基层医疗机构医院感染评估细则5.docx

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基层医疗机构医院感染评估细则5

基层医疗机构医院感染评估细则（2015）

1

基层医疗机构评价合格标准

医院级别

一级医院

其他医疗机构

必查条款（10条48款）

≧90分

≧80分

选查条款（6条38款）

≧80分

≧75分

单项否决款（20款）

否决项100%审核合格

否决项≧90%的审核合格

备注

基层医疗机构是指一级医院、团场医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、连队卫生室、诊所及门诊部

必查条款为所有医疗机构均应检查的内容，计算实际得分；选查条款为开展相应诊疗操作项目的医疗机构应检查的内容，不适宜条款不检查

不计分，计算实际得分后按100分折算；折算得分=（实际得分合计/适宜条款总分）×100

基层医疗机构医院感染评估细则（2015）

医院名称：

第一部分：

必查条款（1-10项）

条

目

评价标准

1.1100张以上的医院应设立独立的感染管理部

门；100张以下的医院应有分管医院感染管理工

作的部门；其他的医疗机构到感染管理专（兼）

职人员。

※1

1.感

染管

理组

织（10

分）

1.2感染管理工作负责人应当为所在医疗机构法

人代表。

※2

1.3专兼职院感工作人员为医疗相关专业，专兼

职人员需参加院感相关岗位培训学习。

1.4按照《医院感染管理办法》中专（兼）职人

员职责开展工作，工作有计划和总结。

2.

