北京市设计创新中心申请书样表 拥有设计部门或机构的法人单位.docx

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北京市设计创新中心申请书样表拥有设计部门或机构的法人单位

北京市设计创新中心

认定申请书

（拥有设计部门或机构的法人单位）

单位名称：

北京市***设计有限公司（公章）

所属行业：

工业设计

联系人：

王***

手机：

136****0000

电子邮箱：

abcd***@

填表说明

一、本申请适用范围：

申请认定北京市设计创新中心。

二、填报要求

1.本《申请书》是申请北京市设计创新中心的必要材料，单位应如实填写本《申请书》的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。

2.本《申请书》的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。

3、本《申请书》数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。

三、填报说明

1.本《申请书》中“注册类型”根据国家统计局与国家工商行政管理局联合制定的《关于划分企业登记注册类型的规定》，按本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写，如：

（1）国有及国有控股企业；

（2）集体企业；（3）私营企业；（4）股份制企业；（5）联营企业；（6）有限责任公司；（7）外商投资企业；（8）港、澳、台投资企业等。

2.本《申请书》中涉及地址均应具体到门牌号。

3.知识产权类别包括：

发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计专有权、植物新品种、软件著作权、其他。

四、所填事项中涉及知识产权、奖项等事项，需附相关佐证材料。

五、本申请书中涉及的所有财务数据须与审计报告或者财务会计报告（利润表、负债表、现金流量表）一致。

承诺书

1.本单位自愿向北京市科学技术委员会提出北京市设计创新中心认定申请。

2.本单位自愿遵守北京市科学技术委员会《北京市设计创新中心认定管理办法（试行）》及相关文件规定。

3.本单位自愿提供北京市设计创新中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本单位所提供的申请内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

5.本单位承诺两年内（截至申请日期）未发生重大质量或安全事故，无违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的情况。

单位负责人（签字）：

单位（公章）：

年月日

1、单位基本情况

单位名称

北京市设计***有限公司

统一社会信用代码

911100001011xxxxxxxxx

注册时间

19**年*月8日

注册资本

（万元）

2000

注册类型

有限公司

注册地所属

区县

海淀区

办公地址

海淀区北三环中路x号

办公场地建筑面积（平米）

500

法人

王xx

电话

133125xxxxx

邮箱

wang@

基本信息

姓名

所在部门

职务

电话（手机）

邮箱

联系人

王**

研发部

项目负责人

136****0000

abcd***@

主管部门负责人

张xx

研发部

主管

151120xxxx

zhangxx@

中关村园区：

是（所在园区名称中关村东城园）□否

创意产业园区：

□是（所在园区名称）否

城市副中心企业：

□是（名称）否

“三城一区”企业：

□是（名称）否

注：

城市副中心指通州区潞城镇；“三城一区”指中关村科学城、怀柔科学城、未来科学城以及以北京经济技术开发区、顺义为代表的创新型产业集群和“中国制造2025”创新引领示范区。

国家高新技术企业

是

□否

上市情况

已上市

未上市

上市时间

上市代码

经营范围/主营业务

概况说明单位主要业务，服务领域等（请不要直接复制营业执照上的经营范围，限100字）

所属行业

□农、林、牧、渔业；□采矿业；制造业；□电力、热力、燃气及水的生产和供应业；□环境和公共设施管理业；□建筑业；交通运输、仓储业和邮政业；□信息传输、计算机服务和软件业；□批发和零售业；□住宿、餐饮业；□金融、保险业；□房地产业；□租赁和商务服务业；□科学研究、技术服务和地质勘查业；□水利、环境和公共设施管理业；□居民服务和其他服务业；□教育；□卫生、社会保障和社会服务业；□文化、体育、娱乐业；□综合（含投资类、主业不明显）；□其它。

注：

单选，指占营业收入比重最大的领域

所属“高精尖”产业领域

□信息技术；□集成电路；□医药健康；□智能装备；

□节能环保；□新能源智能汽车；□新材料；□人工智能；

□软件和信息服务；□科技服务业；

□其他（列举其他所指类别）

股权结构

（前三位）

股东名称

投资比例

是否外资

王xx

50%

否

陈x

30%

否

李xx

20%

否

单位简介

（概括性介绍单位主营业务、运营模式、重大成果、产学研合作、国际合作交流、新冠疫情防控工作中有突出贡献，对复工复产有积极带动作用等情况，简述在北京全国科技创新中心建设，特别是三城一区建设中发挥的作用。

