第十一章慢性肾衰竭.docx

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第十一章慢性肾衰竭

第十一章 慢性肾衰竭

【学习纲要】

1.了解慢性肾衰竭的发病机制，掌握其分期、典型临床表现、诊断和治疗原则。

2.熟悉慢性肾衰竭的病理生理和改变，各种临床症状产生的原理。

3.了解慢性肾衰竭的病因、鉴别诊断、透析疗法和肾移植的原理与适应症。

【多选题】（A1，A2，A3，A4，B1）

A1型题（最佳选择肯定型）

每道题有A、B、C、D、E五个备选答案，引导句为肯定陈述，在答题时，只许从5个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。

1.下列哪项是慢肾衰最早和最突出的临床表现？

A.胃肠道表现

B.精神神经系统表现

C.心血管系统表现

D.呼吸系统表现

E.代谢性酸中毒

2.下列哪项是慢肾衰最常见的死因？

Ａ.心血管疾病

B.高钾血症

C.代谢性酸中毒

D.贫血

E.感染

3.在大部分慢性肾脏疾病肾功能不全时，高血压的主要原因是：

Ａ.血浆肾素活性增高

  Ｂ.钠水潴留

  Ｃ.前列腺素分泌减少

  Ｄ.儿茶酚胺分泌过多

  Ｅ.血管舒缓素分泌减少

4.慢肾衰患者必具有的临床表现是：

Ａ.大呼吸

  Ｂ.抽搐

  Ｃ.高血压

  Ｄ.贫血

Ｅ.水肿

5.慢肾衰患者贫血最主要的原因是？

Ａ.失血

  Ｂ.红细胞生成素缺乏

  Ｃ.胍类抑制红细胞生长

  Ｄ.缺铁

Ｅ.低蛋白

6.我国引起慢性肾衰竭常见的病因是？

Ａ.糖尿病肾病

  Ｂ.慢性肾小球肾炎

  Ｃ.高血压肾病

  Ｄ.梗阻性肾病

Ｅ.多囊肾

7.国外引起慢性肾衰竭常见的病因是？

Ａ.糖尿病肾病

  Ｂ.慢性肾小球肾炎

  Ｃ.高血压肾病

  Ｄ.梗阻性肾病

Ｅ.多囊肾

8.血管紧张素Ⅱ在肾衰进行性恶化中的作用是：

Ａ.导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大

  Ｂ.减少转化生长因子β1的表达

  Ｃ.参与了细胞外基质降解

  Ｄ.减少肾小球的通透性

Ｅ.减少蛋白尿

9.慢性肾衰竭尿毒症期常有以下改变：

Ａ.代谢性碱中毒

  Ｂ.高血钙

  Ｃ.高钾血症

  Ｄ.低磷血症

Ｅ.以上都不是

10.慢性肾衰竭尿毒症期患者常有：

Ａ.高血压

  Ｂ.白细胞增高

  Ｃ.呼吸浅快

  Ｄ.高胆固醇血症

Ｅ.以上都不是

11.关于慢性肾功能衰竭水负荷过多所致心力衰竭，最有效的治疗措施是？

Ａ.大剂量利尿剂

  Ｂ.饱和量洋地黄类药物

  Ｃ.低盐和控制水的摄入

Ｄ.血液或腹膜透析

E.血管扩张药物

12.尿毒症高钾血症最有效的治疗方法是？

Ａ.输入5％碳酸氢钠

  Ｂ.静脉注射钙剂

  Ｃ.输入50％葡萄糖加胰岛素

  Ｄ.进行血液透析

Ｅ.口服钠型阳离子交换树脂

13.尿毒症患者，化验结果如下，哪项结果提示应做紧急处理？

Ａ.血肌酐1430μmol/L

  Ｂ.HCO3－13mmol/L

  Ｃ.血清钾7.3mmol/L

  Ｄ.血清钙1.9mmol/L

Ｅ.血红蛋白60g/L

14.慢性肾炎氮质血症患者，出现以下哪项改变即可诊断为肾衰竭期？

Ａ.贫血

  Ｂ.尿比重1.010

  Ｃ.代谢性酸中毒

  Ｄ.夜尿增多

  Ｅ.肌酐清除率是正常值的30％

15.35岁女性患者，患慢性肾炎3年，间有头晕，脸色较苍白，但临床上仍未出现肾功能不全，说明：

A．  肾小球病理改变发生逆转

B．“健存”肾单位尚有一定数量

C．肾小管排泌功能尚末受影响

D．肾小球滤过率尚末受影响

E．以上都不是

16.42岁男性患者，慢性肾炎慢性肾功能不全2年，7天来尿量明显减少，强心利尿效果不佳，血压190/120mmHg，血肌酐987μmol/L，尿素氮25mmol/L，二氧化碳结合力13mmol/L，给予5%碳酸氢钠100ml静滴后，出现呼吸困难，心率达140次/分，双肺底部有少许中细湿罗音，此时治疗最好选择哪项？

