美国长期护理保险体系 发端 架构 问题与启示.docx

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美国长期护理保险体系发端架构问题与启示

美国长期护理保险体系发端架构问题与启示（上）

2016-01-28

摘要：

美国是长期护理保险出现最早的国家，是补缺型和自由主义福利护理模式的突出代表，其护理保险制度建设经验对我国建立长期护理保险体系有一定借鉴意义。

在介绍美国长期护理保险制度产生背景的基础上，本文重点阐释了美国长期护理保险的主要制度框架，分别从社会保险和商业保险两个维度进行了详尽介绍。

研究认为美国是商业护理保险的典型代表，其护理保险体系具有混合型制度特质；此外，美国长期护理保险具有多层次、多类型、政府主导托底、公私合作等优势，但仍存在政府财政压力大等问题。

在总结美国长期护理保险制度建设经验的基础上，围绕我国长期护理保险制度建设的性质、水平等问题提出了思考和建议。

关键词：

美国长期护理保险，体系框架，问题分析

长期护理保险（Long-termCareInsurance）属于健康保险范畴，最早起源于20世纪70年代的美国。

美国健康保险协会（HealthInsuranceAssociationofAmerican，HIAA）将长期护理保险定义为，在一个较长的时间内，持续地为患有慢性病或者功能性损伤的人提供的护理费用补偿。

美国人寿管理协会（LieOfficeManagementAssociation，Inc，LOMA）对长期护理保险的定义为：

长期护理保险是为由于年老或严重疾病或意外伤害影响，需在家或护理机构接受稳定护理的被保险人，在支付医疗或其他服务费用时进行补偿的一种保险[1]（P13）。

长期护理保险一方面能积极应对老龄化社会护理需求，减轻家庭精神和护理负担，另一方面能缓解公共护理保障压力[2]（P9）。

随着老龄化的日趋严重，为应对老龄化挑战，20世纪70年代以来，各发达国家都相继建立起长期护理体系。

按照政府是否提供补贴、是否强制经营和是否纳入社会基本医疗保险等划分，现今的长期护理保险类型可划分为：

以美国为代表的私营、非补贴、自愿投保商业保险模式；以荷兰为代表的私营、补贴和强制投保模式；以德国、日本为代表的公营、部分补贴和法定长期护理社会保险模式；以英国为代表的公营、公费负担模式[3]（P122）。

而按照老年护理模式划分：

第一类为以美国、德国等为代表的老年人长期护理保险模式；第二类为以澳大利亚为代表的看护服务模式；第三类为以法国为代表的支付看护金模式；第四类则为以瑞典、芬兰等北欧高福利国家为代表的家庭津贴模式[4]（P93）。

抑或按长期护理保险类型划分为：

以德国、日本为代表的欧洲模式；以英国、芬兰为代表的北欧模式；以意大利、西班牙为代表的地中海模式和以美国、法国为代表的混合模式[5]（P90-91）。

其中，美国是长期护理保险出现最早的国家，是“自由主义”福利模式的“补缺型”最突出的代表[6]（P42），具有竞争性、灵活性、可保性等特点，且不断建立健全长期护理服务监督管理制度。

本文通过研究美国长期护理保险发端、架构、问题和启示四方面，企图能更深入、更全面地将美国长期护理保险现状、问题展现出来，以期对我国发展长期护理保险提供有益启示。

一、美国长期护理保险产生的背景

（一）老龄化程度不断加剧

1900年美国老年人口309.9万人，占总人口的4.08%，随着美国医疗水平的提高，人们生活质量的改善，人口寿命不断延长，美国于20世纪40年代步入老龄国家行列。

1950年，美国老年人口占总人口比例进一步上升，最终升至8.14%[7]（P59）。

且据预测，美国战后的婴儿浪潮一代——出生在1946和1964之间的7820万人，正在快步进入老年阶段，他们的老年期将比以往任何一代的老年期更长，且到2030年，每5个美国人中就有一个人为65岁或以上[8]。

