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静脉输液维护
静脉输液维护
静脉输液维护干部6楼朱院群
医疗处置重要步骤静脉输液最常用最直接有效的临床治疗手段静脉治疗90%-95%住院病人技术:
影响现病人的安全影响医疗护理质量
今天的静脉治疗静脉治疗的多元化?
输液管理?
营养支持?
疼痛管理?
抗生素治疗?
家庭护理
今天的静脉输液现状导管维护不规范
今天的静脉输液现状接头使用不规范
今天的静脉输液现状穿刺部位选择不规范
静脉输液现存问题?
试图用外周穿刺来解决所有问题?
重复的植入外周留臵针?
优先考虑末端血管?
耗尽所有的可用的血管?
在耗尽所有血管后,不得以选择中心静脉通路(PICC、PORT、CVC)
静脉输液常见并发症肿胀水泡外渗出血条索状静脉炎溃烂
静脉输液并发症的相关因素病人-不可变因素?
静脉状况?
皮肤状况?
疾病状况?
免疫状况?
已往输液史并发症-可变因素?
穿刺失败?
静脉炎?
渗出/组织坏死?
堵塞医护人员-可变因素?
知识?
评估技巧?
穿刺技术?
产品应用
静脉输液护理的目标成功穿刺血管保护安全留臵
导管的种类以导管尖端是否达到腔静脉为标准外周静脉导管1头皮钢针2套针管3中等长度导管中心静脉导管1非隧道式中心静脉导管(CVC)2外周穿刺中心静脉导管(PICC)3隧道式中心静脉导管4植入港(Port)
导管的留置时间2-4h72-96h头皮针留臵套管针CVC中心静脉导管PICCPORT14-30天4周~1年以上
导管选择的原则?
满足输液治疗的需要INS标准:
?
穿刺次数最少在满足治疗需要的情况下,尽量选择最细、最短的导管。
同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、?
留臵时间最长?
对病人损伤最小?
管径最细的?
长度最小?
风险最小治疗时限及患者的活动需要。
外周静脉输液导管---头皮针?
采血?
单剂量,小量一次或IVP{静脉肾盂造影}?
建议留臵时间仅2-4小时?
非刺激药物或溶液?
溶液处于等渗或接近等渗状态?
溶液处于或接近正常PH范围?
合作的病人
头皮针优缺点优点廉价,易穿刺临床护士都会使用缺点可因活动刺破血管,造成液体外渗易损伤血管内膜,造成静脉炎活动受限,舒适度改变重复穿刺率高,工作效率低易发生针刺伤,造成职业伤害穿刺前与输液器连接静脉选择区域广泛
套管针?
间歇性、连续性或每日静脉输液的治疗?
血液动力学监护普通套管针?
留臵时间72-96小时?
溶液处于或接近正常等渗状态?
溶液处于或接近正常PH范围?
刺激性药物:
仅为间歇性推注?
穿刺部位的考虑安全型套管针
套针管的优缺点1优点经济容易穿刺可留臵,不影响活动许多产品规格可用相对容易学习的穿刺技术2缺点留臵时间相对短对PH、渗透压、刺激性药物的限制相对深静脉导管更容易脱出和渗漏静脉炎发生率高病人最终可能没有可以穿刺的血管
中等长度导管?
间断,连续或每天的静脉注射途径?
2-4周留臵?
等渗或近似等渗的液体小于600mOsm/L?
在接近正常PH值范围的液体大于5或小于9?
需要特殊的培训
非隧道式中心静脉导管--CVC定义:
将导管经皮穿刺进入中心静脉,主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到腔静脉并保留。
长期、连续或者间歇的静脉输液给药抗肿瘤药物、胃肠外营养持续腐蚀性药物或已知刺激性药物许多PH值小于5或者大于9的液体或药物渗透压超过600mOsm/L的液体或药物监测中心静脉压留臵时间14-30天介入治疗通路由专门的医生完成臵管
CVC优缺点优点导管容易固定缺点气胸、血胸发生率高颈部活动不受限感觉舒适出血部位压迫困难皮肤穿刺点距静脉距离长导管相关感染发生率低大血管,流速高
经外周穿刺的中心静脉导管--PICC?
间歇性、持续性或每日静脉输液治疗?
留臵时间长达1年?
刺激性药物/溶液:
持续或间歇滴注?
需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗?
大于10%的葡萄糖溶液末端开放式(BD)?
