病例样板含个案多个案例.docx
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病例样板含个案多个案例.docx
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病例样板含个案多个案例
病例样板
呼吸道疾病雾化疗法病例分享
病例模板(个案病例)
医师姓名:
张xx
医院科室:
呼吸科
电子邮件:
zhangxx@
填表日期:
2013—4-8
填表说明
病例内容要求:
儿童病例:
●儿童哮喘急性发作
●其他需要行雾化吸入治疗的疾病:
急性毛细支气管、伴喘息的急性支气管炎/肺炎、伴咳痰的急性支气管炎/肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良
成人呼吸病例:
●成人哮喘急性发作
●COPD的急性发作
●其他需要雾化吸入治疗的患者:
机械通气等
其他病例:
●其他新颖并有价值的病例,如医务人员在现有的条件下如何替代其他治疗,将雾化治疗更好的应用于临床,并促进雾化治疗的规范化。
填表要求:
●填写前应仔细阅读“病例内容要求”
●表格必须由患者主管医师本人填写;
●表格中所有数据必须真实、有效;
●表格中所有项均为必填项;
●不要随意改变病例报告表的格式,如发现表中没有位置填写您希望填写的资料时,可将相关信息记录于后面新增的空白页中。
注:
如您在提交一些特殊病例时,发现本模板与病例内容不相匹配,您可在活动网站上直接上传您的病例。
病例模板(个案病例)
患者基本信息
性别☐男☐女
年龄:
35岁
门诊/住院号:
1001
体重:
70kg
主诉及现病史
患者,男,35岁,因反复气喘8个月于2007年4月18日就诊。
患者在2006年8月初受凉感冒后,服用退热药(不详)后突发气喘,紧急送当地县医院抢救,以“支气管哮喘急性发作”给予激素和氨茶碱等药物治疗。
住院1周后痊愈出院,未再用药治疗。
2007年1月11日,患者因右膝关节痛服用布洛芬后突发气喘,再次送当地医院抢救治疗,住院10天后症状缓解,出院后给予倍氯米松气雾剂(300μg,bid)、沙丁胺醇气雾剂(按需使用)和异丙托溴铵气雾剂(2喷,tid)治疗,期间因反复出现胸闷、气短而多次输液和服用中药(不详)治疗,但症状仍未完全缓解。
4月10日起该患者气喘症状有加重趋势,且发生多次夜间气喘症状,于4月18日到我院专家门诊就诊。
患者发病8个月来,医疗费用(包括2次住院)共计26000余元人民币。
患者既往体健
诊断
基础疾病:
“阿司匹林性哮喘”
合并的其他疾病(可能影响雾化治疗方案的疾病):
雾化治疗方案
初
始
治
疗
药物
剂量
雾化方式
雾化装置(标明品牌和型号)
治疗时长
布地奈德
400μg/d一日2次
超生雾化
上海泰易402T型超声雾化器
7天
药物
剂量
雾化方式
雾化装置(标明品牌和型号)
治疗时长
吸入用硫酸沙丁胺醇溶液
0.5mL,按需给药
超生雾化
上海泰易402T型超声雾化器
7天
药物
剂量
雾化方式
雾化装置(标明品牌和型号)
治疗时长
选择用药剂量时的考虑
调
整
方
案
调整原因:
药物
剂量
雾化方式
雾化装置(标明品牌和型号)
治疗时间
药物
剂量
雾化方式
雾化装置(标明品牌和型号)
治疗时间
疗效评估(可根据基础疾病特征选择填写)
起效时间:
5h(示例)
治疗前
治疗后
症状/体征
喘息
呼吸困难
哮鸣音/干罗音
端坐呼吸,说话断续,响亮、弥漫的哮鸣音
呼吸音清,未闻及哮鸣音
WBC,109
7.6×109/L
5.0×109/L
嗜酸性粒细胞,%
PaO2
73mmHg
PaCO2
43mmHg
PH
7.4
7.4
肺功能检查
FEV1%:
53.88%
FEV1值:
0.94,为预计值32.7%
支气管舒张试验后FEV1值:
1.19
FEV1%:
49.26%
FEV1值:
1.07,为预计值37.9%
支气管舒张试验后FEV1值:
1.39
痰液检查
影像学检查
其他指标
安全性评价及不良反应处理
(示例)雾化吸入沙丁胺醇溶液时应注意体重>20kg:
5.0mg(1小瓶,2mL)/次,24h内最多用4次;体重<20kg:
2.5mg(半小瓶,1mL)/次,24h内最多用4次;
如吸入后出现支气管痉挛症状或原有症状加重,应即时停止雾化吸入,评估患者的状况及改用其他治疗
。
。
。
病例分析(对病例评分影响较大)
1.描述此病例的临床特点
2.结合指南和循证医学证据,分析选择雾化治疗药物、剂量时的依据
3.结合指南,说明调整用药剂量时依据(如哪些患者应调整剂量?