而其中，高龄老年人增长速度更快，85岁及以上老年人数占总人口比例由1950年的0.4%增长到1980年的1.0%[9]。

随着老龄化的日趋严重，美国将面临高龄化、失能化等更多挑战，而其中伴随着慢性病风险的增大，越来越多的老年人将依赖于长期护理服务。

20世纪70年代的美国，面临着较为严重的老龄化趋势以及日益增长的护理服务需求。

（二）护理费用负担不断攀升

随着老龄化的日益严重，需要长期护理服务的人数日益增多，需求的旺盛使得护理费用不断飙升。

1960年到1970年间，美国私人健康护理总支出由236亿美元增长到679亿美元，医院护理总支出由93亿美元上升到280亿美元，家庭健康护理从1亿美元上升至2亿美元[10]（P130-140）。

据相关数据显示，1977年，美国对65～69岁护理居住者每月收取656美元，而85岁及以上老年人收费在715～755美元间[11]（P89）。

虽然以单位计算护理服务时，护理保险费用是低于急性医疗费用的，但是护理服务的长期性，往往使护理服务使用者不堪重负。

Howard认为美国的长期护理是非常昂贵的，在一家护理院每年每一单间“私人付费”可达75000美元，一般而言，家庭健康护理每小时20美元[12]。

面对日益严重的老龄化、长期护理服务需求的不断增加、通货膨胀和护理费用的不断上涨，美国长期护理费用并不是一般老人所能承担的，虽然美国医疗保险会提供一部分机构护理补偿，但是获得条件极为苛刻[13]（P34），因而美国长期护理保险应运而生且发展较快。

（三）家庭提供长期护理服务能力下降

传统的家庭护理模式一直存在，但是随着家庭核心化趋势日益明显，家庭提供的长期护理服务逐渐不足。

家庭核心化被认为是工业化的产物，随着美国工业化进程的加快，美国家庭的核心化趋势日益明显。

据相关数据显示，1970年美国已婚夫妇家庭占所有家庭类型的70.5%，而其中核心家庭占所有家庭的比例达40%[14]（P56）。

随着家庭小型化和丁克家庭的增多，将使老年人独居和与配偶同住的现象逐渐增多，因此，老年人生活照料变得不能仅仅依靠子女完成。

此外，一般而言传统的家庭护理将由妇女完成，但是随着现代化的不断发展，妇女已经不再仅仅局限于家庭当中，而是走出家庭开始就业或参与更多的社会活动[15]（P81-82）。

并且根据美国家庭及工作协会（FamiliesWorkInstitute）的研究结论，对家庭成员中的老年人进行护理，会把正在受雇用员工的感情和身体拖垮。

家庭小型化、家庭非正式护理的缺位，急切需要正式护理力量的介入。

二、美国长期护理保险主要框架

在严重老龄化、需要长期护理服务人数不断增加，家庭核心化明显、提供长期护理服务不足，护理费用不断上升的社会大背景下，美国长期护理保险应运而生，蓬勃发展。

2011年美国约有770万人使用了LTCI政策[16]，美国长期护理保险属于混合型长期护理保险模式，它由公共保障（社会保险）和商业保险共同构成。

提供长期护理保险的社会保险主要由Medicare、Medicaid、社区生活辅助和支持计划及长期护理合作计划构成，以下将做详细介绍。

（一）社会保险

美国公共长期护理计划相当健全，除Medicare和Medicaid这两大公共医疗保障计划外，一些社会保障计划，如州政府生活补助金等项目也不同程度体现了对长期护理的融资[17]（P61），此外，近几年为促进长期护理保险更好地发展，联邦政府进行了一系列改革措施，新增了社区生活辅助和支持计划（CLASS）及长期护理合作计划（LTCPP）等。

选取Medicare、Medicaid、社区生活辅助和支持计划及长期护理合作计划做详细阐述，原因在于它们在公共长期护理体系中占有重要地位，有利于更好地了解把握美国当前公共长期护理计划。

