医师资格认定申请审核表doc.docx
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医师资格认定申请审核表doc.docx
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医师资格认定申请审核表doc
申请编号:
医师资格认定申请审核表(类别变更)
姓 名:
申请级别:
申请类别:
执业机构(单位)名称:
填表时间:
年 月 日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1、本表供现有医师申请资格认定使用。
表1-4由申请人填写,表5-7由有关部门填写。
填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中,已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的,可以申请相应的医师资格类别。
6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
8、学习简历应从小学填起。
9、如填写内容较多,可另加附页。
基 本 情 况
姓名
性别
民族
(照片)
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工
作时间
现从事
主要职业
学历
学位
身份证号码
执业机构(单位)名称
登记号(机构代码)
通讯地址
邮政编码
联系电话
传真
现任专业技术职务及
任职时间、聘任单位
现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关
何时何地受何种处分
本人档案存放单位、地址
及邮政编码
学 习 简 历
起止
年月
学校及系、专业
肄
毕 业
结
学历
学位
证明人
工 作 经 历
起止年月
单 位
技术
职务
从事何专业
技术工作
证明人
本人专业技术工作述评
本人签字:
年 月 日
执业机构(单位)意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年 月 日
上级主管部门意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年 月 日
县级卫生计生行政部门初审意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年 月 日
地、设区的市级卫生计生行政部门审核意见
级别:
类别:
负责人:
印章
年 月 日
省级卫生计生行政部门审核意见及认定
级别:
类别:
负责人:
印章
年 月 日
备注:
认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份(2000年12月30号之前的毕业证)。
2、专业技术资格证书及对应的评审表原件及复印件各一份(1998年6月26之前最高职称)。
3、原《医师资格认定申请审核表》(在个人档案内或原认定单位相关卫生计生行政部门)原件及复印件各一份。
4、原《医师资格证书》原件。
5、个人申请书(本人签字)一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份(需各级卫生计生行政部门审核盖章)。
7、身份证复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一张(照片背景需相同,要求照片背后第一行标有姓名,第二行标有身份证号码)。
附件1:
湖北省医师资格认定申报材料登记表
序号
材料名称
数量(份)
备注
1
《医师资格认定申请审核表》
2
2
单位公示情况证明
1
原件
3
医师资格认定材料审核责任卡
1
原件
4
个人申请书
1
本人签字
5
2寸彩色免冠登记照
1
6
身份证复印件
1
单位审核盖章
7
最高医学专业毕业证复印件
1
单位审核盖章
8
专业技术资格证书复印件
1
单位审核盖章
9
专业技术资格任职文件复印件
1
存放部门验证盖章
10
《专业技术资格评审表》复印件
1
存放部门验证盖章
11
最高医学专业毕业证
1
原件
12
专业技术资格证书
1
原件
13
专业技术资格任职文件
1
原件
14
《专业技术资格评审表》
1
原件
15
原《医师资格认定申请审核表》
1
原件,
申请变更医师资格类别人员提供
16
原《医师资格证书》
1
注:
最高医学专业毕业证书获得时间为2000年12月31日之前;专业技术职务任职资格获得时间为1998年6月26日之前。
将本目录张贴于个人材料袋封面。
附件2:
关于对×××同志申报
医师资格认定进行公示的公告(式样)
我单位×××同志,申请认定医师资格,已受理申请。
现将其申请医师资格认定的主要项目予以公示,公示期限7天,从×月×日至×月×日。
学历情况:
(主要公示2000年12月31日之前医学学历,包括学历、毕业学校、毕业专业、入学时间、毕业时间)
职称情况:
(主要公示1998年6月26日之前医学专业技术职称,包括职称名称、取得时间、批准部门)
群众如认为其材料与实情不符,请反映到××××××××(本单位人事、纪检部门电话),我单位将予以调查核实;如确有凭据,也可直接写信向省卫生计生委综合监督处举报。
邮编:
430071
地址:
武汉市武昌区东湖路165号
收件人:
湖北省卫生计生委综合监督处
特此公告。
公示单位名称
×年×月×日
附件3:
公示情况证明
省卫生计生委:
我单位按要求,将×××同志的医师资格认定申报相关情况从×月×日至×月×日在单位内进行张榜公示。
公示期满未接到群众举报。
特此证明。
经办人(签字):
单位人事部门电话:
传真电话:
单位(盖章)
×年×月×日
(注:
如有异议和举报的,在材料申报时应附有情况说明)
附件4:
申请执业医师资格认定材料审核责任卡
姓名
性别
现任资格
任职时间
申请级别
类别
单位人事科联系电话
个人联系电话
学历证书
毕业时间
毕业学校及专业
编号
证明人
专技职务
行政职务
签名
专技职务
行政职务
签名
资格证
级别
专业
发证时间
编号
证明人
专技职务
行政职务
签名
专技职务
行政职务
签名
身份证
发证机关
发证时间
编号
住址
证明人
专技职务
行政职务
签名
专技职务
行政职务
签名
任职文件
标题
文号
发文单位
发文时间
证明人
专技职务
行政职务
签名
专技职务
行政职务
签名
评审表
证明人
评审机关
评审通过时间
专技职务
行政职务
签名
专技职务
行政职务
签名
单位审核意见
(单位盖章)
负责人签名:
年月日
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