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胸科
第九章胸外科手术
第一节肺部手术
一、左上肺切除术
肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。
根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况,可行全肺切除术;也可进行肺部分切除(包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除);对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时,切除纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌。
(以下仅以左上肺叶切除术为例)
什么是左上肺切除术?
答:
左上肺切除术的适应证有哪些?
答:
(1)无远处转移者,包括实质脏器,如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。
(2)癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。
(3)无喉返神经、膈神经麻痹。
(4)无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。
(5)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。
该手术术前需要准备哪些物品?
答:
(1)器械准备:
腹腔包、胸腔特殊包、肺叶特殊包。
(2)布类准备:
胸单、手术衣。
(3)一般用物准备:
22号刀片、胸腔套针、1号、4号、7号、10号丝线、短电刀、特长电刀、吸引器管、切口保护膜、骨蜡、4-0血管线。
(4)特殊用物:
肺叶切割闭合器、支气管闭合器、皮肤缝合器、超声刀。
该手术采取哪种体位?
答:
90°侧卧位。
该手术采取哪种麻醉方式?
答:
气管插管静全吸复合麻醉。
该手术有哪些步骤?
如何配合?
答:
见表。
表左上肺切除术步骤及配合
手术步骤
手术配合
常规消毒皮肤,协助铺巾
递消毒盘、持物钳、碘伏纱布;递腹布、中单、孔单
第5、6肋间做后外侧切口
切开背阔肌及前锯肌;拉起肩胛骨,剥离第5或第6肋骨骨膜,切断肋骨;进入胸腔
递22#手术刀切皮、电刀切开皮下组织,递干纱布拭血
递电刀切开;递肩胛拉钩钩起肩胛骨,骨膜剥离子剥离,递肋骨剪剪断肋骨,递骨蜡止血;递湿纱布2块保护切口,胸腔自动撑开器牵开切口,递9×28圆针7号丝线缝扎肋间血管
将左上肺叶向下后方牵引,切开肺门上部前、后侧及上缘纵隔胸膜,切断、结扎肺门上部迷走神经分支及伴随的小血管
游离上叶前段或尖后段动脉予以切断
沿左肺动脉主干向肺门后侧检查,切断左肺动脉变异分支
分离上、下叶间胸膜,切断左肺舌段动脉
切断肺门前侧、膈神经后侧分离左上肺静脉
分离左上叶支气管周围结缔组织;
切断支气管动脉及左上叶支气管
检查残端无漏气、出血,递温生理盐水冲洗胸腔
纵隔胸膜缝合覆盖残端,如覆盖困难,可利用心包、下叶肺覆盖;
腋中线与腋后线之间第8、9肋间放置胸管,同法在第2肋间锁骨中线放一引流管
关闭胸腔,缝合胸膜及肋间肌、各层肌肉、皮下及皮肤
覆盖切口
递肺叶钳牵引,递长弯钳、长电刀头切开,递4号丝线结扎小血管
递无损伤长弯钳钳夹,递长组织剪切断,7号丝线结扎加7号丝线缝扎
递无损伤直角钳游离、特长组织剪切断、长弯钳带4号丝线结扎
递无损伤直角钳游离、长弯钳带7号丝线结扎加缝扎,递组织剪剪断
递无损伤长弯钳、无损伤直角钳,7号丝线结扎加缝扎,递组织剪剪断
递长弯钳、特长组织剪分离
递7×17圆针4号丝线缝扎支气管动脉,递一次性支气管闭合器于夹闭左上叶支气管近端,麻醉师缓慢膨肺确认后抽气憋肺,递22号手术刀切断左上叶支气管,切除病变肺叶,递中弯钳夹酒精棉球消毒残端,取下的病变肺叶放入标本盘中
递温生理盐水冲洗
递6×14圆针1号丝线,清点器械敷料数目
递酒精棉球消毒皮肤,递22号刀、胸管,递三角针7号丝线固定胸管
递13×34圆针10号丝线肋间跨线,肋骨合拢器拉拢肋骨,递9×28圆针7号丝线缝合各层肌肉,4号丝线缝合皮下组织,一次性皮肤缝合器缝合皮肤
酒精棉球消毒皮肤,伤口敷料覆盖切口
还应注意哪些事项?