800字以内。

）

二、单位经营情况

资产总额

（万元）

资产负债率（%）

净资产收益率（%）

主营业务利润率（%）

注：

指2019年期末数据

指标

2018年

2019年

2020年预计

数额

比上年度增幅

数额

比上年度增幅

数额

比上年度增幅

营业收入

（万元，%）

纳税总额

（万元，%）

利润总额

（万元，%）

研究与试验发展（R&D）经费投入（万元，%）

R&D投入占主营业务收入比例（%）

/

/

/

单位获投资情况

（没有填“无”）

投资机构名称

获投资金额（万元）

获投资时间

单位资信等级

（可选填）

等级：

；信用评级机构：

三、设计创新环境建设情况

设计部门基本情况

设计部门成立时间

年月

设计部门面积

（平米）

单位为设计部门投入

2017年

2018年

2019年

金额（万元）

比上年度增幅（%）

投入组成：

注：

填写各项投入百分比，以2019年为计算。

如人员投入占比。

设计部门简介

（重点介绍设计部门的创新建设、工作分工与主要任务、运行核算机制、人才队伍建设、产学研情况、国际合作交流等情况，单位为设计部门提供的技术支撑及后勤保障，限500字。

）

获国家和北京市重点实验室、工程技术研究中心、工程实验室、工程研究中心、企业技术中心认定情况（成立至今）

资质名称

认定部门

认定时间（年）

序号

仪器设备（专业软件）名称

数量

单价

（万元）

购买时间

使用用途

1

2

3

注：

指单价在10万元以上的用于研究实验的软硬件设备，不包括电脑、打印机、投影仪等通用类设备。

单位参加产业技术创新联盟建设情况

（成立至今情况）

联盟名称

参加时间

担任职务

四、设计成果情况

主要设计成果

设计部门项目

2018年

2019年

两年合计

设计项目数量（项）

已产业化数量（项）

已产业化率（%）

注：

指项目开始时间在2018年1月1日至申报截止日，年度以开始时间划分。

重点项目列举

序号

项目名称

起止时间

设计成果及产业化后产生的经济社会效益（限100字以内）

1

2

3

4

5

注：

指商业性项目或政府委托设计、建设项目（非科研项目），开始或结束时间在2018年1月1日至申报截止日，按重要程度限填10项。

获得政府项目支持情况（补贴、奖励类）

项目总数（项）

总金额（万元）

序号

项目名称

项目起止

时间

立项单位

资助额度（万元）

项目成果

1

2

3

4

5

注：

指科技部、工信部、北京市科委、经信委、文资办及各区县等政府部门给予的项目资助、补贴、奖励等（不包括政府委托、招标的各类工程设计建设项目）。

立项时间在2018年1月1日至申报截止日，可自行添加表格。

知识产权情况

分类

2018年

2019年

两年合计

成立至今有效知识产权总数

授权专利数（含国际专利）

其中:

发明专利

实用新型专利

外观设计专利

国际专利

软件著作权

其他知识产权

合计

注：

知识产权主要指：

发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计专有权、植物新品种、软件著作权、其他。

年度以获得授权证书时间进行划分。

获奖情况

三年内获奖总数

项

序号

获奖作品名称

奖项名称

等级

获得时间

授奖部门

（或机构）

1

2

3

4

5

注：

指在2017年1月1日至申报截止日，获设计类奖励、科学技术奖励，可自行添加表格。

参与制（修）订技术标准数量

国际标准项

国家标准项

行业标准项

本市地方标准项

1.填写标准名称及编号

1.填写标准名称及编号

1.填写标准名称及编号

1.填写标准名称及编号

2.

2.

2.

2.

3.

3.

3.

3.

4.

4.

4.

4.

注：

指在2017年1月1日至申报截止日

五、人才队伍建设情况

人员构成

员工总数

其中设计人员

占比

其中

数量

占比

设计部门专科及以下学历

设计部门本科学历

设计部门研究生及以上

拥有高级职称人员数量

拥有中级职称人员数量

注：

统计时间为申报截止日数据，除员工总数外，其余均指标指设计部门人员情况

单位部门设置情况

序号

部门名称

部门职责及主要工作

员工数量

1

2

3

4

5

注：

填写单位全部部门情况，可自行添加表格。

突出人才情况

序号

人员姓名

入选计划/荣誉名称

入选时间

1

2

3

4

5

注：

主要包括:

院士、劳模、国务院政府津贴、入选国家和北京市人才引进培育计划情况（如科技新星、创新人才推进计划等），可自行添加表格。

设计团队带头人及主要成员情况

基本情况

姓名

性别

出生年月

公司职务

联系电话

邮箱

学历、学位

（毕业院校及专业）

主要业绩及领军作用

设计部门人才培养情况

如人才激励措施、业务培训、在职教育等方面阐述，限500字内。

六、协同创新与区域合作情况

协同创新情况

简要说明与高校、科研院所、跨领域的协调创新情况，限500字以内。

设置分支机构情况

总数

国家（地区）、城市名称

机构名称

国内（含港澳台）

国际

注：

指在近三年设立的，2017年1月1日至申报截止日

区域合作情况

整体情况

数量（项）

占总项目数量比例（%）

京津冀项目

其中在雄安开展项目

在“一带一路”沿线国家开展的项目

注：

近三年开展的，2017年1月1日至申报截止日

京津冀合作情况（指贵单位与天津、河北合作情况）

1

项目名称：

地区：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

2

项目名称：

地区：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

3

项目名称：

地区：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

注：

在“地区”一栏，天津市请注明区名，河北省请注明市名，按重要程度列举3项。

如在雄安有项目，请特别说明

在“一带一路”沿线国家开展的项目情况

1

项目名称：

国家：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

2

项目名称：

国家：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

3

项目名称：

国家：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

注：

本项是指贵单位在“一带一路”沿线国家所开展项目情况。

按重要程度列举3项。

沿线国家主要包括：

1.东亚及东盟10国：

蒙古、新加坡、马来西亚、印度尼西亚、缅甸、泰国、老挝、柬埔寨、越南、文莱和菲律宾

2.西亚18国：

伊朗、伊拉克、土耳其、叙利亚、约旦、黎巴嫩、以色列、巴勒斯坦、沙特阿拉伯、也门、阿曼、阿联酋、卡塔尔、科威特、巴林、希腊、塞浦路斯和埃及的西奈半岛

3.南亚8国：

印度、巴基斯坦、孟加拉、阿富汗、斯里兰卡、马尔代夫、尼泊尔和不丹

4.中亚5国：

哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦、土库曼斯坦、塔吉克斯坦和吉尔吉斯斯坦

5.独联体7国：

俄罗斯、乌克兰、白俄罗斯、格鲁吉亚、阿塞拜疆、亚美尼亚和摩尔多瓦

6.中东欧16国：

（波兰、立陶宛、爱沙尼亚、拉脱维亚、捷克、斯洛伐克、匈牙利、斯洛文尼亚、克罗地亚、波黑、黑山、塞尔维亚、阿尔巴尼亚、罗马尼亚、保加利亚和马其顿

国际合作交流情况

序号

合作/交流内容

1

2

注：

指近三年开展的国际交流、展览、人才培养等，2017年1月1日至申报截止日

在“三城一区”开展项目数

总数

序号

项目内容

1

项目名称：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

2

项目名称：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

3

项目名称：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

注：

“三城一区”指中关村科学城、怀柔科学城、未来科学城以及以北京经济技术开发区、顺义为代表的创新型产业集群和“中国制造2025”创新引领示范区。

2017年1月1日至申报截止日。

在城市副中心开展项目数

总数

序号

项目内容

1

项目名称：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

2

项目名称：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

3

项目名称：

起止年限：

合作单位名称：

项目简述：

注：

城市副中心指通州区潞城镇。

七、发展规划

今后三年目标与规划情况

（重点介绍单位未来三年发展战略、重点经营方向、运营模式、创新环境以及人才队伍建设等创新思路、规划及目标。

）

八、申报单位意见

申报单位意见：

单位（公章）

单位负责人（签字）

日期：

九、附件清单

1.营业执照复印件加盖公章。

2.单位2017、2018、2019年度审计报告或财务会计报告（利润表、负债表、现金流量表）复印件，首页加盖公章。

3.能反映单位设计创新成果的材料。

如：

设计图纸、设计作品照片、主要设计成果照片等（每张A4纸排版两张，照片下注明照片内容，彩色打印）。

4.能反映单位设计部门研究实验条件、基础设施、开展设计创新活动的照片6-10张（每张A4纸排版两张，照片下注明照片内容，彩色打印）。

5.单位2018年1月1日至申报截止日获得授权专利、版权及其他著作权清单（包括产品或项目名称、专利名称、专利号、权利人、授权单位和授权时间等）及证书复印件。

6.单位2017年1月1日至申报截止日获奖证书复印件、获奖作品介绍（每个作品限A4纸1页）。

7.高新技术企业证书复印件。

8.其他能证明设计成果、单位设计创新能力的材料。