六冠状动脉CTA的结果分析与评价.docx

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六冠状动脉CTA的结果分析与评价

六．冠状动脉CTA的结果分析与评价

㈠冠状动脉分支界定及显示

1.右冠状动脉（RCA）

主干分为三段：

RCA1右冠开口→第1右室支发出处

RCA2第1右室支→锐缘支发出处

RCA3锐缘支发出处→后降支发出处

分支：

①右心房支（RightAtrialBranches）：

分为前支——右房前壁、右心耳、窦房结；中间支——右房侧壁；后支——右房后壁

②圆锥支（RightVieussensCircle）：

右室肺动脉圆锥前方。

③右心室前支（AnteriorRightVentricularBranches）：

右心胸肋面。

④锐缘支（MarginalBranches）：

右室锐缘附近发出。

⑤左心室后支（LeftventricularPosteriorBranches）：

左室后壁部分或全部、左心房一部分。

⑥后降支（PosteriorDescendingBranches）：

左右室后壁和室间隔后下1/3处。

2.左冠状动脉（LCA）

⑴主干（LeftMainTrunk——LM）

⑵前降支（LeftAnteriorDescendingArtery——LAD）：

主干分为三段：

近段（LAD1）起始→第1对角支或间隔支发出处

中段（LAD2）第1对角支→前降支心膈面转角处第2对角支

远段（LAD3）前降支心脏膈面部分

分支：

①对角支（DiagonalBranches）：

左室游离壁前处侧。

②右室前支（RightVentricularAnteriorBranches）：

右心室前壁。

③左圆锥支（LeftVieussenscircle）：

圆锥及右室前壁。

④前间膈支（SeptalBranchesofAnteriorDesendingBranches）：

室间隔前2/3。

⑶回旋支（LeftCircumflexBranches——LCX）

1左室前支（LeftVentricularAnteriorBranches）：

右心室前壁上部。

2钝缘支（ObtuseMarginalRamus——OMR）：

左室钝缘及左室后侧。

3左室后支（LeftVentricularPosteriorBranches）：

回旋支在膈面的终末部分之一。

4左心房支（LeftBranchesofCircumflexBranches）：

左心房、窦房结。

5房间隔前支：

房间隔。

㈡冠心病血管成像主要征象

1.病变密度

正常：

管壁不能显示，管壁边缘规则，粗细较均匀，无狭窄及扩张。

粥样硬化：

管壁增厚

⑴钙化性斑块：

①平扫时CT值大于130Hu，增强时CT值大于350Hu。

②形态：

点状、条状、弥漫性不规则钙化，严重钙化影响对邻近管壁及管腔的观察及评价；

⑵非钙化性斑块：

分为软斑块和纤维斑块（尚难鉴别），管壁增厚，软组织密度；

⑶混合型斑块：

即指冠脉管壁不规则增厚，同时存在管壁钙化。

2.病变形态：

⑴向心性狭窄：

以轴位显示最好。

⑵偏心性狭窄：

常见，轴位最佳，长轴需多角度评价，常提示病变处于不稳状态。

⑶闭塞性病变：

粥样硬化伴急性或亚急性血栓形成，导致管腔完全闭塞，血流中断。

影像表现：

管腔中断无对比剂充盈，呈低密度。

若急性闭塞且无侧支循环，中断以远；若有侧支循环，对比剂充盈，但密度低，管腔较细小，不相匹配，故此时难以判断是闭塞还是严重狭窄（次全闭塞）。

⑷血管重构：

指粥样硬化导致冠脉管壁结构及血管内腔的变化。

1正性重构（PositiveRemodeling）：

管腔增大，管壁增厚，但无狭窄；

2负性重构（NegativeRemodeling）:

管腔狭窄。

⑸扩张性病变：

先天或后天因素冠脉壁结构内皮坏死，引起管壁向外扩张性改变。

定义：

血管直径大于7mm或超过邻近动脉50%——瘤样扩张；

扩张长径小于7mm——冠状动脉瘤；

扩张长径大于7mm——冠状动脉扩张，若累及冠脉全程的2/3，称为冠状动脉扩张症，多发生在儿童、青少年（动脉炎即川崎病伴狭窄血管、先天性冠状动脉瘤）。

3.病变范围

⑴局限性狭窄：

长度小于10mm；

⑵节段性狭窄：

长度10——20mm；

⑶弥漫性狭窄：

长度大于20mm。

4.冠脉狭窄的判断：

一般只将病变归于某主干，分支有病变亦归于相应主干。

⑴程度：

至少要取两个相互垂直的断面（横断与长轴位）来综合判断。

①直径狭窄程度——临床常用；

②面积狭窄程度——IVUS，S=∏R2

判断方法：

目测直径法：

S%=[1-Ds/（D1+D2）]×100%或S%=（1-Ds/D1）×100%，判断差异20%；

直接测量法：

称尺测法，计算公式同上；

计算机自动血管分析软件（QCT）：

目前只作参考工作，因受图像质量及像素大小影响，常低估狭窄程度。

⑵狭窄的意义：

管腔狭窄程度直径狭窄程度临床意义

无狭窄0正常

轻度狭窄﹤50%冠状动脉粥样硬化

中度狭窄50%-75%无明显缺血，但须做冠脉DSA

重度狭窄﹥75%冠心病，心肌缺血

次全/闭塞中断梗塞

由于MSCT空间分辨率限制，管腔狭窄程度相差20%，直径狭窄相差约0.4——0.8mm。

七．图像质量评估及其影响因素

㈠质量评估，一般分三级

分级

血管显示

边界

阶梯伪影

血管中断

1级

良好

清晰

无

无

2级

模糊

轻度

3级

不清

严重

1-2级可用来评估，3级仅作参考。

㈡图像质量影响因素

1.技术因素：

扫描参数：

KV=120-135、mA=370-440mA、层厚=0.5、螺距=8.8-1.4、旋转速度=？

秒/圈、矩阵=512×512、FOV=180-220mm。

⑴扫描范围不够。

要求范围上至气管隆突水平，下达心膈面下10mm。

分析原因：

①定位像与实际增强扫描屏气幅度不一致；

②前降支近段走行高于左主干；

3患者身体移动。

尽可能作CACS扫描，可作CTA增强扫描范围参考。

⑵对比不够

1剂量不够——外溢。

总量=（扫描时间+5）×注速。

2浓度流速控制不好。

3扫描延迟时间选择不当，未抓住冠脉高峰期。

4心功能不良，冠脉严重狭窄。

2.运动伪影

1呼吸伪影：

管壁模糊，双边、错层、水幕样、部分阶段无法显示

2心脏运动伪影：

a.心率过快。

b.心律不齐：

不能保证重建图像是同一时期的表现，节段性移位、中断。

3．血管本身条件：

①直径小于2mm，定量评估狭窄程度困难；②钙化影像。

八．CTA与CAG比较

1.价格低廉；

2.安全性高，无需住院；

3.检查时间短；

4.可显示壁的病理及相近血管与组织结构；

5.多种重建方法、多视角观察；

6.一站式：

冠脉、心脏结构、心功能。

7.可重复性强；

8.清晰显示冠脉起源及解剖变异，指导介入。

九．冠脉CTA检查的局限性

1.影响因素多，图像质量受影响结果准确性；

2.空间分辨率不够高，对纤细血管病变判断力下降；

3.时间分辨率低，不能提供血流动力学信息，对闭塞性病变判断困难，常低估狭窄程

度。

十．冠脉动脉斑块

冠状动脉斑块分：

软斑块、纤维斑块、钙化斑块及混合型斑块。

软斑块密度较纤维斑块低。

冠脉钙化的程度及范围与冠脉硬化存在程度及范围、冠脉狭窄发生、冠脉高危因素（高胆固醇、高血压、糖尿病及吸烟）呈正相关。

根据稳定性分：

易损斑块及稳定斑块。

钙化积分不能评估狭窄程度。

有人认为点状钙化是易损斑块的特征。

1.钙化斑块

平扫：

CT值大于130Hu，面积大于或等于1mm2=钙化灶；造影剂密度300-350Hu以上。

2.非钙化斑块

软斑块：

在非钙化斑块中，局部CT值减低50Hu以上的低密度灶。

易损斑块的特点：

低密度区域，偏心分布，动脉正性重构，点状钙化。

研究表明：

软斑块42±22Hu；纤维斑块72±21Hu。

3.评价斑块的局限性：

1对脂质、纤维成分鉴别有困难；更难测量纤维帽厚度；

2易受部分容积效应影响——用最薄层重建为好；

3管腔内造影剂增强程度过高——掩盖小斑块；

管腔内造影剂增强程度过低——管壁模糊，误认为非钙化斑块或高估斑块负荷和管腔狭窄；