答:
(1)开胸手术切口较大,术前、术中、术后均应认真清点手术器械及敷料等用物。
(2)术中留取的标本应与医生准确核对名称,并妥善放置于标本盒中防止丢失。
(修改)
第二节食道手术
一、食管中下段癌根治术
什么是食管中下段癌根治术?
答:
食管中下段癌根治术的适应证有哪些?
答:
中、下早期食管癌。
经确诊为较早期的食管或贲门癌,及部分三期食管下段癌,病变长度在5cm之内,一般情况尚好,无远处转移,并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者,应积极进行手术治疗。
该手术术前需要准备哪些物品?
答:
(1)器械准备:
腹腔包、胸特包。
(2)布类准备:
胸单、手术衣。
(3)用物准备:
:
22号刀片、胸腔套针、1号、4号、7号、10号丝线、短电刀、特长电刀、吸引器管、保险套1个、切口保护膜、骨蜡、4-0血管线、胸瓶。
(4)特殊用物和仪器设备:
:
吻合器、闭合器、荷包钳、皮肤缝合器、超声刀。
(5)侧卧位体位支具:
前后侧卧挡板各1、截石位架、头圈、前臂啫喱软垫、侧卧位斜坡垫1个、枕头、四头带、托手架1个、小软枕。
该手术采取哪种体位?
答:
右侧90°侧卧位,患侧向上。
该手术采取哪种麻醉方式?
答:
气管插管静吸复合麻醉。
该手术有哪些步骤?
如何配合?
答:
见表1。
表1食道中下段癌根治术
手术步骤
手术配合
常规消毒皮肤,协助铺巾
递消毒盘、持物钳、碘伏纱布;递腹布、中单、孔单
后外侧切口,进入胸腔
配合同后外侧切口开胸手术
将肺向前方牵开,显露后纵膈
膈上纵行切开纵膈胸膜,游离、牵引食管及迷走神经,显露食管下段
于食管裂孔左前方、肝脾之间切开膈肌,向内至食管裂孔、向外至胸壁前方扩大切口
游离胃体
切断胃左动脉
处理胃短动脉,游离幽门部
胃体部断胃
递肺叶钳、压肠板
递长电刀、超声刀、长弯钳,递带子穿过食管做牵引,中弯钳固定带子
递长电刀、超声刀、长弯钳,递4号丝线结扎或缝扎止血
递长电刀、超声刀、长弯钳,分离大网膜,递4号丝线结扎或缝扎止血
递2把无损伤钳钳夹胃左动脉,组织剪剪断,7号丝线结扎,圆针4号丝线缝扎
递超声刀
递大直角钳钳夹胃体,10号丝线结扎,递22号手术刀切断,酒精棉球消毒断端,递保险套套住食管端,10号丝线结扎保险套口
由下至上游离食管,广泛切除其邻近淋巴结
切除食管
递长电刀、超声刀、长弯钳,分离到较高部位
退胃管,递荷包钳,长针持持荷包针,递给助手纹钳、剪刀,递大直角钳钳住食管、22号手术刀、酒精棉球、弯盘装标本,递三把软组织钳,递涂好石蜡油的吻合器头植入远端食管,近端用保险套套住,并用7号丝线结扎
食管胃吻合
断胃浆肌层
缝合膈肌
冲洗胸腔,彻底止血
放置胸管
关胸
递22号手术刀切开胃粘膜,递吸引器头吸尽胃内容物,吸引器头要更换,递三把长弯、9×28大圆针10号丝线、6×14小圆针4号丝线,固定两端牵引,递石蜡油润滑后的吻合器,与吻合器头对接
递大闭合器,22号手术刀,6×14小圆针4号丝线缝扎胃粘膜下血管
递9×28大圆针7号丝线缝合,清点数目
递温灭菌用水,生理盐水冲洗胸腔
递15号手术刀,胸管,三角针7号丝线固定
配合同后外侧切口关胸
还应注意哪些事项?
答:
1.患者摆放侧卧位时应注意:
(1)两手臂向前伸展于托手架上;上臂用啫喱软垫固定于托手架上;腋下垫一个体位斜坡垫,距腋窝10cm,防止手臂、腋神经、血管受压;束臂带固定双上肢,保持患侧上肢功能位,下肢健侧外展小于90°,并注意保暖。
(2)头下枕头圈1个,使下臂三角肌群下留有空隙,防止三角肌受压引起挤压综合征。
(3)下侧肢体屈曲、上侧肢体伸直,有利于固定和放松腹部。
两腿之间夹一个枕头,保护膝部骨隆突处。
(4)侧卧位挡板固定在耻骨联合处时避免压迫男性患者阴囊.