立

全

督

落

管

建

健

并

促

实

理

2.1根据相关法律法规不断修订和完善医院感染

的防控制度。

※3

2.2医院感染防控工作有监管、有落实，并持续

改进。

分值

评价方法

评分方法

100张床以上无独立的医院感染管理部门

扣3分；100张床位以下无分管医院感染

管理工作的部门扣3分；其他医疗机构无

感染管理专（兼）职人员扣3分

感染管理工作负责人不为所在医疗机构法

人代表不得分

专兼职人员不是医疗相关专业扣2分，专

兼职人员未参加院感相关岗位培训或进修

扣1分

未按职责开展日常工作扣2分，开展工作

但无计划或总结扣1分，计划落实不到位

的扣1分

查看医院感染管理制度、消毒隔离制度、

医疗废物管理制度等每缺一项制度扣0.5

分，扣完2分为止

感染管理人员未对医院感染管理工作进行

监管扣4分，监督频次不够或内容不全面

扣2分，发现问题未整改落实扣2分

得分

扣分理由

医院类别：

住院床位：

医院性质：

3

到人事科调查与询问

2

查看文件与询问

3

询问与查看

2

查看文件

2

查看感染管理制度文件

4

查看质控监管考核记录

2

制度

（11

分）

2.3针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时

整改。

2.4有医源性感染和医院感染病例的上报制度并

执行。

2.5医院感染管理人员熟知本医疗机构相关制度、

工作流程及院感特点。

3.1感染专兼职人员每年至少有一次以上的专业

培训，培训后有记录。

1

查看卫生执法和行政部门

文书、文件与现场查看

提问与查看资料

未进行整改扣1分

无医源性感染和医院感染病例的上报制度

扣1分，制度未执行扣1分，人员不知扣

1分

感染管理人员不熟悉本院的内感染管理制

度扣1分，对本院感染率、感染高危环节

及院感特点不了解扣1分

感染专兼职人员一年未参加医院感染管理

相关培训扣1分

培训未开展不得分，培训未覆盖80%以上

医务人员扣1分，未开展医务人员上岗前

培训扣0.5分，未开展工勤人员培训扣0.5

分，签到、培训内容、考卷或提供其他考

核方式缺1项扣0.5分

回答80%符合算完整，一人回答不完整扣1

分

未制定制度或制度未落实扣1分

相对清洁区和相对污染区未分开扣1分，

室内环境不整洁扣1分

未采取任何空气净化措施的扣2分，空气

消毒设备使用不当或未定期进行保养与检

修者扣1分

2

2

查看与提问

查看培训记录，学分证及

其它证书

3.开

展医

院感

染知3.2对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医

识培院感染培训，培训覆盖率达80%以上。

训（7

份分）

3.3相关人员掌握相关知识与技能。

4.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。

4.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污

分开，室内环境整洁。

4.清

洁、消

毒隔

4.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，

并按照《医院空气净化管理规范》要求对消毒设

备进行维护与保养。

2

3

查看培训资料

2

2

抽查2类岗位2人，现场

提考核

查看文件与提问制度

现场查看治疗室、换药室

等区域

2

2

现场查看与询问

3

离工

作的

落实

（20

分）

4.4地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与

消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。

4.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破

损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用

一灭菌。

※4

4.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到

高水平消毒。

2

提问与查看

各类物体表面或地面、洁具未按要求进行

清洁消毒扣1分，所用布巾、地巾应未分

区使用或用后未消毒扣1分

发现1种物品未按要求进行一用一灭菌不

得分

发现1种物品消毒方法不当扣1分，未做

到一人一用一消毒扣1分

抽查听诊器、血压计袖带、病床围栏、床

面以及床头柜、被褥等物品的清洁消毒方

法，发现1种物品未按要求进行清洁或消

毒扣0.5分，1类物品清洁消毒方法不当

或清洁与消毒频次不够扣0.5分

选用的消毒方法不正确不得分，清洗消毒

程序不正确扣2分，消毒物品的保存不当

扣1分

对通过接触传播疾病患者无隔离措施扣2

分，措施不到位扣1分，无隔离必备防护

用品扣1分

缺乏消毒药械资质或资质过期扣2分，有

资质但未按照批件上的使用说明进行使用

扣1分

3

现场查看

2

查看与询问

4.7完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危

险性物品依据《医疗机构消毒技术规范》进行清

洁或消毒。

2

查看与询问

4.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒

方法正确。

4.9依据《隔离技术规范》各科室对感染患者采

取有效的隔离措施。

5.消

毒药

械管

5.1消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。

※5

3

现场查看与提问

提问相关工作人员1-2

名，了解隔离措施的落实

情况

查看消毒药械资质

2

2

4

理符

合要

求

（6

分）

5.2使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、

方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、

配制方法、更换时间。

5.3各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂

的浓度、有效性等进行监测。

※6

6.1制定控制突发传染病及医院感染暴发流行及

突发公共卫生事件（SARS、禽流感等）应急处理

预案。

6.2在传染病流行期间，门（急）诊应依据流程

做好预检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防

护和信息登记及上报工作。

※7

6.3对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间

要做好相对隔离和必要的防护。

7.1医院根据相关要求制定一次性医疗用品的管

理制度。

7.2使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合

