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外科学各论重点

第二十七章颅内压增高与脑疝

第一节颅内压增高

【颅内压（ICP）】：

是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。

Ø正常颅压：

成人：

0.7-2.0KPa（80-180mmH2O）儿童：

0.5-1.0KPa（50-100mmH2O）

【病因】：

1.脑体积增加：

最常见的原因是脑水肿。

2.颅内血容量增加；

3.颅内脑脊液量增加：

1　脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；

2　脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；

3　脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。

4.颅内占位病变：

颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。

5.颅腔狭小，狭颅症患者。

【影响因素】：

1　年龄

2　病变扩张速度

3　病变部位

4　伴发脑水肿程度

【病理生理】

1.脑脊液的调节：

1　颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；

2　脑脊液的吸收加快；

3　由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。

2.脑血流量的调节：

☆★☆★

1脑血管自动调节：

颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。

2全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】：

颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。

机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。

同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing反应】。

【分期与临床表现】☆★☆★

1.代偿期：

颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。

2.早期：

逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。

但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。

3.高峰期：

病人出现明显的颅内压增高“三联征”——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。

1　头痛：

呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。

2　呕吐：

胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。

3　视神经乳头水肿：

表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。

晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。

Ø以上为颅内压增高的三大主征。

4.衰竭期：

病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。

脑组织几乎无血液灌流。

【处理】

1.一般处理：

头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。

2.去除病因：

肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流，控制感染。

3.降颅压：

1　脱水：

①限制液体摄入；②渗透性脱水：

甘露醇；③利尿性脱水

2　激素疗法。

3　冬眠低温疗法。

4　过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。

5　手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。

第二节脑疝

Ø颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。

【分类】：

小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝

【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆：

生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

第二十八章颅脑损伤

第一节概述

【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】：

☆★☆★

运动反应

计分

言语反应

计分

睁眼反应

计分

按吩咐动作

6

正确

5

自动睁眼

4

定位反应

5

不当

4

呼唤睁眼

3

屈曲反应

4

错乱

3

刺痛睁眼

2

过屈反应（去皮层）

3

难辨

2

不睁眼

1

伸展反应（去脑）

2

不语

1

无反应

1

Ø轻型：

13-15分，伤后昏迷时间<20分钟；

Ø中型：

9-12分，伤后昏迷时间<20分钟-6小时；

Ø重型：

3-8分，伤后昏迷时间>6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。

第三节颅骨骨折

颅盖骨折

【治疗】：

1.线性骨折本身无需处理。

但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。

2.【凹陷骨折的手术指征】：

☆★☆★

1　合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；

2　因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；

3　在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者

4　位于大静脉窦处的凹陷性骨折

5　开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。

颅底骨折

【临床表现】：

①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。

1.颅前窝骨折：

常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。

2.颅中窝骨折：

可累及蝶骨和颧骨。

蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。

颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。

可发生面神经和听神经损伤。

伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。

骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

3.颅后窝骨折：

骨折累及岩骨和枕骨基底部。

在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。

骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。

【治疗】：

绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。

第四节脑损伤

脑震荡

【临床表现】：

Ø伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。

Ø伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。

Ø意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。

Ø可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。

【治疗】：

无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。

脑挫裂伤

【临床表现】

1　意识障碍：

最突出的症状之一。

伤后立即发生，持续时间长短不一。

2　头痛、恶心、呕吐。

3　生命体征：

颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。

4　局灶症状和体征：

伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。

【治疗】：

1.一般处理：

严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。

重型病人应采取头高位15°-30°，保持呼吸道通畅。

水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。

还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。

2.防止脑水肿或脑肿胀；

3.手术治疗：

包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。

弥漫性轴索损伤

【弥漫性轴索损伤】：

是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。

诊断治疗困难；预后差。

原发性脑干损伤

【临床表现】：

1.意识障碍：

伤后立即出现，多较严重，持续时间长。

2.瞳孔变化：

表现为双瞳不等，大小多变。

或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。

3.眼球位置和运动异常：

损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。

4.椎体束征和去脑强直：

出现腱反射亢进和病理反射

5.生命体征变化：

呼吸功能紊乱：

呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：

血压下降，脉搏细弱。

6.其他症状：

有消化道出血和顽固性呃逆。

第五节颅内血肿

硬膜外血肿

【发生机制】☆★☆★：

主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。

多见于颞部，额顶部和颞顶部。

【临床表现】：

1.意识障碍——【临床分型】：

1原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍

2原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒）

3原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。

2.颅内压增高：

头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。

3.瞳孔改变：

形成脑疝出现瞳孔改变：

早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。

脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。

4.神经系统体征：

伤后立即出现的局灶症状和体征。

【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：

1　硬膜外血肿：

颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。

2　硬膜下血肿：

脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。

第三十四章颈部疾病

第一节甲状腺疾病

【解剖生理】：

1.喉上神经：

分内支（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛），外支（支配环甲肌，使发音减弱易疲劳）

2.喉返神经：

分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。

两支损伤呼吸困难窒息）

单纯性甲状腺肿

【病因】：

☆★☆★

1　甲状腺素原料（碘）缺乏；

2　甲状腺素需要量增加

3　甲状腺素合成和分泌的障碍。

【治疗原则】：

☆★☆★

1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：

多食含碘丰富食物，不需药物治疗。

2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：

小剂量甲状腺素30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程；

3、【手术指征】：

☆★☆★

1　压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者

2　胸骨后甲状腺肿

3　巨大甲状腺肿影响生活和工作者

4　结甲继发甲亢

5　结甲疑有恶变

甲状腺功能亢进的外科治疗

【分类】：

1　原发性甲亢

2　继发性甲亢

3　高功能腺瘤

【临床表现】：

1　甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；

2　食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大（收缩压升高）；内分泌紊乱；

【诊断】：

临床表现+检查

1　基础代谢率=（脉率+脉压）-111；

2　甲状腺摄131I率的测定：

2h＞25%，24h＞50%，吸131I高峰提前；

3　血清中T3和T4含量的测定

【治疗】：

手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。

【手术指征】：

☆★☆★

1　继发性甲亢或高功能腺瘤；

2　中度以上的原发性甲亢；

3　腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；

4　抗甲状腺药物或131I治疗后复发者

5　妊娠早、中期有上述指征者

【禁忌证】：

☆★☆★

1　青少年患者

2　症状较轻者

3　老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

【术前准备】：

☆★☆★

1.一般准备

2.术前检查：

1　全身检查，化验检查

2　颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压

3　心电图检查

4　喉镜检查，确定声带功能

5　基础代谢率

3.药物准备：

1　硫氧嘧啶类药物加碘剂：

硫氧嘧啶类药物口服（2-4M）→碘剂口服（1-2W）→手术

Ø【碘剂准备】：

采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。

作用：

使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。

2　单用碘剂：

2-3W→手术。

适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。