1.医疗保险（Medicare）。

Medicare是美国联邦政府在1965年根据《社会保障修正案》建立的医疗健康保险计划[3]（P122），在覆盖人群方面，Medicare主要针对年龄在65岁及以上的老年人、65岁以下的残疾人和永久性肾功能衰竭需要透析或肾移植的人群[18]。

在覆盖内容方面，Medicare包含住院保险、医疗保险和其他的一些附加保险，具有多样性和混合型。

按照2014年美国政府官方医疗保险手册，Medicare计划被分为A、B、C、D四部分，其中A和B被称为基本医疗保险（OriginalMedicare），而C部分称为“MedicareAdvantagePlan”，D部分为“PrescriptionDrugCoverage”。

具体而言，A部分为住院保险（HospitalInsurance），包括住院费用、专业的护理和康复服务、临终关怀、家庭健康护理等服务；B部分为医疗保险（MedicalInsurance），包括医生和其他卫生保健者提供的服务、外出门诊、家庭健康护理、耐用医疗设施和一些预防性服务。

C和D部分主要是在基本养老保险基础上，经医疗保险审核由私人公司或保险公司提供的保险计划，并不属于社会保险范畴，故不做详细介绍[19]。

在费用给付方面，根据美国长期护理保险报道，需要符合近期住院3天以上，在前期住院时被确认在医疗保险认证的护理院中住院30天，需要专业护理（例如专业护理服务）、物理治疗等条件，Medicare才将支付100天专业护理的部分费用。

其中，100%支付前20天的专业护理服务，而后21天到100天，将需要自己支付每天140美元（以2013年为例）的护理费用，而100天之后将由自己支付全额护理费用[20]。

表1Medicare计划A、B部分简介

类别

性质

覆盖内容

资金来源

运作管理

PartA住院保险

强制性参与

住院费用、专业的护理和康复服务、临终关怀、家庭健康护理（在长期护理服务方面：

提供急性医疗后期的相关医疗服务）

国家薪金税（雇主雇员各承担50%，自谋职业者全额承担和联邦财政，被保人无需缴纳保费

联邦政府主管，私人保险公司负责经营

PartB补充医疗保险

自愿参与

从医生和其他卫生保健者提供的服务（门诊服务）、外出门诊、家庭健康护理、耐用医疗设施和一些预防性服务

投保人按月缴纳，但政府会给予大量税收补贴

联邦政府主管，私人保险公司负责经营

资料来源：

OfficialU.S.GovernmentMedicareHandbook:

Medicare&You2014.

总体而言，Medicare只涵盖了必要的医疗保健，专注于医疗急症护理，如看病、吃药和住院，Medicare虽也覆盖了一些有望改善较差状况的短期护理，例如运用物理治疗来帮助恢复由于中风而导致身体功能下降[21]，但这仅是急性后期护理，不属于长期护理。

虽然很多人认为Medicare包括了长期护理，但严格来说，Medicare只包含了专业护理机构和家庭健康机构的护理服务，这些服务都只被认为是“急性后期”护理而不是长期护理服务[22]。

2.医疗救助（Medicaid）。

Medicaid被称为医疗保险最后的支付者。

在覆盖人群方面，Medicaid专属提供给低收入家庭，低收入家庭可为联邦贫困线及以下家庭，或是由于支付医疗费用而财产殆尽，申请者必须符合政府所规定的收入和资产限制条件；在资金来源方面，Medicaid不同于Medicare，其资金由联邦和州政府共同提供，并且每一个州的Medicaid计划都必须符合联邦法律和本州的法律[23]；在运行管理方面，联邦政府负责整个保险规则和法律的制定，而州政府则主要负责日常行政管理。

在覆盖内容方面，与Medicare相比，Medicaid除了提供医疗护理费用保险外，还包含因意外或慢性病导致的长期护理费用，主要对养老院护理和家庭健康护理中的长期护理服务进行费用补偿，但这种医疗援助是不直接补贴个人，而是对提供长期护理服务的运营者进行补贴[3]（P123）。