要求。

7.3一次性使用的医疗用品一人一用一更换。

※8

2

提问1-2名工作人员

抽查自配消毒剂的科室一

个，现场操作配置方法，

抽查浓度

查看文件与询问

不了解消毒药械的使用范围、方法等扣1

分，消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、

更换时间不知扣1分。

选择的消毒方法不正确扣1分，现场抽查

浓度不对扣1分，未对浓度进行有效性监

测扣1分

无预案和流程扣1分，预案不够全面、无

可行性扣0.5分

未建立预检分诊制度扣3分，预检、分诊

和转诊等工作未落实或欠合理扣1分

防护用品配备合适扣0.5分，缺乏专用设

备扣0.5分，隔离措施不当扣0.5分

在感染管理部门查看相关制度和程序

有1种证件不全者扣1分，证件过期而未

及时更换者扣1分

发现1种一次性物品重复使用不得分

2

6.传

染病

管理

（5

分）

1

3

查看文件、询问相关人员

与查看现场

现场查看

查看制度

抽查2种一次性医疗用品

卫生相关证件

现场查看，并核对工作量

和一次性用品的消耗量是

否符合

抽查3中一次性物品

1

1

2

7.一

次性

医疗

用品

管理

符合

规定

（10

分）

3

7.4一次性使用医疗用品在有效期内使用。

7.5使用一次性医疗用品前，应对产品质量和安

全性进行检查。

使用中如发生热原反应、感染或

2

发现过期物品1件扣2分

工作人员使用一次性医疗用品前未对包装

标识、有无破损、有无不洁等进行检查扣

2

现场查看与提问

5

其它异常情况时，应立即停止使用，并报告相关

部门。

8.1有手卫生管理制度，感染管理部门有对医务

人员手卫生的宣传与培训。

8.严

格执

行手

卫生

（10

分）

8.2医院各部门手卫生设施符合要求，贴有“七

步法”的宣教图示。

8.3医院感染重点部门配备足够的洗手池，非接

触式水龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干

手措施。

※9

8.4医护人员应严格依据《手卫生规范》进行手

卫生。

2

查看文件与培训资料

1分，发生异常情况不知如何处理扣1分

无制度扣1分，未培训扣1分

发现洗手设施不符合要求扣1分，缺乏洗

手宣传图扣1分

重点部门无足够的洗手池，未采取非接触

式水龙头等一项不合格不得分

2

现场查看

2

现场查看

4

现场抽查2名人员洗手方

法，观察2名人员手卫生

依从性

抽查1个科室现场查看防

护用品的配备情况

查看1个科室诊疗操作中

个人防护情况

提问职业防护内容与演示

职业暴露的处理流程

查看登记资料

查看资料

洗手方法1人不正确扣1分，未按要求进

行手卫生做到1人扣扣1分

未按要求配备扣1分，防护用品不便取用

扣0.5分

防护不到位或防护用品穿戴不合格扣1分

回答不全会或不会处理扣1分

9.标

准预

防与

个人

防护

（5

分）

9.1防护用品配备充足，便于取用。

9.2工作人员各项诊疗操作中个人防护到位。

9.3工作人员熟练掌握职业防护和职业暴露知识。

9.4医务人员的发生感染性职业暴露进行报告和

登记。

10.1建立医疗废物管理制度并落实。

1

1

2

1

1

发生职业暴露未登记扣1分

无制度扣2分，制度与实际不符扣1分

10.医

6

疗废

弃物

管理

（16

分）

10.2医疗废物分类正确，交接登记齐全。

10.3锐器盒符合密封、防穿刺、防渗漏要求，安

全使用利器盒，已放入包装袋内的医疗废物不得

取出。

※10

10.4包装物及运送工具防遗撒、防渗漏，且标识

正确，

10.5医疗废物安全运送，运送人员在接触、运送

的过程中做好个人防护，运送工具定期进行消毒

10.6医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时储存设

施设别，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时

储存时间不得超过2天。

10.6设立医疗废物暂存点的医疗机构，暂存点应

远离医疗区，严密封闭措施，专人管理，有警示

标记，房内有禁止吸烟、饮食警示标记有防鼠、

防蝇、防蟑螂、防盗等措施，有供水龙头，及时

清洗、消毒。

10.7将医疗废物转交其他医疗机构处理的，接受

单位暂存点应符合以上要求，应做好交接登记避

免医疗废物流失。

2

查看科室和医疗废物暂存

点分类，查看登记记录

发现医疗废物混放扣1分，没有保存交接

登记或票据的扣1分

锐器盒不符合要求或已放入包装袋内的医

疗废物取出不得分

不符合防遗撒、防渗漏要求扣0.5分，标

识不正确扣0.5分

运送路线不正确扣0.5分，防护不到位扣

0.5分，运送工具未进行消毒扣0.5分

2

现场查看锐器盒

1

查包装物和运送工具

2

查现场及考核

2

现场查看

不符合要求不得分

2

查现场医疗废物暂存点

医疗废物堆积到科室不能及时处理而未设

暂存点扣2分，根据暂存点情况酌情扣1-2

分

2

查现场医疗废物暂存点与

登记

接受单位暂存点不符合要求扣1分，未做

好交接登记扣1分

7

10.8不具备集中处置医疗废物条件的地区，医疗

机构应当按照相关主管部门的要求自行就地处

置。

使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的

医疗废物，应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的，

应当及时焚烧，不能焚烧的可消毒后集中填埋。

※11

合计

2

现场查看并询问

不具备集中处置医疗废物条件的地区医疗

机构未按要求处置医疗废物不得分，处理

不当扣1分

100

8

第二部分：

选查条款（11-16条）

条

目

评价标准

分值

评价方法

评分方法

得分

扣分理由

11.1实验室入口处有生物危险标志，限制无关人

员进入。

11.实

验室

感染

管理

（采

血室）

（10

分）

11.2工作人员静脉采血做到一人一针一管一带，

微量采血应做到一人一针一管一片。

※12

11.3报告单应保持清洁。

2

现场查看

无生物危险标志物扣1分，未限制无关人

员进入扣1分

静脉采血做到一人一针一管一巾一带扣2

分

手写报告单应消毒后发放，不符合要求扣

1分

病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存

液未进行就地消毒后处置扣1分，其它医

疗废物处理不当扣2分

1人未做好个人防护扣1分

未制定制度扣1分，制度未落实或未及时

更新扣0.5分

清洗消毒与诊疗区未分开扣1分

清洗消毒程序不符合要求扣2分，各类物

品未按要求处理扣2分，共作人员不足各

类物品的要求扣1分

2

现场查看

1

现场查看

11.4医疗废物处置符合有关要求。

3

查看并询问处理方式

11.5工作人员严格做好个人防护。

12.