A．改用口服苏打片

B．加强利尿

C．改用乳酸钠

D．紧急血液透析

E．给予静脉补钙

17.32岁男性患者，诊断为慢肾衰尿毒症，患者下列哪项表现主要是内分泌功能障碍引起？

A.贫血

B.皮肤搔痒

C.心包摩擦音

D.高钾血症

E.代谢性酸中毒

18.50岁男性患者，蛋白尿10年，近2年来出现水肿，血压持续升高，180/105mmHg,血肌酐654μmol/L,尿蛋白1.9g/d,其高血压的发病机制主要是：

A.原发性高血压

B.肾素－血管紧张素系统激活

C.水钠潴留

D.缓激肽作用降低

E.嗜铬细胞瘤  

19.下列哪项对诊断慢性肾衰竭时水、电解质紊乱最有意义？

A.代谢性酸中毒、低血磷、低血钙

B.代谢性酸中毒、高血磷、低血钙

C.代谢性酸中毒、低血磷、高血钙

D.代谢性碱中毒、高血磷、低血钙

E.代谢性碱中毒、低血磷、高血钙

20.慢肾衰尿毒症最理想的治疗是？

A.利尿剂

B.腹膜透析

C.血液透析

D.肾移植

E.优质低蛋白饮食

21.关于肾性骨营养不良的早期诊断，下列哪项最有价值？

A.骨Ｘ线片

B.骨活检

C.骨痛

D.自发性骨折

E. PTH

22.防治肾性骨营养不良最好采用：

A.限磷饮食

B.口服碳酸钙

C.氢氧化铝凝胶

D.醋酸钙

E. 骨化三醇

23.患者男性，32岁，慢性肾衰竭尿毒症期，反复出现心力衰竭，下列哪项是其病因？

A.钠潴留

B.水潴留

C.高血压

D.尿毒症心肌病

E.以上都可能

24.42岁女性患者，反复水肿、蛋白尿3年，恶心厌食、少尿1周,血压160/100mmHg,脉搏54次／分，血红蛋白62g/L,CO2CP13mmol/L,血肌酐1124μmol/L,入院半小时突然心脏骤停，最可能的原因是：

A．急性心肌梗死

B．脑出血

C．高钾血症

D．高磷血症

E．酸中毒

25.35岁女性患者，诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭，血压160/90mmHg,无水肿，内生肌酐清除率10ml/min，Hb70g/L，最佳的饮食是：

A.低盐饮食

B.动物高蛋白高钙饮食

C.植物油与植物低蛋白饮食

D.低磷优质低蛋白饮食

E.高钙饮食  

26.36岁男性患者，慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭1年，恶心、呕吐，无尿4天，血肌酐1458μmol/L，K+7.2mmol/L下列哪项措施可降低体内总钾水平？

A.呋塞米60mg静注

B.碳酸氢钠静滴

C.葡萄糖酸钙静注

D.胰岛素加葡萄糖静滴

E.血液透析  

27.30岁男性患者，发热，咽痛5天，恶心、呕吐，少尿，厌食，头晕2天，血压180/100mmHg，血肌酐984μmol/L，血红蛋白65g/L，血糖5.1mmol/L，B超示两肾缩小，最合适的诊断是：

A.急性肾衰竭

B.急性肾小球肾炎

C.急进性肾小球肾炎

D.慢性肾衰竭急性加剧

E.以上都不是  

28.29岁男性患者，反复水肿、蛋白尿2年，血压180/110mmHg，血肌酐901μmol/L，二氧化碳结合力13mmol/L，血k+6.7mmol/L，Na+130mmol/L，Ca2+1.9mmol/L，Hb62g/L,最佳的治疗是：

