三级医院评审标准（2020年版）湖北省实施细则 (2).docx

三级医院评审标准（2020年版）湖北省实施细则 (2).docx

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三级医院评审标准（2020年版）湖北省实施细则

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三级医院评审标准（2020年版）湖北省实施细则说明

为进一步提高医院科学管理水平，根据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《医疗质量管理办法》，按照国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》要求，结合我省实际情况，制定本细则。

本标准共三个部分，总分1000分。

适用于三级医院（含专科医院），二级医院可参照使用。

三级专科医院评审时将结合专科特点增加部分评价内容并调整不适用条款范围。

第一部分：

前置要求

一、共设3节25条，不设分值。

二、评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上相关情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

三、医院在申请评审前，应向各市州卫生健康委提出前置条件符合情况审核的申请，由市州卫生健康委向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于7个工作日。

部省属医疗机构向所在地卫生健康委申请审核。

四、申请评审的医院无前置条款界定的情形，方可向省卫

生健康委提出评审的申请。

第二部分：

医疗服务能力与质量安全监测数据一、本部分分值

（一）共设五章74节，总分600分。

（二）赋分方法：

第一章资源配置与运行数据指标共有5

节，每节分值30分，共150分；第二章医疗服务能力与医院质

量安全共有3节，每节分值100分，共300分；第三章重点专

业质量控制指标包含13个重点专业，每个专业5分，共65分；第四章单病种（术种）质量控制指标和第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标共85分。

二、指标说明

（一）第二部分指标内容包括医院资源配置、医疗服务能力、质量、安全和重点专业、病种（术种）、医疗技术质控等指标。

（二）单病种（术种）选取“平均住院日、次均费用、病死率”等指标进行评价。

（三）医疗机构所开展的限制类医疗技术、人体器官捐献、获取与移植技术，相关的质量控制指标必须纳入评审，未开展的医疗技术可不纳入评审范围；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。

（四）综合医院参加评审的指标数量不得低于本版标准的

60%。

评审医院如有不纳入的单病种（术种）和重点医疗技术，需在评审前提出书面申请并经评审组核实。

三、数据采集原则

（一）数据统计周期为全评审周期。

（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。

（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据，按年度获取的数据，直接采用。

（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下原则：

1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。

2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。

四、数据说明

（一）医院评审所需数据主要来源

1.卫生资源统计年报及相关报表

2.国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）

3.全国医院质量监测系统（HQMS）

4.国家公立医院绩效考核管理平台

5.国家单病种质量监测平台

6.国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统

7.中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）

8.各器官移植专业质控中心相关系统（肝脏移植登记注册系统、肾脏移植登记注册系统、心脏移植登记注册系统、肺脏移植登记注册系统）

9.湖北省相关信息系统（湖北省住院医疗服务绩效评价平台、湖北省医疗技术临床应用管理信息平台等）

10.暂不能通过信息化方式直接采集的指标由医疗机构在医院评审平台上进行填报。

（二）疾病、手术名称与编码

标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用国家卫生健康委发布的《疾病分类代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371号）。

手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国家卫生健康委发布的《手术操作分类代码国家临床版3.0》（国卫办医函

〔2019〕371号）。

五、评分规则

（一）规模类和配比类指标。

执行“全或无”规则，达到标准予以“满分”，否则计“零分”。

（二）连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。

（三）第四章及第五章指标按达标比例进行计分。

六、数据核查原则

（一）现场检查时，对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医疗机构上报数据的20%。

（二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。

（三）医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。

（四）所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算，并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。

错误数据比例（X）

惩罚性扣分比例

1%

5%

2%

10%

5%

20%

X>10%

不予通过

七、数据核查准备

（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单并提交给评审组。

（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴、采集结果等要求，各类数据应有负责部门，有条件的应设置汇总部门。

（三）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。

第三部分：

现场检查

一、本部分分值

（一）本部分总分400分。

共设三章24节183条，574款评分细则。

（二）赋分方法：

细则设A款、B款两种类别，分值分别为1分和0.5分。

A款设1分、0.5分、0分三个评分档次，B款设0.5分、0.25分、0分三个评分档次。

评审员根据现场评价中各条款的符合程度进行评分。

二、不适用条款说明

（一）《医疗机构设置标准》、《三级医院评审标准（2020年版）湖北省实施细则》等文件中未要求三级医院设置的科室或开展的项目，评审时可申请作为不适用条款。

医疗机构执业许可证中已登记而实际未开展的诊疗科目，评审时不能申请为不适用条款。

医院所开展的条款相关的项目均应纳入评审。

评审医院需在评审前对不适用条款提出书面申请，经评审组审核同意后方可列为不适用条款。

（二）选择不适用条款后的计分方式：

最终得分=实际得分´400

实际总分

三、评审方法

评审员可采用下列方法对实施细则内容逐款进行符合程度评判：

【文件查阅】查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、

制度、规范、流程、预案、计划、报告、总结等资料（含电子版）。

【记录查看】查看医院和科室的工作记录，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料（含电子版）。

【现场检查】评审现场通过目视检查医院的设备设施、环境、标识标牌、员工行为和合作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。

【员工访谈】评审现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括集体访谈等。

【员工操作】评审现场要求员工完成特定操作、演练的内

容。

【患者访谈】评审员对患者或家属开展访谈。

【病历检查】评审现场对运行病历、门急诊病历进行检查。

【病案检查】评审员提前或现场对特定归档病案进行查阅。

【数据核查】同第二部分。

评审结果判定原则

一、判定为甲等的，总分不得低于900分，第二部分不得

低于540分，第三部分得分不得低于360分。

二、判定为乙等的，总分不得低于800分，第二部分不得

低于480分，第三部分得分不得低于320分。

三、判定为丙等的，总分不得低于700分，第二部分不得

低于420分，第三部分得分不得低于280分。

第一部分前置要求

一、依法设置与执业

（一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。

1.1医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准，包括但不限于床位、科室设置、人员、房屋、设备、注册资金等方面的要求

（二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。

2.1违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》。

2.2医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围。

2.3政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构。

2.4医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室。

2.5非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。

（三）违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

3.1违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

3.2发生被主管部门通报或媒体曝光的严重违反依法执业行为。

3.3未按相关规定完成全院医师、护士的电子化证照注册。

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（四）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。

4.1违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果。

4.2未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。

（五）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。

5.1违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。

5.2医疗机构在开展母婴保健技术服务过程中，被卫生行政主管部门公开处罚通报。

（六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。

6.1开展人体器官获取与移植技术的医疗机构未获批器官移植诊疗科目；器官移植的医师不具备相应的资质。

6.2被卫生健康行政部门责令暂停器官移植的情形发生。

6.3参与非法买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动。

（七）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。

7.1违反《中华人民共和国献血法》，发生非法采集血液的情形。

7.2违反《中华人民共和国献血法》，非法组织他人出卖血液。

7.3违反《中华人民共和国献血法》，出售无偿献血的血液。

（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为