)
4.对此病例中雾化治疗方案的疗效评价
5.其他
(示例):
尽管未作阿司匹林激发试验,但该患者2次发病均因服用解热镇痛类药而诱发严重的哮喘发作,故可诊断为阿司匹林性哮喘(AIA)。
根据美国国立心肺血液研究所(NHLBI)/WHO的工作报告,全球范围内AIA的发病率为4%~28%。
我国早期报告的AIA发病率为1.9%~2.7%。
AIA具有以下临床特点:
幼年发病者少见,一般无哮喘发作家族史,血清IgE大多正常,约80%患者合并鼻疾病(常见鼻炎、鼻息肉),有解热镇痛药诱发哮喘发作病史,诱发的哮喘症状往往较严重。
该患者未合并鼻疾病,且对AIA认识不足,因此在第1次用解热镇痛药诱发哮喘发作时未注意到AIA的可能性,以致于再次因解热镇痛药而诱发严重的哮喘发作。
AIA患者最主要的预防手段为避免使用解热镇痛类药物。
该患者采用万托林治疗,其主要成份是硫酸沙丁胺醇属于速效β2受体激动剂,有起效迅速的特点。
因此,该患者在用万托林治疗5分钟后,喘息症状、体征和肺功能均获明显改善,从临床角度也说明了万托林起效快的特点。
从该患者先前的诊疗过程来看,存在以下问题:
首先,医生在该患者第1次哮喘发作后未能按GINA对其继续治疗;其次,在第2次住院后,尽管医生按哮喘对该患者进行了“吸入激素和按需使用沙丁胺醇”治疗,但症状未获控制,原因主要是患者不能掌握气雾剂的使用技巧及医生未嘱其复诊。
这些均反映出基层医生对哮喘的管理还有待加强;再次,没有一名医生对患者诊断过AIA,因而也未告知患者避免使用解热镇痛类药物,从而留下隐患。
因此,对于一些特殊类型的哮喘还有待加强认识。
附页(化验单,影像学)
化验单
治疗前(示例)治疗后(示例)
影像学检查
治疗前(示例)治疗后(示例)
其他。
。
。
附:
中国成人常见慢性气道疾病雾化疗法专家共识(2012)
常用雾化吸入药物推荐剂量
药物
推荐剂量
布地奈德混悬液
AECOPD:
2~4mg每日2次
哮喘急性发作:
1~2mg每日2次
氟替卡松混悬液
0.5~2mg每日2次[29]
硫酸沙丁胺醇
间歇疗法2.5~10mg每日4次
连续疗法5~10mg,加生理盐水稀释至100mL,采用喷雾器以气雾方式治疗,常用给药速率1~2mg/h
硫酸特布他林
按需使用
体重>20kg:
5.0mg/次,24h内最多4次
体重<20kg:
2.5mg/次,24h内最多4次
异丙托溴铵
0.5mg每日3~4次
急性期病人病情稳定前可重复给药,给药间隔根据治疗反应确定
复方异丙托溴铵溶液
雾化溶液异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg每日3~4次
中国儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识(2012)
儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量
推荐方案
备注
哮喘急性发作
SABA
吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加SAMA
急性毛细支气管炎
3%高渗盐水(哮喘患儿禁用)
SABA
症状严重或不能缓解时添加肾上腺素或吸入性糖皮质激素
目前尚无循证依据支持使用SAMA治疗毛细支气管炎,但我国有较多的临床应用经验,因此必要时可酌情添加
伴喘息的急性支气管炎/肺炎
SABA
伴咳痰的急性支气管炎/肺炎
黏液溶解剂
SABA
急性喉气管支气管炎
吸入性糖皮质激素
肾上腺素
重症患者适时全身使用糖皮质激素
支气管肺发育不良
SABA
添加糖皮质激素
病例样
呼吸道疾病雾化疗法病例分享
病例模板(多个病例)
医师姓名:
张xx
医院科室:
呼吸科
电子邮件:
zhangxx@
填表日期:
2013—4-8
填表说明
病例内容要求:
儿童病例:
●儿童哮喘急性发作
●其他需要行雾化吸入治疗的疾病:
急性毛细支气管、伴喘息的急性支气管炎/肺炎、伴咳痰的急性支气管炎/肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良等
成人呼吸病例:
●成人哮喘急性发作
●COPD的急性发作
●其他需要雾化吸入治疗的患者:
机械通气等
其他病例:
●其他新颖并有价值的病例,如医务人员在现有的条件下如何替代其他治疗,将雾化治疗更好低应用于临床,并促进雾化治疗的规范化。
填表要求:
●填写前应仔细阅读“病例内容要求”
●表格必须由患者主管医师本人填写;
●表格中所有数据必须真实、有效;
●不要随意改变病例报告表的格式,如发现表中没有位置填写您希望填写的资料时,可将相关信息记录于后面新增的空白页中。
注:
如您在提交一些特殊病例时,发现本模板与病例内容不相匹配,您可在活动网站上直接上传您的病例。
病例模板(多个病例)
(示例)
基本信息
病例数量:
105
平均体重:
50kg
性别(%):
男:
47例;女:
58例
平均年龄:
45岁
