心脏骤停病例审批稿.docx
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心脏骤停病例审批稿.docx
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心脏骤停病例审批稿
YKKstandardizationoffice【YKK5AB-YKK08-YKK2C-YKK18】
心脏骤停病例
再次入院或多次入院记录
姓名:
李盈福出生地:
湖南宁乡县灰汤镇
性别:
男民族:
汉族
年龄:
71岁职业:
农民
婚姻:
已婚住址:
湖南宁乡
联系电话:
电子邮件:
无
入院时间:
2012年02月23日09时29分记录时间:
2012年02月23日
病史陈述者:
患者本人及家属入院方式:
平车推送
主诉:
胸闷、气促10余年,加重2天
现病史:
患者自诉于2011年8月4日因反复胸闷10年、胸痛1年余,加重伴气促、咳嗽3天入院,完善相关检查,诊断为"1)冠心病缺血性心肌病型心脏扩大频发室早心功能Ⅲ级2)慢性支气管炎3)腰椎骨质增生",给予抗心衰、抗炎、护心、降压等对症支持治疗;患者病情好转,于2011年8月10日出院。
出院后一直坚持在家服药治疗,病情仍有反复,2011年10月26日因反反复胸闷、气促10年,加重2天再次入院住院治疗,完善相关检查,诊断为"1)冠心病缺血性心肌病型心脏扩大频发室早心功能Ⅲ级2)慢性支气管炎3)腰椎骨质增生",予以抗心衰、护心、利尿、抗炎对症支持治疗,病情好转,于2011年11月1日出院。
出院后一直坚持在家服药治疗(拜阿司匹林100mgqd;福辛普利钠片10mgqd;辛伐他汀片20mgqn。
),病情仍有反复,于2012年01月15日因反复胸闷、气促10年,加重2天第三次入院治疗,完善相关检查,诊断为"1)冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能3级,2)慢性支气管炎并肺部感染,3)腰椎骨质增生",予扩冠护心、调脂、护胃、抗感染等对症支持治疗,病情好转,于2012年01月20日出院。
出院后,患者在家静养休息,并规律服药治疗,病情控制一般。
2天前因受凉后再次出现胸闷、气促,症状较前加重,于轻微活动下即可出现气促,伴有咳嗽,少量白痰,无畏寒、发热、胸痛、心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻,遂于今日再次来我院诊治,门诊以"冠心病"收住我科。
患者此次病情加重以来,睡眠欠佳,食欲精神较差,大、小便正常。
既往史、个人史、婚育史、家族史:
详见第一次入院记录
体格检查
T36.8℃,P105次/分,R24次/分,BP110/70mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,端坐体位,急性病容。
全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅五官大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆约3.5mm大小,对光反射灵敏,无鼻翼煽动,无外耳道流脓,口唇发绀,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉怒张,气管居中,双侧甲状腺不肿大。
双侧胸廓对称,呼吸运动自如,触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处,无震颤,心界向左下扩大,心率125次/分,律不齐,第一心音强弱不得,二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。
腹平,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。
腹软,上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾未及,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,音调不高。
肛门外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢轻度浮肿,右下肢肌力4级,双膝反射存在,克布氏征阴性,巴彬斯基征未引出。
专科情况:
心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处,无震颤,心界向左下扩大,心率125次/分,律不齐,第一心音强弱不得,二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。
辅助检查结果:
无
入院诊断:
:
1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级
2、慢性支气管炎肺部感染
3、腰椎骨质增生
医师签名:
曹应坤
首次病程记录
2012年02月23日10时28分
1.病例特点:
临床表现:
胸闷、气促10余年,加重2天
体格检查:
T:
36.7℃,P:
105次/分,R:
24次/分,BP:
110/70mmHg神志清楚,
急性病容,口唇发绀,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,律不齐。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。
双下肢无水肿。
辅助检查:
无
2.拟诊讨论:
诊断依据:
(1)老年男性,72岁,病程10年。
(2)因反复胸闷、气促10年,加重2天入院,查体:
T:
36.7℃,P:
105次/分,R:
24次/分,BP:
110/70mmHg神清,急性病容,口唇发绀,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。
双下肢无水肿。
(3)辅助检查:
(,本院)心电图:
快速型房颤,153次/分。
鉴别诊断:
须与扩心病鉴别:
后者无胸痛,ECG常有多种心律失常,B超室壁运动普遍减弱,胸片和心脏彩超可见全心扩大。
入院诊断:
1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级
2、慢性支气管炎肺部感染
3、腰椎骨质增生
3.病例分型:
D型
4.诊疗计划:
1.下病危,完善相关检查
2.予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。
医师签名:
曹应坤
012年02月23日11时01分上级医师查房记录
随罗海燕主任医师查看患者,患者老年男性,因胸闷、气促10余年,加重2天入院。
查体:
BP:
110/70mmHg神志清楚,急性病容,口唇发绀,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,律齐。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。