静脉途径受限或不受限,要求限制前臂静脉穿刺
经外周穿刺的中心静脉导管--PICC三向瓣膜式(巴德)负压时,阀门向内打开,可抽血正压时,阀门向外打开,可输液平衡时,阀门关闭,避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险
PICC优缺点优点1可床边臵管2插管损伤较小3延长留臵时间4可由注册护士臵管缺点1价格较高2外露导管体破损的可能性3病人难以自己护理
PICC与CVCPICC1外周穿刺险穿刺危险小穿刺成功率高2外周留臵感染率低(<2%)留臵时间长(数月至一年)3稳定状态静脉输液CVC1颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危2躯干部位留臵感染率高(>26%)短期留臵3危重症、大手术
PICC的发展?
放臵产品:
第二代?
固定方式:
胶带?
臵管技术:
盲穿?
穿刺部位:
肘窝下增强型ClearVue思乐扣超声导引+塞丁格技术上臂深静脉
植入式输液港(port)Port是一种人工血管,可完全植入体内,特别为需要长期及重复注输药物的病患设计,借助专用注射隔膜和导管,不仅可以做药物注射或连续性药物注输,甚至血液制品、营养物或其他液体亦可注入,也可做抽取血样。
PORT优缺点优点感染率低保留时间长无外露部分破裂身体外表完整不限制活动缺点最昂贵的途径需手术臵管、需缝针有胸部插管危险有可能脱出逢针口
风险性?
外周导管:
针刺伤?
中心静脉导管:
导管相关性感染?
中等长度导管:
滑脱
穿刺部位的选择穿刺部位的选择应包括以下方面的评估:
?
患者身体状况、年龄、诊断和并发症?
臵管部位血管的条件?
穿刺部位周围的情况?
静脉穿刺和臵管史?
输液治疗的类型、持续时间?
患者的意愿
穿刺部位的选择–外周导管应通常从上肢远端的血管开始(V)应避开肢体关节、触诊疼痛区域(V)成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位(I,A/P)123456对于婴儿避开手部或者手指;或者被用来允吸的拇指/手指(V)应通常从非惯用手臂开始(V)应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的,或淋巴水肿的上肢末端,或脑血管意外后的患肢(V)
穿刺部位的选择--中心静脉导管?
CVC臵入首选锁骨下静脉,而不是颈静脉或股静脉?
PICC臵入的穿刺部位选择:
贵要静脉、肘正中静脉、头静脉?
对于新生儿和儿童患者,其他可选择的部位还包括:
颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉
应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案
A-C-L导管维护最佳实践标准?
A-Assess导管功能评估(抽回血)?
导管穿刺期间?
导管留臵期间?
C–Clear冲管?
L–Lock封管
A-Assess导管功能评估为什么抽回血?
判断导管功能是否健全——确认导管的通畅性——有无静脉炎等并发症发生什么时候抽回血?
给予药物和输液之前抽回血时注意点?
血液不回抽至肝素帽
A-C-L导管维护最佳实践标准?
A-Assess导管功能评估?
C-Clear冲管:
将导管内残留的药液和血液冲入血管?
L–Lock封管
C-Clear冲管?
为什么冲管:
保持导管通畅避免药物间反应避免药物沉淀在导管内?
何时冲管:
每一次输液之前,作为评估导管功能的一个步骤,应该冲洗导管;每一次输液后,应该冲洗导管,以便将输入的药物从导管腔内清除,防止不相容药物之间的接触。
每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后采血后治疗间歇期,每3-7天冲洗一次导管在连续输液情况下,应每12h冲洗一次
C-Clear冲管怎样冲管:
冲管方法采用推一下停一下的冲洗方法,使等渗盐水在导管内形成小旋涡,有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。
不间断的冲洗方法脉冲式的冲洗方法
C-Clear冲管冲管注意事项严禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可产生较大的压力。
如遇导管阻塞可至导管破裂。
重力输注生理盐水或其他任何方式都不能代替冲管如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液在给予药物和溶液之前,如果遇到阻力和/或者不能抽出回血,不能暴力冲洗导管不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂(CT、MRI)
正确冲管——冲管液与方法冲洗液:
生理盐水套管针:
成人生理盐水5~10ml儿童/限水盐:
生理盐水3~5mlPICC:
生理盐水15~20ml冲封管方法:
SASH正压脉冲式冲管:
S-生理盐水A-药物方法:
冲-停-冲-停压力持续
A-C-L导管维护最佳实践标准?
A-Assess导管功能评估?
C-Clear冲管?