病例类型:
□成人哮喘急性发作
□儿童哮喘急性发作
□其他需要进行雾化吸入治疗的疾病:
急性毛细支气管、伴喘息的急性支气管炎/肺炎、伴咳痰的急性支气管炎/肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良等
□成人哮喘急性发作
□COPD的急性发作
□其他需要雾化吸入治疗的患者:
机械通气等
合并的其他疾病及比例(可能影响雾化治疗方案的疾病):
比如:
急性胰腺炎25%
雾化治疗方案(示例)
药物
剂量
雾化方式
治疗时长
患者例数
吸入用布地奈德混悬液
1mg,一日2次
超生雾化器
7天
35
药物
剂量
雾化方式/或其他给药方式(包括静脉或口服)
治疗时长
患者例数
琥珀酸氢化可的松
400~1000mg/d
静脉治疗
10天
35
药物
剂量
雾化方式/或其他给药方式(包括静脉或口服)
治疗时长
患者例数
泼尼松龙
30~50mg/d,
口服给药
10d
35
疗效评估/比较(根据基础疾病特征选择填写)(示例)
方案1
方案2
方案3
平均起效时间
2天
5天
7天
平均住院时间
7天
10天
12天
疗效评判*
显效,%
有效,%
无效,%
显效,26%
有效,85%
无效,9%
显效,32%
有效,65%
无效,3%
显效,21%
有效,67%
无效,12%
*显效、有效、无效的评判标准由医师自己根据经验和指南判断
显效:
临床症状体征显著改善或消失;有效:
临床症状/体征有所改善;无效:
无变化或加重
安全性评价(示例)
未见明显反应
未见明显反应
未见明显反应
病例分析(对病例评分影响较大)
6.病例的临床特点描述
7.结合指南和循证医学证据,分析选择雾化治疗药物时的依据
8.结合指南,说明调整用药剂量时依据(如特殊患者的用药剂量)
9.对雾化治疗方案的疗效评价
10.其他
(示例)
本病例分析针对成人支气管哮喘急性发作病例,选择于2009年1月~2011年3月在XX医院呼吸科门诊与住院诊断的哮喘患者105例为病例组,分为雾化治疗、静脉用药、口服治疗等三个对照组,每组随机35例患者。
分别依据《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》及《支气管哮喘防治指南2008》推荐剂量给药,通过评估,分析、对比三种治疗方案在哮喘急性发作治疗中的疗效及相应安全性评价得出如下结论:
采用雾化疗法的病例组:
显效,26%;有效,85%;无效,9%。
平均起效时间:
2天;平均住院时间:
7天,未见明显副作用与不良反应。
采用静脉治疗的病例组:
显效,32%;有效,65%;无效,3%。
平均起效时间:
5天;平均住院时间:
10天,未见明显副作用与不良反应。
采用口服给药的病例组:
显效,21%;有效,67%;无效,12%。
平均起效时间:
2天;平均住院时间:
12天,未见明显副作用与不良反应。
结论
雾化吸入治疗是治疗哮喘急性发作的一种有效安全的治疗方案。
。
。
附:
中国成人常见慢性气道疾病雾化疗法专家共识(2012)
常用雾化吸入药物推荐剂量
药物
推荐剂量
布地奈德混悬液
AECOPD:
2~4mg每日2次
哮喘急性发作:
1~2mg每日2次
氟替卡松混悬液
0.5~2mg每日2次[29]
硫酸沙丁胺醇
间歇疗法2.5~10mg每日4次
连续疗法5~10mg,加生理盐水稀释至100mL,采用喷雾器以气雾方式治疗,常用给药速率1~2mg/h
硫酸特布他林
按需使用
体重>20kg:
5.0mg/次,24h内最多4次
体重<20kg:
2.5mg/次,24h内最多4次
异丙托溴铵
0.5mg每日3~4次
急性期病人病情稳定前可重复给药,给药间隔根据治疗反应确定
复方异丙托溴铵溶液
雾化溶液异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg每日3~4次
中国儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识(2012)
儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量
推荐方案
备注
哮喘急性发作
SABA
吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加SAMA
急性毛细支气管炎
3%高渗盐水(哮喘患儿禁用)
SABA
症状严重或不能缓解时添加肾上腺素或吸入性糖皮质激素
目前尚无循证依据支持使用SAMA治疗毛细支气管炎,但我国有较多的临床应用经验,因此必要时可酌情添加
伴喘息的急性支气管炎/肺炎
SABA
伴咳痰的急性支气管炎/肺炎
黏液溶解剂
SABA
急性喉气管支气管炎
吸入性糖皮质激素
肾上腺素
重症患者适时全身使用糖皮质激素
支气管肺发育不良
SABA
添加糖皮质激素
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