3　普萘洛尔（心得安）

【手术常见并发症】：

☆★☆★

1.术后呼吸困难和窒息：

（最危急并发症、多发生在术后48h内）

Ø【常见原因】：

1　出血及血肿压迫

2　喉头水肿

3　气管塌陷

4　双侧喉返神经损伤

2.喉返神经损伤

3.喉上神经损伤

4.甲状旁腺功能减退

5.甲状腺危象：

发热和心率增快。

甲状腺癌

【病理类型】：

1　乳头状腺癌

2　滤泡状腺癌

3　未分化癌

4　髓样癌

【临床表现】：

1　质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小

2　压迫症状，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。

Horner综合症

3　转移表现，淋巴结肿大。

4　甲状腺短期内迅速增多。

【复习思考题】：

1　单纯性甲状腺肿的病因？

2　甲亢的手术指征？

3　甲亢的分类及临床表现？

4　甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？

5　甲状腺癌的病理类型有哪些？

6　甲亢常用的特殊检查方法有哪些？

第三十五章乳房疾病

第四节急性乳腺炎

【病因】：

1　乳汁淤积；

2　细菌入侵；

【治疗】——原则：

消除感染，排空乳汁；

1.早期抗生素：

青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等；

2.脓肿形成——切开引流：

1　为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口；

2　乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；

3　深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流；

4　脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。

3.患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。

第五节乳腺囊性增生病

【临床表现】：

1　乳房胀痛：

周期性，疼痛与月经周期有关；

2　乳房肿块：

弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。

第六节乳房肿瘤

乳腺癌

【病理类型】：

1　非浸润癌：

导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好；

2　早期浸润癌：

早期浸润性导管癌；预后好；

3　浸润性特殊癌：

乳头状癌、髓样癌、预后尚可；

4　浸润性非特殊癌：

浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；预后差。

5　其他罕见癌。

【转移途径】：

1　局部扩展：

沿导管或筋膜间隙蔓延；

2　淋巴转移：

沿淋巴液引流方向；

3　血运转移：

常见肺、骨、肝。

【临床表现】：

1　无痛单发肿块：

质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差；

2　【酒窝征】：

侵及Cooper韧带；

3　【桔皮样】外观:

皮下淋巴管堵塞，真皮水肿；

4　乳头偏向、回缩；

5　侵及皮肤，可破溃形成溃疡；

6　患侧上肢水肿、疼痛；

7　转移症状。

8　炎性乳癌：

局部皮肤发红、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，表面温度升高；发展快，预后差；

9　乳头湿疹样乳癌：

乳头瘙痒、糜烂如湿疹，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，发展慢，转移晚。

【治疗】

1.手术治疗：

Ø【适应症】：

国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。

Ø【禁忌症】：

已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐受手术者。

【手术术式】：

1乳腺癌根治术：

v手术要求：

整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，做整块切除。

v切除范围：

皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁

2乳腺癌扩大根治术：

标准根治术+切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。

3乳腺癌改良根治术：

保留胸大小肌。

4全乳房切除术：

原位癌、微小癌、姑息性手术；

5保留乳房的乳腺癌切除术：

乳腺局段切除+腋窝淋巴结清扫，术后放、化疗。

2.化学药物治疗：

Ø【辅助化疗指征】：

1　浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移；

2　肿物>2cm，组织学分类差；

3　雌、孕激素受体阴性；

4　c-erbB-2过表达。

Ø【常用方案】：

CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）；CEF（环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶）

3.内分泌治疗

4.放射治疗：

Ø【指征】：

1　病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者；

2　阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性；

3　胸骨旁淋巴结阳性；

4　原发灶位于乳房中央或内侧，尤其是术后淋巴结阳性；

5　腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。

5.生物治疗。

【复习思考】：

1　乳房淋巴的输出途径；

2　乳房检查的方法；

3　急性乳腺炎的病因及手术切口选择；

4　乳腺囊性增生的临床表现；

5　乳癌的病理类型；

6　乳癌的转移途径；

7　炎性乳癌及乳头湿疹样乳癌的特点；

8　乳癌的术式有哪几种；

9　乳癌根治术的手术要求及切除范围；

10　乳癌的放疗指征。

第三十六章胸部损伤

【分类】：

1　根据损伤暴力性质：

钝性伤；穿透伤

2　根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：

开放性胸外伤；闭合性胸外伤。

【急诊室开胸手术】

1　胸膜腔内进行性出血

2　心脏大血管损伤

3　严重肺裂伤或气管、支气管损伤

4　食管破裂

5　胸腹联合伤

6　胸壁大块缺损

7　胸内存留较大的异物

第二节肋骨骨折

在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。

4-7肋最易骨折

随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动。

吸气时，软化区胸壁内陷，不形成【连枷胸】。

【临床表现】

1.局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重

2.疼痛可使，呼吸浅快。

呼吸道分泌物增多潴留，导致肺不张和肺部感染

3.直接压痛和间接压痛，骨擦音

4.刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸，气胸，皮下气肿或咯血

5.连枷胸吸气时胸壁反常呼吸运动

6.呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔摆动，体内缺氧和二氧化碳潴留影响静脉回流，可发生呼吸循环衰竭严重并发症，需立即急救处理