4对平扫发现重度、弥漫性钙化者不宜造影和斑块分析；

⑤2mm以下血管评价受限；

⑥心律影响。

十一.左心室功能评价

1.数据采集：

用回顾性心电门控

2.扫描方法：

同冠脉。

对比剂流速总量、KV、MA随身高、体重进行相应增减。

若心率大于80或心律不齐，1个期前收缩或间歇/7-8心动周期，可增加（秒/圈）转速；提高时间分辨率。

3.图像重建：

⑴扫描结束后；

⑵将原始数据重叠重建：

1层厚1.5-3.0,层距1-1.5（50%重叠），以10%R-R间期重建，得出10个重建像。

2舒张末期一般在20-30%，收缩末期在70-90%R-R。

3将10个期相图像顺序循环播放就可以动态观察心脏的收缩舒张运动。

4左心室容积重建：

层厚1.5mm，间隔1.0mm，10%R-R间隔。

将10个期相得容积数据送到后处理工作站。

5心功能专用软件分析

A选用“编辑”功能校正，短轴位上调整，由外膜画线；

B长轴位上调整轮廓线至二尖瓣环水平并指向心尖；

C输入患者身高、体重信息，计算各指标；

a左心室质量：

LVM（LeftVentricularMass）

b左室射血分数：

LVEF（LeftventricularEjectionFraction）

c左室舒张末期容量：

LVEDV（Leftventricularend-diastolicvolume）

d左室收缩末期容量：

LVESV（Leftventricularend-systolicvolume）

e每搏输出量：

LVSV（Leftventricularstrokevolume）

f心输出量：

CO（CardiacOutput）

g心指数：

CI（CardiacIndex）

局部心功能指标：

室壁厚度、运动、局部射血分数

整体心功能分析：

射血分数=每搏输出量/舒张末期容量，正常55-60%。

十二.冠脉支架置入术后的CTA评价（CoronaryArterialStents）

1.再狭窄率衣果支架——15-30%；药物涂层支架——3.2-11.3%（西罗莫可、紫杉醇）

原因：

冠脉内膜增厚，弹性回缩及血管重塑。

再狭窄定义：

支架内及支架边缘5mm内管腔狭窄大于50%。

若小于50%称内膜增厚。

达100%称支架内闭塞。

2.检查方法：

同常规冠脉检查。

目前为止，还没有能完全消除支架高密度影的技术与软件。

重建方法：

Mip及CPR

3.评价要求

⑴评价内容：

a支架情况b支架内管腔c余血管情况

⑵影响评价因素：

a常规冠脉CTA因素b支架质地、长度、直径、编织方式c支架周围条件（串式支架，弥漫钙化）d窗宽、窗位。

其中直径较重要，5mm以上较好评价。

⑶观察指标及方法

重点显示管腔内不同的密度值：

含对比剂的血液CT值高，内膜增后、狭窄病变CT值低。

调整窗宽、窗位观察最重要,建议：

200-300/900-1100Hu——支架腔内；400-500/1500-1800Hu——支架本身。

十三.冠脉搭桥术后CTA（Coronaryarterialbypassgraft）

1.静脉桥：

以大隐静脉做桥，从升主动脉——冠脉狭窄远段吻合，桥血管侧壁开口分别与冠脉吻合——侧侧吻合——序贯桥、蛇形桥。

10年通畅率60-70%。

2.动脉桥：

以乳内动脉和桡动脉做桥，10年通畅率90%。

3.检查方法：

扫描范围：

自胸廓入口→心尖下缘

对比剂增加：

70-85ml

扫描时间延长。

4.评价内容

⑴桥血管：

走行、通畅程度、吻合口情况。

⑵固有动脉。

⑶侧枝循环。

十四.冠脉起源异常

十五.心肌桥（MyocardialBridging.MB）

壁冠脉（IntramuralCoronaryArtery）

心肌桥壁冠脉管径收缩期较舒张期缩窄的程度I级缩窄﹤50%；II级缩窄50-75%可致心肌缺血；III级缩窄﹥75%，产生临床症状。

CCA（选择性CA）为金标准，0.41%-1.16%，典型表现：

挤奶征。

前面的部分表格：

1.心率与心脏触发时相的选择

心率（bpm）

心脏触发时相（%）

50

79

60

75

70

71

80

67

90

63

心率每上升10bpm，时相下降4%。

2.体重与曝光条件的选择

体重（Kg）

KV

mA

﹤60

120

300

60-80

120

350

80-100

120

400

﹥100

135

450-500