(5)尼龙搭扣约束带固定髋部。
2.术中当胃管退到所需长度时,应立即固定,防止胃管脱落,避免再次插入胃管引起食管吻合口周围组织的损伤,造成术后吻合口漏。
3.关胸前用温蒸馏水清洗胸腔,蒸馏水是低渗容液,能让肿瘤细胞膨胀破裂,温蒸馏水能防止心脏遇冷引起的心脏骤停。
4.应严格按照胸腔闭式引流瓶要求注入所需盐水。
5.术后患者出手术室过床时,巡回护士应注意夹毕胸管,防止胸瓶内液体倒流。
二、三切口食管癌根治术
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之
,而食管癌的首选治疗方法是手术
对于中上段食管癌,由于切除范围要求距肿瘤5cm,所以通常采取颈部吻合方法,以达到足够的切除长度。
代替食管的通常有胃、空肠、结肠,其中以胃代食管效果最佳。
什么是三切口食管癌根治术?
答:
三切口食管癌根治术的适应证有哪些?
答:
(1)癌灶局限,无外浸润,无或有局部淋巴结转移。
(2)心、肺、肝、肾等脏器功能指标正常。
(3)无重要合并病,身体状况良好。
该手术术前需要准备哪些物品?
答:
(1)器械准备:
腹腔包、胸腔特殊包。
(2)布类准备:
中单、腹布、手术衣。
(3)用物准备:
22号刀片、胸腔套针、1号、4号、7号、10号丝线、短头电刀、特长电刀、吸引器管、切口保护膜、骨蜡。
(4)特殊用物:
荷包钳、小号切割闭合器、一次性直线切割闭合器、一次性皮肤缝合器、3-0可吸收缝线8根针。
该手术采取哪种体位?
答:
平卧位,右侧胸部垫高30°~60°,左上肢外展,头转向左侧。
。
该手术采取哪种麻醉方式?
答:
气管插管静吸复合麻醉。
该手术有哪些步骤?
如何配合?
答:
见表。
表食道三切口的手术步骤及配合
手术步骤
手术配合
常规消毒皮肤,协助铺巾
递消毒盘、持物钳、碘伏纱布;递腹布、中单
第一步:
后外侧切口,进入胸腔
自奇静脉内侧纵行切开纵隔胸膜,长弯钳游离一段食管后,用无菌带子牵引食管,探查肿瘤大小
分离出奇静脉弓并切断
游离胸段食管,上至胸膜顶、下达贲门,清除隆突下及食管旁淋巴结
切开膈食管裂孔,环绕贲门,将膈腹膜全部切开
切断贲门,远侧端两层缝合关闭,近侧端封闭后用保险套保护食管,消毒后从裂孔推入腹腔,两端用长丝线相连接
放置胸管,关胸
配合同后外侧切口开胸手术
递长电刀切开,带子牵引
递长弯钳及直角钳,7号丝线结扎,4号丝线缝扎
递长电刀,长弯钳,食管旁组织递4号线结扎
递长电刀切开,7号丝线缝扎止血
递22号手术刀切断,递圆针10号丝线缝合远端,10号丝线结扎近端
配合同食管下段癌切除术
第二步:
上腹正中切口进入腹腔,探查后切断肝三角韧带,游离胃
小弯,切开十二指肠右上方腹膜,使胃有充分的长度。
提到高处。
扩张膈裂孔,大约能容纳四
手指,经膈裂孔将胃由食管床上提到胸腔及颈部作吻合。
胃体向上伸展,于胃底最高点后壁,距脾胃韧带lcm处缝合3针牵引线;断贲门缝线,将食管结扎线与胃底牵引线相连接
递22号手术刀、电刀
递圆针10号丝线
第三部:
左颈部胸锁乳突肌前缘切口从颈部向上于气管后方拖出食管及牵引线,同时用手顺势将胃通过已扩大了的膈食管裂孔,经食管床缓缓向上推送。
使胃底上达颈部切口。
胃的推送过程中,要避免胃体扭转或撕裂胃底组织
食管胃底颈部吻合
缝合腹部切口
冲洗颈部切口,缝合颈部切口
缝合覆盖切口
递22号刀切开沿胸锁乳突肌前缘在甲状腺及气管旁解剖食
递3-0可吸收缝线,吻合完毕将胃前壁固定于颈部周围组织
配合同胃肠道关腹手术
递生理盐水冲洗,逐层缝合
递纱布,伤口敷料
还应注意哪些事项?