A.输新鲜血

B.静注葡萄糖酸钙

C.静滴葡萄糖+胰岛素

D.血液透析

E.静滴必需氨基酸

29.42岁女性患者，因慢性肾衰竭尿毒症期已透析治疗数月，下列哪个说法是对的？

A.不典型的心衰仅表现为尿量减少或水肿加重

　B.血液透析常可纠正患者的出血倾向

　C.血液透析也可以改善白细胞吞噬、杀菌能力

　D.血液透析患者动脉粥样硬化比未透析者可能更严重

　E.以上都对

A2型题（最佳选择题否定型）

每一道考题下面都有A、B、C、D、E五个备选答案，引导句为否定陈述，答题时，只许从中选择一个最合适的作为正确答案。

30.患者女性，50岁，糖尿病病史12年，水肿、蛋白尿2年，血压175/100mmHg，血糖9.3mmol/L，k+6.5mmol/L，血肌酐448μmol/L，哪一种降压药不宜使用？

A.硝酸甘油

B.依钠普利

C.氨氯地平

D.氢氯噻嗪

E.哌唑嗪  

31.33岁男性患者，夜尿增多、高血压2年，恶心、呕吐、厌食、少尿1周，血肌酐1070μmol/L，内生肌酐清除率为10.5ml/min。

关于其内分泌激素的改变下列哪项是不对的？

A.血浆1,25（OH）2D3降低

B.血浆肾素水平正常或升高

C.甲状腺功能降低

D.甲状旁腺素升高

E.红细胞生成素降低

32.31岁男性患者，夜尿增多2年，贫血半年，恶心、呕吐，皮下出血7天，血压180/105mmHg，Hb62g/L，血肌酐804μmol/L，B超示双肾缩小。

拟诊为慢性肾衰竭尿毒症期。

下列哪一项不是该患者出血的原因？

A.出血时间延长

B.血小板第3因子的活力下降

C.红细胞生成素减少

D.血小板聚集和粘附能力下降

E.凝血酶消耗过程的障碍

33.28岁男性患者，诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，下列哪一项电解质紊乱是一般不会出现？

A.常见高钾血症

B.血磷常降低

C.血钙常降低

D.代谢性酸中毒

E.常见高镁血症

34.45岁男性患者，诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，无浮肿，内生肌酐清除率为18ml/min，下列哪项说法是错误的？

A.对患者要严格限制水钠的摄入

B.控制蛋白质摄入可降低血磷

C.血液透析或腹膜透析都可改善患者的贫血

D.患者肌肉是神经肌肉病变

E.患者的贫血是正色素正细胞性贫血

35.慢性肾功能不全，尿毒症期患者，下列哪一项表现不属肾性骨营养不良？

A.肾性骨软化症

B.肾性骨硬化症

C.肾性骨发育不良

D.纤维囊性骨炎

E.骨质疏松症

36.45岁男性患者，反复水肿已5年,进行性贫血1年,BP175/100mmHg,Hb65g/L，血肌酐707μmol/L，出现尿毒症性周围神经病变，下列哪项不是常见的特征？

A.感觉神经障碍较运动神经障碍显著

B.神经障碍以远端较近端显著

C.最突出的症状表现为肢端袜套样分布的感觉丧失

D.肌无力亦以远端肌受累较近端肌显著

E.神经肌肉系统症状可通过透析消失或改善

37.关于慢性肾衰竭肾贮备能力下降期，下列哪项是错误的？

A.临床上仅有原发肾脏病的表现

B.内生肌酐清除率可轻度降低

C.血二氧化碳结合力轻度降低

D.血肌酐浓度正常

E.血尿素氮浓度正常

38.关于慢性肾衰竭时的血液系统的表现，下列哪项是错误的？

Ａ.贫血是必有的症状

  Ｂ.红细胞生成素减少

  Ｃ.贫血容易纠正，输新鲜血可使血红蛋白恢复正常

  Ｄ.血小板功能差，多种凝血因子活性降低

Ｅ.白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱

39.关于慢性肾功能衰竭伴发心包炎，下列哪项是错误的？

Ａ.可出现血性心包积液

Ｂ.心前区可听到心包磨擦音

Ｃ.并不罕见，但不会引起心包压塞

Ｄ.超声心动图可确诊

Ｅ.尿毒症性心包炎是病情危重的表现

40.肾性贫血的主要原因不包括

Ａ.红细胞生成素减少

Ｂ.血液透析过程失血或频繁的抽血化验

Ｃ.肾衰时红细胞生存时间缩短

Ｄ.尿毒症毒素对骨髓的抑制

Ｅ.叶酸过多

41.慢性肾衰竭的非透析治疗不包括：

 Ａ.低蛋白饮食

 Ｂ.高钙、高磷饮食

 Ｃ.必需氨基酸治疗

 Ｄ.肠道透析

 Ｅ.纠正水、电解质紊乱

A3型题（病历组最佳选择题）

下列试题，每组题都有一段共用题干病历描述，然后提出两个或两个以上与病历有关的问题，每个问题有A、B、C、D、E五个备选答案，答题时，每道题只许从五个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。