双下肢无水肿。
罗主任指示:
患者曾多次住入我院我科。
目前诊断考虑"1.冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生"明确。
嘱完善相关检查,予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。
上级医师签名:
罗海燕医师签名:
曹应坤
中间几日病情尚稳定
2012年02月25日22时10分抢救记录
患者于21时40分突然无明显诱因出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,立即胸外心脏按压处理,并于21时42分给予200J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示房颤,频发室早。
体格检查:
P:
65次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿罗音;心率92次/分,心律不齐,心音强弱不等。
嘱给予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖250ml静滴处理,急查电解质,密切观察患者病情变化,患者随时有可能再次出现上述情况危及生命,予患者家属交代病情。
医师签名:
欧新锋
2012年02月25日23时17分
患者病情暂稳定,刚才电解质回报K+l患者有低钾血症,暂给予补钾处理。
医师签名:
欧新锋
2012年02月26日10时07分抢救记录
患者于08时50分突然无明显诱因出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,立即胸外心脏按压处理,并于08时52分给予200J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示房颤,频发室早。
体格检查:
P:
98次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率98次/分,心律不齐,心音强弱不等。
嘱给予胺碘酮300mg加入5%葡萄糖250ml静滴处理,急查电解质,密切观察患者病情变化,患者随时有可能再次出现上述情况危及生命,予患者家属交代病情。
医师签名:
曹应坤
患者于11时57分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即胸外心脏按压处理,并于11时58分给予200J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
79次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率79次/分,心律不齐,继续予胺碘酮抗心律失常处理。
医师签名:
主治医师:
李庆军,手
2012年02月26日14时25分抢救记录
患者于14时23分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即胸外心脏按压处理,并于14时24分再次给予200J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
76次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率76次/分,心律不齐,继续予胺碘酮抗心律失常处理。
医师签名:
李庆军
2012年02月26日16时02分抢救记录
患者于15时55分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即胸外心脏按压处理,并于14时56分再次给予150J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
86次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率86次/分,心律不齐,继续予胺碘酮抗心律失常处理,复查电解质。
医师签名:
李庆军
2012年02月26日16时26分抢救记录
患者于16时15分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即胸外心脏按压处理,并于16时15分再次给予150J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
80次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率80次/分,心律不齐,复查心电图示窦性心律,多发单源性室性早搏,呈二联律,阵发性III度房室传导阻滞,交界性逆搏心律,病情危重,心室颤动发作越来越频繁,预后差,动员患者家属转ICU重症监护病房,患者家属拒绝,要求继续在我科抢救治疗。
医师签名:
李庆军
2012年02月26日16时40分抢救记录
患者于16时36分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予150J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
95次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率95次/分,心律不齐,继续观察。
医师签名:
李庆军
2012年02月26日16时59分抢救记录
患者于16时55分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予150J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
90次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率90次/分,心律不齐,继续观察。
请罗海燕主任医师查看患者,再次向患者家属交代病情,动员转ICU重症监护病房,请ICU会诊,今上午复查电解质示l,现适当补钾,补镁,续观。
医师签名:
李庆军
2012年02月26日19时00分抢救记录
患者于18时58分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示快速型,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
90次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率112次/分,心律不齐。
继续观察。
医师签名:
刘杰妮
2012年02月26日19时15分抢救记录
患者于19时14分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示快速型房颤,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