在机构护理和家庭护理中，Medicaid特别偏向于机构护理，不重视家庭护理，在1991年到2001年间，由Medicaid支付的长期护理费用中，家庭护理费用虽从14%提升到29%，但超过2/3的费用用于支付机构护理[24]（P2445）。

3.社区生活辅助和支持计划CLASS（CommunityLivingAssistanceServicesandSupportsAct）。

实质上，美国大部分长期护理服务和支持是由公共保障即Medicare和Medicaid提供。

但这些公共保障范围有限，并面临着较大的财政压力。

虽然美国商业长期护理保险也为长期护理服务和支持提供经济保障，但由于商业护理保险具有缴费率较高、核查较为严苛、价值不确定等特征，年龄在50岁及以上人群中，仅有不到10%的人拥有商业护理保险[25]（P1-18），因此部分老年人并不在护理保险覆盖范围之内。

基于此社会背景，为扩大护理保险的覆盖范围，为民众提供一种新的护理保险融资机制，奥巴马政府在2011年签署了社区生活辅助和支持计划法案。

在适用人群方面，计划规定18岁及以上年龄，只要符合有保健牌照医生认证，有一个ADL功能限制的人群，就可申请参加；在资金来源方面，保险的运营仅依靠投保人的保费，联邦政府将不会对该计划进行补贴；在运行管理方面，主由联邦政府主管，私人保险公司负责运营。

虽然美国建立社区生活辅助和支持计划的初衷是为扩大护理服务范围、增加长期护理保险多样性，但由于该计划放宽了对被保险人的身体健康状况的限制，逆向选择问题随之出现并日益严重。

后期发展困难重重，导致该计划在2013年被基本废除。

4.长期护理合作计划LTCPP（Long-termCareInsurancePartnershipPolicies）。

加利福尼亚、康涅狄格州、印第安那州和纽约四州在1990年开始实施长期护理合作计划，并且现已有172000个合作计划正在实施。

长期护理合作计划是一个为鼓励中等收入者购买由政府和私人保险公司合作的长期护理保险计划，其目的是通过延迟或排除一些需要通过Medicaid获得长期护理服务的参与者，来减少Medicaid的资金支出。

在适用人群方面主要为中低收入者；在覆盖内容方面计划规定，购买长期护理合作计划的个人，在最初支付长期护理服务费用时，应首先依赖他们的私人长期护理保险，但如果参与计划者花光了其私人长期护理保险后，可从Medicaid获得长期护理费用支持，并且家计审查限额会放宽。

具体而言，申请Medicaid是需要经过家计审查的，但是根据长期护理合作计划，如果购买了政府获准的长期护理保单，家计审查的限额可以放宽到长期护理保单的现金价值；此外，多数长期护理合作计划提供的服务是全面的，包含了养老院护理、以家庭和社区为基础的护理[3]（P125）；在运作管理方面，长期护理合作计划由政府主办，私人保险公司负责经营；在具体运作中，计划保单必须符合联邦纳税条例和包含一些消费者保护条件，其中就有通货膨胀保护，而需要购买通货膨胀保护的人群是75岁或75岁以下的人口，而75岁及以上人口由保险公司提供通货膨胀保护，无需自行购买。

具体要求为：

61岁以下应购买复合年度通货膨胀保护，而对于61岁到75岁的人群可购买一定程度的通货膨胀保护。

（二）商业保险

美国设立商业长期护理保险目的在于，满足不被公共长期护理保险所覆盖的中高产阶级的长期护理需求。

商业长期护理保险具有灵活性较大、促进市场竞争、种类多样等特点。

但是，商业长期护理保险的占有率一直较低。

2008年，年龄在65岁及以上的美国人中仅12.4%的人拥有私人长期护理保险，55岁到65岁之间的人群中仅8.8%的人拥有私人长期护理保险[26]。

以下将从美国商业长期护理保险种类和重要条款两方面做简要介绍。

1.美国商业长期护理保险种类介绍。

按照美国国家保险委员会（TheNationalAssociationofInsuranceCommissioners）对商业长期护理保险的分类，可分为个人长期护理保险（IndividualPolicies）、通过雇主购买（PoliciesfromMyEmployer）、联邦长期护理保险（FederalandStateLong-TermCare）、协会保险（AssociationPolicies）、持续护理退休社区提供的长期护理保险（PoliciesSponsoredbyContinuingCareRetirementCommunities）、人寿保险或年金保险（LifeInsuranceorAnnuityPolicies）六种。