问题50～52

48岁女性患者，因慢性肾小球肾炎慢肾衰作血液透析已2年，近来感走路不便，下肢骨头酸痛，疑并发肾性骨营养不良症。

42.若要早确诊，首选的检查方法是：

A.PTH活性测定

B.1,25（OH）2D3测定

C.血清钙磷测定

D.X线骨相

E.骨活检

43.引起肾性骨营养不良的可能原因是：

A.营养不良

B.铝负荷过重

C.继发性甲状旁腺亢进

D.1,25（OH）2D3缺乏

E.以上都可以

44.治疗首选措施：

A.口服钙剂

B.口服氢氧化铝凝胶

C.口服骨化三醇

D.应用必需氨基酸

E.以上都可

A4型题（病历串最佳选择题）

下列试题，每组题都有一段共用题干病历描述，然后提出四个以上与病历有关的问题，有些题偶尔也插入只与该题相关的假设信息，每个问题有A、B、C、D、E五个备选答案，答题时，每道题只许从五个备选答案中选择一个最合适的作为正确答案。

问题53～56

  35岁男性患者，患慢性肾炎已4年，加重伴少尿1周。

血压180/100mmHg，内生肌酐清除率8.7ml/min，诊断为慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭尿毒症期。

45.本例最早出现尿毒症的症状是：

A.气促

B.心绞痛

C.恶心、食欲不振

D.皮下出血

E.周围神经炎

46.下列哪一项是患者开始透析的指征？

A.高钾血症

B.心力衰竭

C.HCO3－低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸

D.血肌酐大于707μmol/L

E.以上都是

47.如果检查的结果如下，哪一项是最高危的结果？

A.血肌酐1532μmol/L

B.尿素氮31.2mmol/L

C.血钾6.9mmol/L

D.血钙1.8mmol/L

E.二氧化碳结合力18mmol/L

48.对上述高危项目应选择哪一项应急处理措施？

A.10%碳酸氢钠静滴

B.胰岛素加等渗葡萄糖静滴

C.3%氯化钠100ml静滴

D.血液透析

E.5%葡萄糖酸钙静注

49.如患者的二氧化碳结合力为13mmol/L，在应用5%碳酸氢钠静滴时发生手足搐搦，其原因是：

A.因纠正酸中毒而引起低血钙

B.高镁血症

C.高钾血症

D.高钙血症

E.低钠血症

B1型题（最佳配伍题）

下列试题，先给出A、B、C、D、E五个备选答案，然后提出2～3个问题，共用这五个备选答案，答题时，要为每道题选择一个最合适的作为正确答案，每个备选答案，可以选择一次、一次以上或一次也不选。

Ａ.肾小球滤过率＜25ml/min，血肌酐＞450μmol/L但＜707μmol/L

 Ｂ.肾小球滤过率＜50ml/min，血肌酐＜450μmol/L

 Ｃ.肾小球滤过率＜80ml/min，血肌酐＜132.6μmol/L

 Ｄ.肾小球滤过率＞80ml/min，血肌酐＜88.4μmol/L

 Ｅ.肾小球滤过率＜10ml/min，血肌酐＞707μmol/L

50.慢性肾衰竭尿毒症期是：

51.肾贮备能力下降期是：

52.慢性肾衰竭氮质血症是：

53.慢性肾衰竭肾衰竭期是：

【参考答案】

【思考题】

1.如何定义慢性肾衰竭？

如何对慢性肾衰竭进行分期？

慢性肾衰竭是发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，是常见的临床综合征。

按肾功能损害的程度可分为：

①肾贮备能力下降期：

相当于美国肾脏病生存质量指导（K/DOQI）的第2期，肾小球滤过率减少至正常的约50％~80%，血肌酐正常，患者无症状；②氮质血症期：

约相当于K/DOQI的第3期，肾小球滤过率减少至正常的约25%~50％，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但<450μmol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；③肾衰竭期：

约相当于K/DOQI的第4期，肾小球滤过率减少至正常的约10%~25％，血肌酐显著升高，约为450~707μmol/L，贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；④尿毒症期：