90次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率116次/分,心律不齐。
继续观察。
医师签名:
刘杰妮
2012年02月26日19时37分抢救记录
患者于19时36分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
106次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率106次/分,心律不齐。
继续观察。
医师签名:
刘杰妮
2012年02月26日20时13分抢救记录
患者于20时12分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
116次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率116次/分,心律不齐。
继续观察。
医师签名:
刘杰妮
2012年02月26日21时20分上级医师查房记录
刚随罗海燕主任医师查看病人,患者仍反复室颤发作,心电监护示窦性心律,85次/分,频发多源性室早、房早,体格检查:
P:
85次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率85次/分,心律不齐。
罗主任查看病人后指示:
现患者反复室颤发作,考虑交感电风暴可能,现胺碘酮治疗在续,建议予加用美托洛尔25mg口服降低交感兴奋性,密切关注患者病情变化。
遵执,密观。
医师签名:
刘杰妮
上级医师签名:
罗海燕
2012年02月27日03时31分抢救记录
患者于03时29分突然再次出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,为粗颤,立即给予100J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示窦性心律,频发多源性室早、房早。
体格检查:
P:
106次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音;心率106次/分,心律不齐。
继续观察。
医师签名:
刘杰妮
2012年02月27日10时33分上级医师查房记录
随罗海燕主任医师查看患者,患者自今晨3时半以来未再发室颤,感气促,心悸,胸前区除颤处灼痛不适。
体格检查:
P:
60次/分,R:
20次/分,BP:
110/70mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率60次/分,心律不齐,可闻及早搏。
查ECG示1.窦性心律度AVB3.左前分支阻滞4.多源性室早,可见融合波。
罗主任查看病人后指示:
1.现患者病情有所好转,静注利多卡因后室颤发作明显减少,且心电图示QT间期秒,嘱停胺碘酮,予利多卡因抗心律失常;2.继续补钾、镁,可将钾补到l;3.改用头孢甲肟加强抗感染;4.暂停利尿,复查电解质;5.完善床旁胸片、床旁B超等相关检查,遵执。
密切关注患者病情变化。
密观。
上级医师签名:
罗海燕医师签名:
曹应
2012年02月27日15时57分
查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适。
体格检查:
P:
61次/分,R:
20次/分,BP:
105/65Hg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率61/分,心律不齐,可闻及早搏。
结果回报:
复查肾功能无异常,电解质示钾l钠现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常,继续补钾。
继观。
医师签名:
曹应坤
2012年02月27日22时52分
刚查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适。
体格检查:
P:
61次/分,R:
20次/分,BP:
105/65Hg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率61/分,心律不齐,可闻及早搏。
现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常,继观。
医师签名:
徐迈
2012年02月28日10时43分
今日查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适。
体格检查:
P:
61次/分,R:
20次/分,BP:
105/65Hg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率62/分,心律不齐,可闻及早搏。
结果回报:
电解质示钾l钠l现硝普钠泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常,继续补钾,今复查电解质,继观。
医师签名:
2012年02月28日15时17分
刚查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适。
体查:
P:
75次/分,R:
20次/分,BP:
90/60mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏。
现治疗在续,暂无特殊处理,继观。
医师签名:
刘杰妮
2012年02月28日18时12分
结果回报:
电解质示KLNaLPL。
继续补钾。
医师签名:
曹应坤
2012年02月28日20时54分
刚查房,患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适。
体查:
P:
75次/分,R:
20次/分,BP:
90/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏。
现治疗在续,暂无特殊处理,继观。
医师签名:
曹应坤
2012年02月29日10时12分
今日查房,患者自诉未再发室颤,偶感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适。
体格检查:
P:
75次/分,R:
20次/分,BP:
100/65Hg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏。
结果回报:
床旁胸片示慢支炎、肺部感染;心影增大(主动脉心型),建议进一步检查。
今复查电解质,余治疗同前,继观。
医师签名:
曹应坤
患者自未再发室颤,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适。
体查:
P:
75次/分,R:
20次/分,BP:
90/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏。