按照德州保险部门的分类，分为直接形式和替代形式的长期护理保险，直接形式分为个人保险（IndividualPolicies）、团体保险（GroupPolicies）、联邦和州政府保险（FederalandStateGovernmentPolicies）和协会保险（AssociationPolicies）四种；替代形式的长期护理保险分为人寿保险（LifeInsurance）、年金保险（AnnuityContracts）、生活结算（LifeSettlements）和反向抵押贷款（ReverseMortgages）四种。

以下将以美国国家保险委员会的分类为例，逐一介绍6种方式的商业长期护理保险。

（1）联邦和州长期护理保险。

在覆盖对象方面，联邦和州长期护理保险适用于拥有联邦和美国邮政服务年金的员工，军警部门活跃的退休人员以及这些员工的合格亲属；在覆盖服务方面，服务全面且多样。

被保险人无论在家中、在辅助生活设施地方、养老院或安宁的医疗住院环境都可以享受到长期护理保险；此外，FLTCIP包括了来自于在你没资格享受福利的时间里没有住在你家中朋友、家庭成员和其他无牌照的护理人员的护理。

当非正式照料由家庭成员提供时，一般覆盖达500多天。

在资金筹集方面，被保险人可自行缴纳，也可从被保险人的工资/年金/养老金中扣除，这种扣除是为确保按时足额的缴纳保费。

此外，一旦拥有联邦长期护理保险，即使离开了联邦政府工作，依旧可获得联邦长期护理保险。

联邦长期护理保险共有四种方案供选择。

（2）个人保险。

现今，很多长期护理保险都是专售给个人的，保险代理人会销售各种各样的保单，而保险公司一般通过邮件或电话销售保单。

不仅每个公司出售的个人长期护理保险不尽相同，而且即使是同一个公司也有很多不同种类的个人保单，每一公司、每一个保险代理人都会根据被保人的长期护理需要提供最适合的保险种类。

表2联邦长期护理保险种类简介

适用对象

简要内容介绍

方案A

想得到保护，但是正寻找一种低成本的保护，或是你所在地区的长期护理服务成本较低，也可以是你打算在未来自己支付一部分的长期护理服务费用。

1.每日赔偿额：

﹩150

2.受益期：

2年

3.终身最大收益额到：

﹩109500

4.等待期：

90天

5.通货膨胀保护选项：

4%、5%的自由通货膨胀；未来的购买时选择

方案B

如果想选择至少3年的保护，这相当于目前呆在养老院的平均时间，或者你生活的地区长期护理费用较低

1.每日赔偿额：

﹩150

2.受益期：

3年

3.终身最大收益额到：

﹩164250

4.等待期：

90天

5.通货膨胀保护选项：

4%、5%的自由通货膨胀；未来的购买时选择

方案C

如果想选择至少3年的保护，这相当于目前呆在养老院的平均时间，或者你生活的地区长期护理费用为全国平均水平

1.每日赔偿额：

﹩200

2.受益期：

3年

3.终身最大收益额到：

﹩219000

4.等待期：

90天

5.通货膨胀保护选项：

4%、5%的自由通货膨胀；未来的购买时选择

方案D

如果你生活地区的长期护理费用为全国水平，且你想要得到长期的保护

1.每日赔偿额：

﹩200

2.受益期：

5年

3.终身最大收益额到：

﹩365000

4.等待期：

90天

5.通货膨胀保护选项：

4%、5%的自由通货膨胀；未来的购买时选择

资料来源：

TheFederalLongTermCareInsuranceProgram.BOOKONEProgramDetailsandRates[EB/OL]