约相当于K/DOQI的第5期，是肾衰的晚期，肾小球滤过率减少至正常的10%以下，血肌酐>707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。

2.简述慢性肾衰竭进行性恶化的机制。

慢性肾衰竭进行性恶化的机制主要为：

①与基础疾病的活动性相关；②肾功能的减退至尿毒症有一共同途径，即剩下的“健存”肾单位代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过，使肾小球损伤、肥大，继而发生硬化，使蛋白尿增加并损伤肾小管间质，使肾功能不断恶化；③血管紧张素Ⅱ增多，导致肾小球毛细血管压力增高、肾小球肥大，细胞外基质过度蓄积，引起肾小球硬化；④蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素；⑤肾衰恶化速度与遗传有关，如血管紧张素转换酶基因与肾功能减退的速度有重要关系。

3.慢性肾衰竭会出现哪些水、电解质和酸碱平衡失调？

慢性肾衰竭可出现水、电解质和酸碱平衡失调，主要有：

①钠、水平衡失调：

常有轻度钠、水潴留，常有稀释性低钠血症；②高钾血症；③代谢性酸中毒；④高磷血症；⑤低钙血症；⑥高镁血症。

4.慢性肾衰竭可累及哪些器官、系统以及有哪些主要的临床表现？

慢性肾衰竭可累及下列器官、系统，其主要的临床表现有：

①心血管和肺：

有高血压和左心室肥大、心力衰竭、尿毒症心肌病、心包炎、动脉粥样硬化、呼吸深长和尿毒症肺炎；②血液系统表现：

有贫血、出血倾向、白细胞异常；③神经、肌肉系统症状：

疲乏、失眠、注意力不集中，性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误和精神、意识异常，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和呃逆等；常有周围神经病变，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失；患者常有肌无力；④胃肠道症状：

恶心、呕吐、食欲不振、口气有尿味，可有消化道出血、病毒性肝炎抗原血症；⑤皮肤症状：

皮肤瘙痒、尿毒症面容；⑥肾性骨营养不良症：

包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症；⑦内分泌失调：

骨化三醇降低、红细胞生成素降低，性功能常障碍；⑧易于并发感染；⑨代谢失调及其它：

体温过低、糖耐量减低、继发性高尿酸血症、高甘油三酯血症。

5.促使肾功能恶化的因素是什么？

促使肾功能恶化的因素有：

①血容量不足：

可使肾小球滤过率下降，加重肾衰，常见于有钠水丢失的患者；②感染：

常见的是呼吸道感染、尿路感染；败血症伴低血压时对肾衰影响尤大；③尿路梗阻：

最常见的是尿路结石；④心力衰竭和严重心律失常；⑤肾毒性药物：

如使用氨基糖苷类抗生素等；⑥急性应激状态：

如严重创伤、大手术；⑦高血压：

如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；⑧高钙血症、高磷血症或转移性钙化。

6.如何延缓慢性肾衰竭的发展？

延缓慢性肾衰竭的发展的主要有：

①治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素可使肾功能有不同程度的改善；②饮食治疗：

包括高热量摄入的前提下限制蛋白饮食，每天给予0.6g/kg的蛋白质，给予低磷饮食，每日不超过600mg；③必需氨基酸或其α-酮酸混合制剂的应用；④控制全身性和（或）肾小球内高压力：

首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），它还能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应和硬化的过程，故能延缓肾功能减退；⑤应积极治疗高脂血症；⑥中医药疗法：

使用大黄能延缓肾衰的进展。

7.慢性肾衰竭的治疗原则是什么？

慢性肾衰竭的治疗原则是：

①治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素可使肾功能有不同程度的改善；②延缓慢性肾衰竭的发展：

主要有饮食治疗如高热量摄入的前提下限制蛋白饮食、低磷饮食，应用必需氨基酸或其α-酮酸混合制剂，控制全身性和（或）肾小球内高压力如使用血管紧张素Ⅱ抑制药，积极治疗高脂血症，中医药疗法等；③治疗并发症：

包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调，治疗肾性骨营养不良症，控制高血压、心力衰竭，应用红细胞生成素纠正肾性贫血，控制感染等；④替代治疗：

有透析指征时可选择透析与肾移植。

8.慢性肾衰竭替代治疗的指征是什么？

有哪几种方法？

慢性肾衰竭替代治疗的指征是当血肌酐高于707μmol/L，且患者开始出现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，便应作替代治疗。

慢性肾衰竭的替代治疗有血液透析、腹膜透析和肾移植3种方法。

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