现治疗在续,暂无特殊处理,继观。
医师签名:
徐迈
2012年02月29日22时28分
患者病情稳定,自未再发室颤,能平卧,感气促、头昏,胸前区除颤处灼痛不适。
体查:
P:
73次/分,R:
20次/分,BP:
93/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏。
现治疗在续,继续予利多卡因抗心律失常治疗,继观。
医师签名:
李庆军
2012年03月01日10时05分上级医师查房记录
随钟利兰副主任医师查看患者,患者未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻。
体格检查:
P:
82次/分,R:
20次/分,BP:
105/65mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率82次/分,心律不齐,可闻及早搏。
结果回报:
电解质示KLNaLMgL钟主任指示:
1.患者自27日早晨3时以来未再发室颤,利多卡因已用3天,今暂停;2.患者气促较前好转,可试用倍他乐克,从小剂量开始,抑制交感活性,减轻心脏负荷;3.复查电解质,继续补钾;余治疗同前。
密切关注病情变化。
上级医师签名:
医师签名:
曹应坤
2012年03月01日14时27分
患者病情稳定,未发室颤,精神尚可。
体查:
P:
88次/分,BP:
110/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率88/分,心律不齐,可闻及早搏。
现治疗在续,继观。
医师签名:
曹应坤
2012年03月01日17时16分
化验结果回报:
电解质:
血Kl,血钠l
医师签名:
曹应坤
2012年03月02日07时31分
患者病情稳定。
体查:
P:
75次/分,R:
20次/分,BP:
95/65mmHg,神清,双肺可闻及少量湿啰音,心率75/分,心律不齐,可闻及早搏。
现治疗在续。
医师签名:
欧新锋
中间略
2012年03月03日16时57分
化验结果回报:
电解质:
血Kl,血钠l
医师签名:
2012年03月05日09时58分
今日查房,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻,已有结痂。
体格检查:
P:
80次/分,R:
20次/分,BP:
100/70mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率80次/分,心律不齐,可闻及早搏。
现患者病情稳定,未再发室颤,要求暂停心电监护,改病危停病重,复查电解质,余治疗续前,继观。
医师签名:
2012年03月06日09时58分
今日查房,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻,已有结痂。
体格检查:
P:
80次/分,R:
20次/分,BP:
100/70mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率80次/分,心律不齐,可闻及早搏。
化验结果回报:
电解质:
血Kl,血钠l,今治疗续前,继观。
医师签名:
曹应坤
2012年03月07日11时32分上级医师查房记录
随罗海燕主任医师查看患者,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻,已有结痂。
体格检查:
P:
80次/分,R:
20次/分,BP:
100/70mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率80次/分,心律不齐,可闻及早搏。
罗主任指示,患者未再发室颤,目前治疗有效。
患者应用利尿剂及福辛普利等药物,密切监测患者电解质变化,以防电解质紊乱导致再次室颤发作。
今复查电解质,心电图,遵执,继观。
上级医师签名:
医师签名:
曹应坤
2012年03月08日09时03分
今日查房,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻,已有结痂。
体格检查:
P:
77次/分,R:
20次/分,BP:
120/74mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率77次/分,心律不齐,可闻及早搏。
化验结果回报:
电解质全套均在正常范围内,今加用螺内酯利尿治疗,余治疗无特殊,继观。
医师签名:
曹应坤
2012年03月09日11时02分
今日查房,患者诉未再发室颤,气促较前减轻,能平卧,胸前区除颤处灼痛减轻,已有结痂,稍咳嗽咳痰。
体格检查:
P:
74次/分,R:
20次/分,BP:
120/80mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率74次/分,心律不齐,可闻及早搏。
今予以复查电解质、心电图,加盐酸溴己新化痰治疗,嘱其多食橙子等含钾多的食物。
余治疗无特殊,继观。
医师签名:
曹应坤
2012年03月10日10时39分
今日查房,患者诉未再发室颤,活动后稍感气促,无胸闷,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐等其他不适。
体格检查:
P:
74次/分,R:
20次/分,BP:
120/80mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率74次/分,心律不齐,可闻及早搏。
化验结果回报:
血Kl,血钠l,今治疗暂无特殊,继观。
医师签名:
曹应坤
2012年03月12日10时18分上级医师查房记录
今日查房,患者诉无明显气促,无胸闷,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐等其他不适。
体格检查:
BP:
120/84mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率70次/分,心律不齐,可闻及早搏。
化验结果回报:
血Kl,血钠l。
罗主任指示:
患者病情趋于稳定,服用福辛普利钠片10mg/g已达12天,无特殊不适,今可加大其用量至20mg/g,继观
医师签名:
曹应坤
2012年03月15日11时19分
随罗海燕主任医师查看患者,患者无明显气促,无胸闷,稍咳嗽、咳痰,一般情况可。
体格检查:
P:
80次/分,R:
20次/分,BP:
118/70mmHg神志清楚,双肺可闻及少量湿啰音,心率80次/分,心律不齐,可闻及早搏。
罗主任指示:
患者未再发室颤,目前治疗有效。
患者应用利尿剂及福辛普利等药物,密切监测患者电解质变化,以防电解质紊乱导致再次室颤发作。
今复查电解质,余治疗同前,遵执,继观。
医师签名:
2
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