（3）来自于雇主的保单。

雇主可能会提供团体长期护理保险或有团体折扣的个人保险，特别是在如今越来越多的雇主会提供此种福利。

当雇主支付雇员长期护理保险时，根据健康保险流通和责任法案（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct），会给予雇主联邦税务优惠。

与个人保险相比，来自于雇主的保单具有可以让被保者不受相关医疗限制和放松对其医疗审查的特点。

此外，即使被保者离开工作岗位、被解雇或雇主取消团体计划，保险公司也会让其继续拥有这份保险，不过被保者可根据自己的需求自由选择其他的长期护理保险。

很多雇主也会将退休人员、雇员配偶、雇员父母纳入长期护理保险计划，但他们需要通过医疗审查且必须缴纳保险费用。

（4）协会保险。

很多协会通过保险公司或代理人向其会员提供长期护理保险。

类似于雇主团体计划，协会保险也会给其会员提供优惠。

很多情况下，协会保险一定会保证其成员在其离开协会后还将被覆盖。

（5）持续护理退休社区（ContinuingCareRetirementCommunities）提供的长期护理保险。

很多持续护理退休社区（CCRC）都会提供或要求其成员购买长期护理保险。

CCRC是一个可提供宽泛服务和多层次照料的复杂协会，由CCRC提供的长期护理保险与其他团体或个人的长期护理保险类似。

（6）人寿保险或养老保险。

一些人寿保险和延期的养老保险中有嵌入部分资金去购买长期护理服务，例如家庭健康照料，辅助生活或养老院照料。

不过，使用人寿保险或养老保险支付长期护理保险可能会有其他影响。

例如，你使用延期养老保险支付长期护理服务花费，你的养老金将减少；如果你使用人寿保险支付长期护理服务，你的受益人将得到较少的死亡赔偿。

如依据你所购买人寿保险，在你死后受益人本将获得100000美元的死亡赔偿，但由于你之前用了60000美元支付长期护理服务，你的受益人就只能获得40000美元的死亡赔偿。

2.美国商业长期护理保险重要条款。

美国国家保险委员会发布的长期护理保险主要包括了：

养老院护理、家庭健康护理、喘息服务、临终关怀、在家庭中的个人护理、由辅助生活设施提供的服务、由成人日间中心提供的服务、由其他社区提供的服务。

而根据德州保险部门的长期护理保险购买指南，长期护理保险包含了以下的项目（详见表3）。

美国商业长期护理保险都是各不相同的，但是其中一些重要条款基本相同。

以下将详细介绍长期护理保险的相关给付条款、通货膨胀条款、不丧失保单价值条款。

（1）长期护理保险的给付。

长期护理保险的给付条件，一是日常生活能力丧失人群。

日常生活能力量表（ADL）是最常见的保险公司用于确定你是否能获得保险的方法，很多保险公司用以下六种ADLs进行评估：

洗澡、穿衣、吃饭、自控力（continence）、上厕所（toileting）和转移能力（transferring）。

二是认知功能障碍的老年人，具体表现为阿尔茨海默病或其他痴呆；三是有必要的医生认证和住院治疗。

长期护理保险支付保费方式分为三种：

①当你的保单运用的是只要护理费用产生即支付补偿（expense-incurred）的方法，也就是说，保险公司只有在你接受合格服务的时候才会支付你保费。

②若使用的是赔款的方式（indemnity），支付一整套护理资金。

这种保险不是建立在你所接受的具体服务和具体费用发生的基础上，而是保险公司决定你是否有资格和你所选择的险种是否包括你所接受的护理。

③如果为残疾人士，只要满足保险标准，每天都将收到护理费用，即使没有接受任何长期护理服务。

支付保费的方式可分为按天、按周、按月支付三种方式。

表3美国长期护理保险将包含以下项目

第一，在有执照的养老院接受护理服务

第二，在有执照的辅助生活家庭接受辅助生活护理

第三，由有执照的家庭健康机构提供家庭卫生保健服务，服务包括专业护理和物理治疗

第四，持有执照的成人日间护理中心提供包括：

护