7.胸部X线照片

【治疗】——原则：

镇痛，清除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。

第四节气胸

【分类】：

1　闭合性气胸

2　开放性气胸

3　张力性气胸

（一）闭合性气胸：

Ø胸内压低于大气压。

肺表面破裂，空气进入胸膜腔；

Ø气胸形成后积气压迫肺裂口使之闭合，或破口自行闭合；气胸抵消部分胸膜腔负压，部分肺萎陷。

【临床表现】：

1.与肺萎陷程度相关；胸痛、呼吸困难；

2.体检可发现伤侧胸廓饱满，活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音弱或消失；

3.胸部X线检查：

不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气，伴有胸膜腔积液是有液平面。

4.小量气胸：

无需处理，积气在1-2周内自行吸收；

5.大量气胸：

进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术。

（二）开放性气胸

Ø外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。

胸内压与大气压相等。

【纵隔扑动】：

由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。

呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。

【临床表现】：

Ø为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。

伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为【胸部吸吮伤口】。

气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。

胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

【送达医院后的处理】：

☆★☆★

Ø给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸手术。

【急救处理要点】：

☆★☆★

1　将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。

2　使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎

3　转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。

闭式胸腔引流术——【适应证】：

☆★☆★

1　中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；

2　胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；

3　需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；

4　拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；

5　剖胸手术。

【引流方法】：

Ø气胸引流一般在前胸割锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线问第6或第7肋间隙。

取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。

引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm。

引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.29～0.39kPa（3-4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸人胸腔。

术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。

引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。

（三）张力性气胸

【张力性气胸】：

为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称【高压性气胸】。

【临床表现】：

Ø为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。

气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。

伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。

胸部聚线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。

胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。

不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。

【治疗】：

1　张力性气胸是可迅速致死的危急重症。

2　急救：

需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。

3　正规处理：

置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。

促使肺复张。

4　待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。

5　持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。

第五节血胸

【血胸】：

胸膜腔积聚血液称【血胸】。

同时积聚血液和空气者称【血气胸】。

出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。

Ø具备以下征象提示存在【进行性血胸】：

☆★☆★

1　持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；

2　闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；

3　血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。

Ø具备以下情况应考虑【感染性血胸】：

☆★☆★

1　有畏寒、高热等感染的全身表现；

2　抽出胸腔积血lml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；

3　胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：

1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：

1；

4　积血涂片和细菌培养发现致病菌。

v当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。

第三十七章胸壁胸膜疾病

脓胸

【脓胸】：

指胸膜腔内的化脓性感染。

【分类】：

1　按病理发展过程：

急性脓胸、慢性脓胸；

2　按致病菌分类：

化脓性、结核性、特异病原性；

3　按波及范围：

全脓胸、局限性脓胸。

（一）急性脓胸

【临床表现】：

1　高热，脉速，食欲不振，全身不适，胸痛，咳嗽，咳痰。

白细胞增高；

2　胸闷，呼吸急促、呼吸困难；

3　患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔想健侧移位，呼吸音减弱或消失；

4　胸部X线检查、胸膜腔穿刺，涂片镜检，培养

【治疗原则】：

1　控制感染

2　积极排尽胸膜腔积脓（胸腔穿刺，胸腔闭式引流，早期胸腔扩清术）

3　尽快促使肺膨胀及支持治疗

（二）慢性脓胸

【主要原因】：

1　急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细，插入深度不恰当或过早拔管使脓液未能排尽。

2　异物存留与胸膜腔内：

如弹片，布屑及死骨碎片等

3　伴有支气管胸膜瘘或食管瘘

4　特发性感染：

如结核，真菌及寄生虫

5　临近组织有慢性感染：

如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等

【治疗原则】：

1　改善营养，提高机体抵抗力

2　去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔

3　尽可能保存和恢复肺功能

【手术方法】：

1　胸膜纤维板剥离术

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