格检查(身高、体质量等),实验室检查(肝肾功能、血糖、血脂、电解质、酸碱平衡等)。
上述指标是住院患者常规采集内容,也是制订营养诊断与治疗计划、开具营养处方及实施监测的必要内容[22]。
推荐意见4:
对有营养风险的患者需行基本营养评定,包括:
营养相关病史、膳食调查、体格检查、实验室检查,以用于制订营养诊断与治疗计划、开具营养处方及作为实施监测的基点指标。
(证据级别:
高级,推荐强度:
强)
3.2 营养不良评定
营养不良评定涉及营养不良的诊断及分级,目前营养不良尚无全球统一的诊断标准[23]。
2019年发布的“全球(营养)领导人发起的营养不良(globalleadershipinitiativeonmalnutrition,GLIM)”诊断标准共识指出:
对于营养筛查有风险患者,如符合表现型指标和病因学指标至少各1项(表3),即可诊断营养不良[24]。
国内发表的横断面调查研究结果显示:
老年胰腺外科中由GLIM诊断营养不良的现患率高达70.8%[15]。
国内外发表的队列研究结果均显示:
GLIM诊断的营养不良与患者不良结局有显著相关性[25-26]。
2020年,一项中国的队列研究结果显示:
营养支持可以降低GLIM诊断的营养不良组患者感染并发症发生率,对于肿瘤、手术创伤大的患者,该差异尤其显著[27]。
其他营养不良的评定工具,如主观全面评定(subjectiveglobalassessment,SGA)、患者参与的主观全面评定(patientgeneratedSGA,PG-SGA)等,国内外不同的指南共识推荐不一。
目前有肝移植、胃肠外科领域的研究证实SGA与不良结局有明显相关性[28-29]。
2006年及2017年ESPEN外科营养指南也将SGA的C级作为术前营养支持指征之一[8,30]。
2017年ESPEN临床营养定义及名词指南仅建议将SGA作为协助营养评定的工具,而非必选项目[22]。
全国调查研究结果显示:
仅有9.4%的胰腺外科医师会选择SGA进行营养状态评价。
综上,营养不良是胰腺外科不良预后的独立危险因素,是营养支持的明确适应证,但目前在胰腺外科领域仍然缺少基于GLIM、SGA及PG-SGA进行营养不良诊断的高质量研究证据。
推荐意见5:
GLIM、SGA、PG-SGA可作为营养不良的诊断工具,但目前在胰腺外科领域缺乏良好的研究证据。
(证据级别:
中级,推荐强度:
一般)
3.3 人体组分评定在胰腺外科的应用
营养评定中包含了对于人体组分的评定。
这是营养评定与营养筛查的主要差别之一,主要包括对于肌肉量及功能和体脂含量的评定。
肌肉减少症表现为进行性肌肉量减少及功能下降,根据评价方法不同,胰腺癌患者中患病率为21.3%~86.3%,其与胰腺癌术后化疗耐受性、肿瘤术后胰瘘发生率、术后早期复发、住院时间以及长期生存率等显著相关[31-33]。
肌肉减少症型肥胖是同时包含了肌肉减少和内脏脂肪增多两种临床病症的综合征。
有研究结果显示:
高BMI(>25kg/m2)患者的术后胰瘘发生率显著升高,其与胰腺脂肪浸润导致胰腺质地改变相关[34]。
肌肉减少症型肥胖患者术后胰瘘发生率、病死率都显著高于普通型患者[33]。
人体组分的评定方法包括对肌肉量和肌肉功能的评价,前者包括双能X线吸收法、生物电阻抗法、CT及MRI断层影像检查以及小腿围、上臂围等人体测量方法;后者包括握力等肌力测定和步速等运动能力测定等。
目前在胰腺外科领域检索到的文献多为回顾性队列研究,其研究结果均显示:
上述测量指标与术后胰瘘、病死率、再住院率等指标显著相关[35-36]。
由于测定方法的局限性及在国内缺少统一的测量标准及截点参考值,尚无法广泛应用于临床实践,但为胰腺外科临床研究提供了方向[35-36]。
推荐意见6:
重视胰腺外科患者肌肉减少症的症状,可进行人体组分及肌肉相关评定。
但由于目前国内缺乏统一的评价标准和截点参考值,推荐开展相关研究。
(证据级别:
中级,推荐强度:
强)
4营养支持
对于有营养风险的患者,应及时制订营养支持计划,包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养和肠外营养等多种形式。
营养支持方式中口服营养补充、肠内营养和肠外营养被称为医学营养疗法,肠内营养和肠外营养被称为人工营养。