答:
参见食管中下段癌根治术
第三节纵隔手术
一、前纵隔肿瘤切除术
纵隔的肿瘤包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等,以良性者居多。
畸胎瘤多见于30岁以下,其余均多发生在40岁以上。
本病除淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤多数预后良好。
什么是前纵隔肿瘤切除术?
答:
前纵隔肿瘤切除术的适应证有哪些?
答:
纵隔肿瘤一经确诊,不论有无症状,应考虑手术,以防止恶变。
尤其是肿瘤迅速增大,压迫重要器官者;有出血感染等并发症,难以彻底切除,甚至危及生命者。
该手术术前需要准备哪些物品?
答:
(1)器械准备:
腹腔包、胸特包、胸腺包。
(2)布类准备:
胸单、手术衣。
(3)器械护士用物准备:
中长电刀,吸引器管、切口保护膜、11号、22号刀片、胸腔套针、1号、4号、7号、10号丝线、冲洗器、胸瓶。
(4)特殊用物准备:
超声刀、电锯或胸骨劈开器、双叶胸骨撑开器。
该手术采取哪种体位?
答:
平卧位(肩背部垫一软枕)
该手术采取哪种麻醉方式?
答:
气管插管静全吸复合麻醉。
该手术有哪些步骤?
如何配合?
答:
见表。
表前纵隔肿瘤切除术步骤及配合
手术步骤
手术配合
常规消毒皮肤,协助铺巾
递消毒盘、持物钳、碘伏纱布;递腹布、中单、孔单
经胸骨正中线取切开,上至胸骨切迹下至剑突水平
正中劈开胸骨
分离并切除胸腺瘤
冲洗纵膈腔,彻底止血
放置胸管
关胸
缝合切口,覆盖切口
递22号手术刀依次切开皮肤、皮下组织,电刀止血,干纱布拭血
递电锯正中劈开胸骨,递骨蜡止血,递2块湿纱布垫胸骨两侧,递双叶胸骨撑开器,撑开胸骨
递长弯血管钳、长镊、组织剪由下至上仔细剥离切除肿瘤与部分胸腺组织,胸腺段端用8×20圆针4号丝线间断缝合;切下的组织用弯盘装好妥善放置
递温生理盐水冲洗,电凝止血
递胸管放置于右侧胸腔第7肋间,三角针7号丝线固定,清点器械数目
递胸骨穿刺器、4~5根钢丝、科克钳,将钢丝穿绕胸骨片,对合钢丝,麻醉师做气管内加压通气,充分膨肺;
递7号、4号丝线或可吸收线缝合肌肉、皮下组织和皮肤,递伤口敷料覆盖切口
还应注意哪些事项?
答:
钢丝残段及时收回、合理放置。
第四节胸科微创手术
一、胸腔镜下肺大泡切除术
肺大疱常见于慢性阻塞性肺疾病患者
随着肺大疱的增大,患者可出现逐渐加重的活动性气短、胸闷等症状,严重时可出现气胸发作。
胸腔镜下肺大疱切除术可以达到开胸手术的目的,并且同时具有创伤小、术野清晰、并发症少、术后恢复快等优点。
什么是胸腔镜下肺大疱切除术?
答:
胸腔镜下肺大疱切除术的适应证有哪些?
答:
(1)小儿先天性肺大疱
(2)成人的肺大疱,出现呼吸窘迫、感染、出血及反复并发气胸者。
该手术术前需要准备哪些物品?
答:
(1)器械准备:
腹腔镜包、胸腔镜包。
(2)布类准备:
胸单、手术衣。
(3)用物准备:
11号刀片、电刀、吸引器管、切口保护膜、保护套、胸瓶。
(4)特殊用物:
单极电钩、超声刀、鱼钩针、钛夹、一次性直线切割缝合器钉。
该手术采取哪种体位?
答:
90°侧卧位。
该手术采取哪种麻醉方式?
