急诊病历.docx
- 文档编号:8653753
- 上传时间:2023-02-01
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:15.96KB
急诊病历.docx
《急诊病历.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急诊病历.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
急诊病历
姓名:
性别:
年龄:
民族:
婚姻:
职业:
单位:
住址:
药物过敏史:
急诊日期:
年月日时分记录日期:
主诉:
简要病史:
既往史:
体格检查:
体温:
℃脉搏:
次/分血压:
mmHg
处理:
初步诊断:
1、1、
2、2、
家族史:
病史核实签名处:
体格检查
T:
P:
R:
BP:
发育正常,············
叩诊:
心浊音界不大,如下表所示。
(心内科必须填表)
右(cm)
肋间
左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线据前正中线cm
专科检查
辅助检查
确诊诊断:
初步诊断:
医师签名医师签名
日期日期
补充(修正)诊断:
1、
2、
医师签名
日期
XX年XX月XX日首次病程记录
姓名:
性别:
年龄:
职业:
病例特点:
拟诊讨论:
1.初步诊断
(1)
(2)
2.诊断依据:
(1)
(2)
3.鉴别诊断:
(1)
(2)
(3)
诊疗计划:
(1)
(2)
(3)
医师签名
XX年XX月XX日XX主治医师查房记录
医师签名
24小时内入出院记录
姓名性别年龄职业
入院时间:
出院时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
1.
2.
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
(1)
(2)
出院医嘱:
(1)
(2)
医师签名
24小时内入院死亡记录
姓名性别年龄职业
入院时间:
死亡时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
1.
2.
诊疗经过(抢救经过):
死亡原因:
死亡诊断:
1.
2.
3.
医师签名
XX年XX月XX日疑难病例讨论记录
姓名性别年龄职业
入院日期:
住院天数:
讨论日期:
讨论地点:
主持人:
参加者:
病史汇报:
讨论内容摘要:
XX住院医师发言:
XX主治医师发言:
XX副主任(主任)医师发言:
主持人小结意见:
记录人签名:
XX年XX月XX日交(接)班记录
入院日期:
交(接)班日期:
姓名性别年龄
主诉:
入院情况:
入院诊断:
1.
2
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
1.
2.
交班注意事项(或接班诊疗计划):
1.
2.
医师签名
XX年XX月XX日转科记录
入院日期:
转出(入)日期:
转出(入)科室:
姓名性别年龄
主诉:
入院情况:
入院诊断:
1.
2.
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
1.
2.
转科目的及注意事项(或转入诊疗计划):
医师签名
XX年XX月XX日阶段小结
入院日期:
小结日期:
姓名性别年龄
主诉:
入院情况:
入院诊断:
1.
2.
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
1.
2.
诊疗计划:
1.
2.
医师签名
XX年XX月XX日XX时分抢救记录
病情突变情况:
参加抢救医护人员:
医师签名
XX年XX月XX日腰穿(或胸穿、骨穿等)操作记录
患者取XX位,
医师签名
XX年XX月XX日术前小结
姓名性别年龄
简要病史:
术前诊断:
1.
2.
手术指证:
拟施手术名称和方式:
拟施麻醉方式:
注意事项:
1.
2.
医师签名
XX年XX月XX日术前讨论记录
姓名性别年龄职业
简要病史:
术前诊断:
1.
2.
术前准备情况:
手术方案:
(可能出现的意外及防范措施)
参加讨论者意见:
住院医师发言:
主治医师发言:
副主任(主任)医师发言:
主持人小结意见:
讨论日期:
记录者:
XX年XX月XX日术后首次病程记录
姓名性别年龄族别职业
手术日期:
术中诊断:
1.
2.
麻醉方式:
手术方式:
手术简要经过:
术后处理措施:
术后需特别注意观察的事项:
1.
2.
3.
4.
医师签名
XX年XX月XX日死亡记录
姓名性别年龄族别职业
入院日期:
死亡日期(年月日时分):
入院情况:
入院诊断:
1.
2.
诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过):
死亡原因:
死亡诊断:
1.
2.
3.
4.
医师签名
XX年XX月XX日死亡病例讨论记录
姓名性别年龄族别职业
讨论日期:
讨论地点:
主持人(姓名、专业技术职务):
参加讨论人员(姓名、专业技术职务):
简要病史{姓名、性别、年龄、入院日期、病情变化、抢救过程、死亡日期、最后诊断(包括尸检和病理诊断)}:
讨论意见:
住院医师发言:
主治医师发言:
副主任(主任)医师发言:
主持人小结意见:
记录者
XX年XX月XX日出院记录
姓名性别年龄族别职业
入院日期:
出院日期:
入院情况:
入院诊断:
1.
2.
诊疗经过:
出院诊断:
1.
2.
出院情况:
出院医嘱:
1.
2.
医师签名
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急诊 病历