新冠病毒疫苗接种前后口腔健康相关生活质量的比较研究.docx
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新冠病毒疫苗接种前后口腔健康相关生活质量的比较研究
新冠病毒疫苗接种前后口腔健康相关生活质量的比较研究
您是否同意完成此问卷:
[单选题]*
○同意
○不同意
您的性别[单选题]*
○男
○女
您的年龄(岁)[填空题]*
_________________________________
您的民族[填空题]*
_________________________________
您的居住地(省、市)[填空题]
_________________________________
您的受教育程度[单选题]*
○初中及以下
○高中
○专科(中专,大专)
○本科
○研究生及以上
您的职业[单选题]*
○干部
○职员
○工人
○农民
○其它_________________
您今年是否接种新冠病毒疫苗[单选题]*
○是
○否
您一共接种了几针疫苗[单选题]*
○一针
○两针
您近期有没有接种新冠病毒疫苗的打算[单选题]*
○有
○没有
○想打,但是担心副作用
您的联系方式是(严格保密,仅用于后期随访)[填空题]
_________________________________
请按照您当时的感受选择以下14个问题,谢谢!
1.您是否曾因为牙齿或口腔问题而影响发音?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
2.您是否曾因为牙齿或口腔问题而感觉自己的味觉变差?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
3.您口腔内是否曾出现过明显疼痛?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
4.您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得吃什么东西都不舒服?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
5.您是否曾因为牙齿或口腔问题而在其他人面前觉得不自在?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
6.您是否曾因为牙齿或口腔问题而感到紧张不安?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
7.您是否曾因为牙齿或口腔问题而对自己的饮食很不满意?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
8.您是否曾因为牙齿或口腔问题而不得不在进餐途中停下来?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
9.您是否曾因为牙齿或口腔问题而不能很好的休息?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
10.您是否曾因为牙齿或口腔问题而有过尴尬的时候?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
11.您是否曾因为牙齿或口腔问题而变得容易对其他人发脾气?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
12.您是否曾因为牙齿或口腔问题而难以完成日常的工作?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
13.您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得生活不是那么令人满意?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
14.您是否曾因为牙齿或口腔问题而什么事都干不了?
[矩阵单选题]
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
1.您是否曾因为牙齿或口腔问题而影响发音?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
2.您是否曾因为牙齿或口腔问题而感觉自己的味觉变差?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
3.您口腔内是否曾出现过明显疼痛?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
4.您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得吃什么东西都不舒服?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
5.您是否曾因为牙齿或口腔问题而在其他人面前觉得不自在?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
6.您是否曾因为牙齿或口腔问题而感到紧张不安?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
7.您是否曾因为牙齿或口腔问题而对自己的饮食很不满意?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
8.您是否曾因为牙齿或口腔问题而不得不在进餐途中停下来?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
9.您是否曾因为牙齿或口腔问题而不能很好的休息?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
10.您是否曾因为牙齿或口腔问题而有过尴尬的时候?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
11.您是否曾因为牙齿或口腔问题而变得容易对其他人发脾气?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
12.您是否曾因为牙齿或口腔问题而难以完成日常的工作?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
13.您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得生活不是那么令人满意?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
14.您是否曾因为牙齿或口腔问题而什么事都干不了?
[矩阵单选题]*
很经常
经常
有时
很少
无
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
慢性口腔黏膜疾病调查问卷(COMDQ)
第一部分:
疼痛和功能限制(包括9个条目)
1、某些种类的食物或饮料会在多大程度上让您不舒服(如辛辣的食物、酸性食物)?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
2、您的口腔状况在多大程度上限制了您摄入的食物/饮料类型?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
3、某些食物的质地在多大程度上引起您的不适(如粗糙食物、有壳食物)?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
4、您的口腔状况在多大程度上影响了您所食用食物的口感?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
5、某些食物/饮料的温度在多大程度上会引起您的不适?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
6、您的口腔状况在多大程度上限制了您摄入某些温度的食物/饮料?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
7、您的口腔状况在多大程度上导致您在进行日常口腔卫生工作(刷牙、使用牙线、漱口水)时感到不适?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
8、您的口腔状况在多大程度上限制了您日常的口腔卫生习惯(刷牙、使用牙线、漱口水)?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
9、您的口腔状况在多大程度上导致您在戴义齿(假牙)时感到不适?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
第二部分:
药物和治疗(包括漱口水、凝胶、乳膏、软膏、注射剂、片剂、输液)(包括6个条目)
1、您觉得您需要多大程度的药物来帮助你的日常生活活动(说话,吃饭等)?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
3、您对用于治疗口腔疾病的药物可能产生的副作用有多担心?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
4、如果没有单一的标准药物可用于您的口腔状况,这让您感到多么沮丧?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
5、药物的使用对您日常生活的限制有多大(常规⁄您使用或服药的方式)?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
6、如果您的口腔疾病无法治愈,这让您有多少烦恼?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
第三部分:
社交及情感功能(包括7个条目)
1、你的口腔状况让你心情低落到什么程度?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
2、你的口腔状况给你带来多少焦虑?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
3、你的口腔状况给你带来了多少压力?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
4、您口腔状况的不可预测性有多困扰您?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
5、您的口腔状况在多大程度上让您担心未来(疾病的传播、可能的癌症风险)?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
6、您的口腔状况有多少让您对未来感到悲观?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
7、您的口腔状况对您生活中的社交活动(社交聚会、外出就餐派对)的影响有多大?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
第四部分:
对患者的支持(包括4个条目)
1、您对现有的有关口腔状况的信息的满意度如何?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
2、您对家人对您的口腔疾病给予的支持和理解程度有多满意?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
3、您对朋友/同事对您口腔状况的支持和理解程度感到满意吗?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
4、由于这种口腔疾病,您感觉有多孤立无援?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
第一针和第二针之间
○
○
○
○
○
接种第二针疫苗后1个月
○
○
○
○
○
慢性口腔黏膜疾病调查问卷(COMDQ)
第一部分:
疼痛和功能限制(包括9个条目)
1、某些种类的食物或饮料会在多大程度上让您不舒服(如辛辣的食物、酸性食物)?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
2、您的口腔状况在多大程度上限制了您摄入的食物/饮料类型?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
3、某些食物的质地在多大程度上引起您的不适(如粗糙食物、有壳食物)?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
4、您的口腔状况在多大程度上影响了您所食用食物的口感?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
5、某些食物/饮料的温度在多大程度上会引起您的不适?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
6、您的口腔状况在多大程度上限制了您摄入某些温度的食物/饮料?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
7、您的口腔状况在多大程度上导致您在进行日常口腔卫生工作(刷牙、使用牙线、漱口水)时感到不适?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
8、您的口腔状况在多大程度上限制了您日常的口腔卫生习惯(刷牙、使用牙线、漱口水)?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
9、您的口腔状况在多大程度上导致您在戴义齿(假牙)时感到不适?
[矩阵单选题]*
一点也不
很轻微
中等程度
较严重
非常严重
接种第一针疫苗前1个月
○
○
○
○
○
接种第一针疫苗后
○
○
○
○
○
第二部分:
药物和治疗(包括漱口
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 病毒 疫苗 接种 前后 口腔 健康 相关 生活 质量 比较 研究
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