口腔

科医

院感

染管

理（10

分）

12.1制定口腔科感染管理制度和消毒隔离制度。

12.2布局合理，口腔诊疗区和口腔诊疗器械清洗

消毒区域应当分开。

12.3口腔诊疗器械清洗程序符合规范要求，高危

物品必须达到灭菌。

中危物品必须达到消毒，凡

接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品送

技工室操作前必须消毒。

※13

2

1

1

现场查看

查看制度文件

现场查看

2

现场查看与提问

9

12.4使用快速灭菌锅要进行物理、化学监测、生

物监测。

※14

12.5医务人员诊疗过程中个人防护到位。

12.6洗手设施齐全，医务人员戴手套操作时，手

套应做到一人一换，脱手套后洗手或手消毒。

13.1.制定产房医院感染的制度并落实。

13.2布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染

区，区域之间标志明确。

※15

13.3器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。

13.产

房（10

分）

13.4手卫生设施设备符合要求。

13.5墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有

良好的排水系统，便于清洗和消毒。

13.6医务人员诊疗过程中严格做好个人防护。

13.7对传染病、疑似传染病和急诊产妇有额外的

预防隔离措施及隔离产房，产生的胎盘按医疗废

物处理。

14.人

14.1有人流室消毒隔离制度。

3

1

2

1

查看监测记录

现场查看

现场查看

查看制度文件

少开展一项监测不得分

诊疗操作中个人防护不到位扣1分

洗手设施不够扣1分，未按要求更换手套

或未按要求进行手卫生扣1分

无此制度扣1分，制度缺乏针对性扣0.5

分

布局不合理不得分

2

现场查看布局

2

1

现场查看与询问

查看手卫生设施

器械的清洗消毒不符合要求不得分

手卫生设施设备不符合要求扣1分

1

1

现场查看

查看操作中的人员个人防

护情况

查看隔离产房，并询问隔

离产妇隔离措施及胎盘如

何处理

查看制度

不符合要求扣1分

诊疗操作中个人防护不到位扣1分

无预防隔离措施者扣0.5分,胎盘未正确

处理者扣0.5分

无制度扣1分，回答不正确扣0.5分

2

1

10

流室

（10

分）

14.2设有手术间（操作间）、休息室（观察室）、

处置物品室（清洗消毒间）。

14.3隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。

14.4医务人员遵守标准预防措施，防护到位。

2

1

2

现场查看

查看手术预约单

提问工作人员标准预防的

知识并查看

现场查看与提问

不符合要求各扣2分

未将隔离手术安排在最后扣1分

回答不全扣1分，操作中防护不到位扣1

分

手卫生设施设备符合要求扣2分，设施周

围杂物多扣1分，手卫生方法不正确扣1

分

清洗不规范、不符和要求扣1分

无制度扣1分，回答不正确扣0.5分

布局合理、分区明确、标志明显不符合要

求不得分

没有制度及措施扣0.5分

不符合要求扣0.5分

设施设备，水龙头、洗手液、干手方式、

洗手刷等不合格一项扣0.5分，手卫生方

法不规范扣1分

14.5手卫生设施合格，手卫生方法正确。

14.6器械的清洗消毒灭菌工作流程符合要求。

※

16

15.1有手术室的感染管理或消毒隔离制度。

15.2手术室布局合理、分区明确、标志明显,符

合功能流程和洁污分开的要求。

※17

15.手

术室

（10

分）

15.3手术室严格限定人员流动，限制人数。

15.4手术室墙壁、地面无裂隙，表面光滑、易于

消毒。

15.5手卫生设施合格，数量足，开关为非触摸式、

各类手卫生用品资质符合要求、干手方式正确、

洗手刷一用一灭菌或一次性使用，洗手效果达标，

有定期监测结果。

2

2

1

1

0.5

0.5

现场查看与询问

查看制度与提问

现场查看

查看制度文件及现场查看

查看手术室墙壁、地面

2

查看手卫生设施，检查一

名医生外科刷手的过程

11

15.6依据要求进行空气净化，空气净化设备定期

维护与保养。

15.7传染病患者隔离手术间进行手术，条件不允

许的情况下，隔离手术放在最后进行，术后严格

消毒处理。

15.8手术用器械的清洗、消毒流程符合有关规定，

并开展消毒灭菌质量的监测。

※18

16.1结合国家有关制度制订供应室医院感染管理

相关制度并符合现状.

16.2布局合理，分区明确，路线为单向通过方式，

没有交叉，墙面、地面易于清洗。

16.供

应室

（10

分）

16.3清洗、消毒流程符合有关规定，有基本清洗

工作条件。

※19

16.4供应室开展工艺监测、化学监测、生物监测。

※20

16.5使用压力蒸汽灭菌锅及低温灭菌装置的部门

要有相对固定的消毒员，消毒员有上岗证。

16.6工作人员洗手设施齐全。

合计

2

查看消毒设备

设未按要求进行空气净化扣2分，未进行

定期保养与维护扣1分

1

查看手术预约单

无传染病人的提示扣1分，

2

现场查看与提问

清洗消毒程序不符合要求不得分

抽查1名工作人员制度中1-2条与工作实

际情况不符扣1分

布局不合理扣1分，墙面、地面不符合要

求扣1分

清洗消毒流程存在不符合要求的环节扣2

分分，清洗时个人防护不到位扣1分

一项没有开展扣1分，方法、频率或登记

不正确扣1分

没有接受过专业培训扣0.5分

设施不全扣0.5分

1

2

查看资料与提问

现场查看布局流程、墙面

及地面

查看与询问物品清洗、消

毒流程

3

3

查看监测记录与提问

0.5

0.5

60

查看消毒员培训上岗证

查看洗手设施

12