根据2017年ESPEN临床营养定义与名词指南及2019年全国科学技术名词委员会公布的《肠外肠内营养学名词》规范,肠内营养即管饲,在本共识中通用此概念[7,22]。
规范化的营养支持包括营养支持时机、营养支持途径、营养素选择与达标、药理营养素的应用及营养监测等内容。
胰腺手术,特别是胰十二指肠切除术和全胰切除术涉及消化道重建、胰腺内外分泌功能减弱及丧失,对于术后营养支持有特殊要求。
4.1 术前营养支持4.1.1 术前营养支持的指征:
胰腺外科患者术前有较高营养风险和营养不良发生率,因此部分患者可能会受益于术前营养支持。
2018年国际胰腺外科研究组(ISGPS)沿用2017年ESPEN外科营养支持指南的推荐,将支持指征设定为:
(1)6个月内体质量下降>15%。
(2)BMI<18.5kg/m2。
(3)SGA为C级。
(4)NRS2002>5分。
(5)Alb<30g/L同时肝肾功能正常。
这些指标多来源于对腹部大手术的研究,缺乏胰腺外科领域的数据[36]。
2019年加速康复外科学会胰腺外科围术期指南将体质量下降>15%与BMI<18.5 kg/m2作为术前营养支持的指征[38]。
可见,体质量变化是最可靠和应用最广泛的指征。
关于体质量变化程度,2015年1项美国的调查研究结果显示:
71%的胰头癌患者在诊断时体质量下降>3%,42%的患者体质量下降>10%,21%的患者体质量下降>15%,体质量下降与结局相关[39]。
该研究结果显示:
男性患者体质量下降平均为7.76kg,女性为4.76kg,22%的患者体质量下降>11.34kg[39]。
中国人平均体质量明显低于西方国家人群。
因此,本共识参考2019年GLIM标准,为保证更多患者从营养支持中获益,将体质量下降程度限定为6个月下降>10%。
国内外调查结果显示:
Alb是国内外医师关注比例最高的生化指标。
而2016年美国胃肠病学会(ACG)住院患者营养支持指南中却建议避免应用Alb、前白蛋白等作为营养评价指标[40]。
该指南认为虽然有研究证实了上述指标下降对外科患者术后不良结局的预测价值,但上述指标体现了机体炎症反应的强弱,而非营养状态的改变[40]。
综合近年来的研究结果,本共识仍建议应用具有循证医学基础的NRS2002筛查结果作为制订营养支持计划的指征之一。
腹部手术患者的前瞻性队列研究结果显示:
在NRS2002≥5分患者中应用术前营养支持,可降低感染并发症和总并发症发生率[16]。
国内学者对于行胰十二指肠切除术患者的多中心回顾性队列研究结果显示:
NRS2002≥5分的患者,给予术前营养支持可以显著降低术后胰瘘的发生率[41]。
推荐意见7:
术前营养支持的指征包括
(1)6个月体质量下降>10%。
(2)BMI<18.5kg/m2。
(3)NRS2002评分≥5分。
(4)SGA为C级。
(证据级别:
中级,推荐强度:
强)
4.1.2 术前营养支持的要求及途径:
大多数有营养风险的胰腺手术患者通过强化膳食及口服营养补充进行营养支持即可。
对存在高营养风险或营养不良患者,如胃肠道途径不能满足目标量,可进行肠内营养-管饲(enteralnutrition-tubefeeding,EN-TF)、补充性肠外营养(supplementalPN,SPN)或全肠外营养,以改善术前营养状态及术后机体对应激的适应能力。
2017年ESPEN外科临床营养指南推荐术前营养支持时间为10~14d。
中国人群的研究多推荐为>7d[16,37,41]。
美国加强康复与围术期质量协会建议蛋白质补给量应>1.2g/(kg·d),甚至可达到2.0g/(kg·d),而热量达到生理需求量的70%即可[42]。
术前营养支持的基本路径见图1。
推荐意见8:
术前营养支持可根据患者不同的状态选择膳食指导或联合应用口服营养补充、管饲和肠外营养,使用>7d。
(证据级别:
高级,推荐强度:
强)
4.1.3 药理营养素的术前应用:
药理营养素也称为免疫营养素,在肠外及肠内营养制剂中增加药理营养素,在一定程度上可起到调节免疫代谢反应的作用,临床多推荐以肠内免疫营养(enteralimmunonutrition,EIN)为首选治疗方式[43-44]。
目前在胰腺外科领域术前施行EIN治疗对结局指标和免疫功能影响的报道较少。
术前给予EIN时多选择口服营养补充。
2002年一项针对消化道肿瘤术前施行EIN治疗的RCT结果显示:
术前每天给予含精氨酸、鱼油的配方制剂1000mL作为膳食补充,可以改善免疫应答、减少感染并发症发生率,而同时术后延续此配方并未获得额外受益[45]。
这与加速康复外科中术前预康复理念相契合。
2016年日本的一项RCT结果显示:
胰十二指肠切除术前5d施行EIN治疗,患者感染性并发症发生率和并发症严重程度降低[46]。
同年意大利的一项RCT结果显示:
营养状态良好行胰十二指肠切除术患者中,术前5d开始口服免疫营养制剂可以降低感染并发症的发生率及缩短住院时间[47]。
2017年的ESPEN肿瘤营养支持指南推荐上消化道肿瘤患者围术期应用EIN治疗,治疗时间为5~7d[48]。
但EIN在应用中仍然存在争论。
2016年和2019年的两项RCT结果显示:
EIN治疗与否,其免疫功能和术后并发症发生率比较,差异均无统计学意义[49-50]。
2017年一篇涉及83项腹部大手术RCT、共计7116例患者的Meta分析结果显示:
术前免疫营养支持可降低营养不良患者的总体并发症发生率,但未能减少感染并发症和缩短住院时间[51]。
然而,该研究的商业资助可能是影响研究结果的偏倚因素。
目前,免疫营养配方并不统一,口服或管饲制剂多为添加了精氨酸、ω-3脂肪酸、mRNA、谷氨酰胺等成分,PN多为ω-3脂肪酸、谷氨酰胺的单一添加或联合应用。
尚没有证据表明何种配方更加有利于改善临床结局[37]。
推荐意见9:
术前营养支持可选择包含有免疫营养素的配方,首选途径为口服营养补充或管饲,为达到免疫营养素药理作用,应用≥5d。
(证据级别:
中级,推荐强度:
一般)
4.1.4 术前禁食水与碳水化合物负荷:
加速康复外科理念在胰腺外科的应用日益强化[52]。
除了上述术前营养支持外,缩短术前禁食水时间及适量给予碳水化合物被证实可以调节代谢,减轻胰岛素抵抗,缓解患者焦虑情绪,并具有改善临床结局的可能。
措施主要包括术前禁食6h,术前2h可进食清流质饮食,及术前2~3h可进食50~100g碳水化合物饮料,要求在5~10min内服用,以达到刺激胰岛素分泌作用。
但目前胰腺外科领域,相关研究多为针对整个围术期应用加速康复外科步骤的回顾性队列研究及基于这些研究的Meta分析,而且并不是所有研究都包含术前进食清流质饮食及碳水化合物[53-54]。
因此,亟需进一步开展针对该干预措施的前瞻性研究。
全国调查数据显示:
仅有24%的医师术前常规缩短禁食水时间及给予碳水化合物。
因此,术前2h进清流质饮食及碳水化合物需临床医师和麻醉医师共同合作施行。
这有赖于不同医疗中心及不同医师对加速康复外科理念的理解与实践。
推荐意见10:
术前2~3h可进清流质饮食及碳水化合物饮料,临床医师与麻醉医师应达成共识。
(证据级别:
中级,推荐强度:
一般)
4.2 术中营养管理4.2.1 手术方式选择的影响:
胰腺外科手术中,胰十二指肠切除术、全胰切除术、慢性胰腺炎的引流性手术均涉及消化道重建,手术方式本身及相关并发症将影响术后消化道功能恢复、营养支持途径选择以及术后远期营养状态。
已有的相关研究中有高质量的RCT及Meta分析,主要手术方式为胰十二指肠切除术,包括保留幽门的胰十二指肠切除术与标准手术的对比[55],胰胃吻合和胰肠吻合的对比[56-57],襻式吻合与Roux-en-Y吻合的对比[58],结肠前与结肠后胃肠吻合的对比[59],以及近年来腹腔镜手术与开腹手术的对比[60],机器人手术与腹腔镜手术的对比[61]。
上述手术方式对比研究中,缺乏针对不同手术方式与营养支持的研究,也缺乏营养相关指标的对比,选择指标基本为间接与营养相关的效应指标,即胃排空障碍(delayedgastricemptying,DGE)发生率,DGE被认为是术后改变营养管理策略的最常见原因[37]。
这些研究结果均显示了不同手术方式的DGE发生率比较,差异无统计学意义,间接提示了手术方式对营养状态的影响。
因此,减少手术操作对术后营养管理的影响,不在于手术方式本身,而在于手术的质量,手术质量取决于术者的技巧、经验和所在医院的胰腺手术量[62]。
推荐意见11:
目前没有足够的证据显示何种手术方式在改善营养状态及营养管理方面的优势,手术方式的影响决定于术者的经验和手术量。
(证据级别:
高级,推荐强度:
强)
4.2.2 术中营养管路的建立:
术中营养管路包括空肠造瘘、鼻空肠管和鼻胃管等类型。
由于加速康复外科理念的应用以及内镜技术的发展,大多数胰腺外科医师不选择在术中常规放置肠内营养管路,而选择术后有需要时放置[37,63-64]。
我国全国调查研究结果显示:
8.3%的医师会常规行空肠造瘘,与欧洲国家发表的数据近似(12%),但由于空肠造瘘是有创操作,存在并发症风险;30.3%的医师会常规选择放置鼻空肠管。
已有的研究结果显示:
鼻空肠管是最佳的肠内营养管路,但脱管概率高于空肠造瘘(34%~40%),也存在患者舒适度不佳的问题[65-66]。
2018年ISGPS建议对有如下3条指征之一的患者术中建立营养管路:
(1)术前存在营养不良。
(2)预计有较高的术后并发症发生风险。
(3)患者接受二次手术。
我国全国调查结果显示:
32.3%的医师选择在一定指征下术中建立肠内营养管路,而不是常规建立,其中最多选择的指征是2018年ISGPS建议的第
(1)和
(2)条。
其中对于术后并发症的预测可以选用目前有循证医学证据的评分系统,如2013年发表的胰瘘风险评分,评分≥7分时,建议术中留置营养管路[37,67]。
推荐意见12:
术中放置营养管路不作为常规推荐。
但对于
(1)术前存在营养不良。
(2)预计有较高的术后并发症发生风险。
(3)接受二次手术的患者,建议术中放置营养管路,首选鼻空肠管。
(证据级别:
中级,推荐强度:
强)
4.3 术后营养支持4.3.1 术后营养支持途径的选择:
术后营养支持途径的选择在胰腺外科领域争论颇多,2017年一篇针对加速康复外科理念指导下的胰腺外科术后营养支持的综述,分析了国内外13家医疗中心的病例对照研究,其研究结果显示:
各医疗中心的营养支持方法不同,无法形成统一方案[68]。
临床实践中,不同医疗中心、不同胰腺外科医师术后营养支持途径的选择不尽相同。
欧洲的调查研究结果显示:
术后第1天经口进食是主要的营养途径,>80%的医师选择该方式;其中>60%的医师仅选用经口进食方式,其余是经口进食联合肠外营养或管饲[4]。
而我国全国调查研究结果显示:
肠外营养支持仍然是我国医师术后第1天选择最多的途径(78.1%),其中77.3%为全肠外营养,其余22.7%为补充性肠外营养,仅有10.4%的医师会选择经口进食,且为肠外营养支持下的经口进食,经管饲行肠内营养的比例也很低。
目前已有研究结果证实:
术后早期经消化道途径的营养支持相对肠外营养支持可降低术后并发症发生率、改善住院时间及费用等结局指标[69-70]。
因此,建议术后将经胃肠道途径的营养支持作为首选的营养支持方式。
推荐意见13:
术后营养支持首选经胃肠道途径。
(证据级别:
高级,推荐强度:
强)
4.3.2 术后早期经口进食:
胰腺外科领域有较多的RCT[71]、队列研究[72]及Meta分析[73]结果表明:
术后早期恢复经口进食的加速康复外科策略安全、可行。
与管饲比较,经口进食具有安全、符合生理等优点,同时也避免了管路相关并发症及患者对于留置管路的心理负担[74]。
一项包含胰腺手术的上消化道手术后早期进食的RCT结果显示:
患者术后第1天随意进正常饮食相对于禁食和空肠造瘘并不增加并发症发生率,并能改善其消化道功能[75]。
随着加速康复外科理念的推广和实践的深入,以及胰腺外科手术技术的提高,患者在胰腺术后早期恢复饮食成为可能,国内外的指南也将其推荐为首选的营养支持途径[38,76]。
早期经口进食包括清流质饮食、正常饮食及口服营养补充。
经口进食的方式不尽相同,尤其是术后前3d,但大多数医师会选择流质饮食为主的方法,包括水、果汁、肠内营养制剂、酸奶等。
术后第4天即开始过渡至固态饮食,各医疗中心差异不大[68]。
有综述性文章建议:
早期开始经口饮食,可提前增加热量摄入,以减少体质量下降和蛋白质分解代谢、缩短住院时间和提高患者满意度[77]。
经口进食存在两个问题:
(1)患者耐受性的问题。
已有的队列研究结果显示:
患者术后第1天经口进食清流质饮食的耐受性为50%~82%,术后第2~3天固态饮食的耐受性为55%~86%,并不增加相关并发症发生率,但出现并发症会明显影响患者的耐受性,需要调整为肠内营养(管饲)或肠外营养支持[78-79]。
(2)热量及蛋
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