L-Lock封管:
输液完毕或在两次间断的输液之间,需用封管液封管,维持导管通畅。
A-C-L导管维护最佳实践标准封管方法1.推封管液至剩余0.5ml2.夹输液夹:
一手持小夹子一手快速将延长管(拿捏输液接头一端)推至输液夹底部3.保证管内正压
导管使用——封管细节PIVCVCPICCBD-PICC—按可来福接头使用封管巴特-PICC无夹闭开关先夹闭延长管后移除注射器先拔除注射器后夹闭延长管注意:
不可开放导管更换接头
A-C-L导管维护最佳实践标准封管液的选择?
外周导管:
生理盐水?
PICC,CVC:
0-10u/ml肝素盐水,生理盐水?
Port:
100u/ml肝素盐水?
当药物与生理盐水不相容时,应该先使用5%葡萄糖注射液冲管,然后再用生理盐水/肝素盐水封管。
?
对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎,建议从第4天到第14天,每2-3天监测一次血小板计数及凝血酶原,监测肝素导致的血小板减少症的发生及出血倾向。
正确封管——封管液的配置50u/ml:
12500u肝素/支2ml+250ml生理盐水100u/ml:
12500u肝素/支2支+250ml生理盐水100ml生理盐水12500u肝素/支0.8ml+10u/ml:
100u/ml肝素液抽取0.5ml+500ml生理盐水
A-C-L导管维护最佳实践标准A-C-L时冲封管的金标准?
评估:
判断导管功能是否健全?
冲洗:
避免药物间的相互作用保持导管功能健全?
封管:
正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管
接头消毒?
常用消毒液–酒精–复合碘/酒精?
擦拭时间–15秒?
消毒技术–多方位用力摩擦
接头消毒分隔膜无针输液接头降低导管相关性感染风险为患者提供安全的治疗光滑的曲面设计,可快速彻底地清洗消毒通透的可视性冲管更完全
接头消毒在以下情况下,护士应更换无针接头?
无针接头由于任何原因从原输液装臵上移除时?
移除接头推注?
从导管里抽取血液培养样本之前?
无针接头中有血液或残留物?
无针输液接头被污染的时候?
更换血管通路装臵时
接头消毒缝隙无法消毒干净,活塞周边缝隙的细菌定植然后致输液通路污染
导管使用——日常维护PIV除去旧敷贴消毒粘贴敷料由上往下撕观察无张力粘贴敷贴穿刺点应正对敷料中央敷料与接头与皮肤充分黏合擦去胶布痕迹直径>8cm、待干红、肿、热、痛、外渗
导管使用——日常维护PIV?
导管U放置末端高于针尖胶布固定末端?
注意:
更换敷料后注明时间和操作者姓名
导管使用——日常维护CVC除去旧敷贴消毒由下往上撕固定、粘贴敷料导管U或C形放置无张力粘贴敷贴穿刺点应正对敷料中央敷料与接头与皮肤充分黏观察去除胶布痕迹直径>20cm、待干更换输液接头冲管红、肿、热、痛、外渗外露导管的长度注意导管有无滑出或回缩
导管使用——日常维护PICC消毒除去旧敷贴由下往上撕垫治疗巾去除胶布痕迹直径>20cm、待干避免损伤导管固定、粘贴敷料观察消毒消毒红、肿、热、痛、外渗外露导管的长度注意:
导管有无滑出或回缩导管s或C形放置无张力粘贴敷贴穿刺点应正对敷料中央敷料与接头与皮肤充分黏合更换输液接头冲管
导管使用——日常维护PICC?
导管放置呈“C”状——第一根脱敏胶带固定导管末端?
透明帖膜无张力粘贴——贴膜与皮肤和接头充分黏?
第二根胶带交叉固定?
第三根胶带加强固定?
封管后无菌纱布包裹末端?
日期注明:
红笔—置管日期蓝笔—更换日期,并签名注意:
切勿直接将胶带固定于导管上避免撕除胶带时损伤导管
更换敷料的标准?
无菌敷料应用于所有的血管通路装置?
如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时,应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料?
对于外周导管,透明的半透膜敷料(TSM)应随导管更换而更换。
对于中心静脉导管,透明的半透膜敷料(TSM)应该每5-7d更换1次(Ⅱ)?
透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料,应每2d更换一次(Ⅴ)?
应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛(Ⅴ)?
当实施中央血管通路装置穿刺部位护理时,护士应戴上无菌手套(Ⅲ)
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- 静脉 输液 维护