答:
双腔气管插管。
该手术有哪些步骤?
如何配合?
答:
见表。
表胸腔镜下肺大泡切除术步骤及配合
手术步骤
手术配合
常规消毒皮肤,协助铺巾
递消毒盘、持物钳、碘伏纱布;递腹布、中单、孔单
仪器准备
连接好摄像头、电钩线、光纤、电刀等
分别于腋
线第4肋间,腋中后线第6、7肋间,做3
1~1.5cm的切口
单肺通气,分离粘连,从肺上叶至下叶寻找肺大泡或破裂口
切除肺大泡
检查肺叶有无漏气并摩擦胸膜壁
彻底检查术野,放置胸腔引流管
拔出穿刺器缝合切口
递尖刀、有带纱布,递电刀常规切开皮肤及皮下组织,分离肌层达胸膜,手指穿破胸膜证实无粘连后插入穿刺器,拔除套管芯
递无齿卵圆钳腔镜探查,电凝钩分离
递无创肺叶抓钳夹住并提起,递切割缝合器从另一操作口伸入切除肺大泡(小个肺泡可递钛夹或缝线缝扎,过于小的肺疱可递电钩电凝处理)
胸腔内注入温盐水检查,递卵圆钳钳夹碘伏小纱布摩擦胸膜壁
递胸管,三角针7号丝线固定
递鱼钩针及2-0慕-丝线缝合切口,伤口敷料覆盖
二、胸腔镜下肺癌根治术
肺癌起源于支气管粘膜上皮,局限于基底膜内者称为原位癌癌肿,可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长,并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散。
癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型分化程度等生物学特性有一定关系。
肺癌的病死率极高,平均5年生存率不到10%,早期发现肺癌,以争取采用以手术为主的综合治疗措施,是提高5年生存率的关键。
什么是胸腔镜下肺癌根治术?
答:
胸腔镜下肺癌根治术的适应证有哪些?
答:
(1)无远处转移(M0)者。
(2)癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者。
(3)无喉返神经、膈神经麻痹。
(4)无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。
(5)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。
该手术术前需要准备哪些物品?
答:
(1)器械准备:
腹腔镜包、胸腔镜包、肺叶特殊包。
(2)布类准备:
胸单、手术衣。
(3)用物准备:
11号刀片、电刀、吸引器管、切口保护膜、保护套。
(4)特殊用物:
超声刀、一次性直线切割缝合器及钉、鱼钩针、吸收夹、钛夹、胸瓶。
该手术采取哪种体位?
答:
90°侧卧位。
该手术采取哪种麻醉方式?
答:
气管插管静吸复合麻醉。
该手术有哪些步骤?
如何配合?
答:
见表。
表胸腔镜下肺癌根治术步骤及配合
手术步骤
手术配合
常规消毒皮肤,协助铺巾
递消毒盘、持物钳、碘伏纱布;递腹布、中单、孔单
仪器准备
连接好摄像头、电钩线、光纤、电刀、超声刀等
做第一切口,于第5、6肋间切口置入中号胸腔镜穿刺器
在内镜监视下同法依次做2、3、切口
分离切断肺的血管
游离病肺支气管并切除
取出标本
淋巴结清扫
冲洗胸腔,放置胸管,缝合切口
递11号手术刀,纱布拭血,递30°镜头观察胸腔情况
递11号刀片,递电刀切口止血
递电钩分离胸腔和肺的粘连,显露肺动脉及静脉各支,递小直角钳游离肺血管,递长弯钳带7号丝线、蚊钳提吊,递直线切割缝合器(安装白钉),切割缝合肺的动静脉,撤下蚊钳(肺动脉及静脉的分支较细小不宜使用直线切割缝合器时可使用动脉夹,或钛夹)
递小直角钳和卵圆钳游离支气管,递直线切割器轻夹病肺支气管,膨肺,证明所夹确系患侧肺叶的支气管后,激发直线切割缝合器切割缝合支气管
递标本袋,卵圆钳拉出肺叶
递超声刀,有齿卵圆钳清扫淋巴结,隆突下递明胶海绵填塞止血
配合同胸腔镜下肺大泡切除术
还应注意哪些事项?
答:
术中使用小纱布塞入胸腔止血,应提醒备忘,认真清点查对,防止遗留在胸腔内。
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