临床科室医院感染管理质量考核标准.docx
- 文档编号:864006
- 上传时间:2022-10-13
- 格式:DOCX
- 页数:42
- 大小:27.80KB
临床科室医院感染管理质量考核标准.docx
《临床科室医院感染管理质量考核标准.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《临床科室医院感染管理质量考核标准.docx(42页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
临床科室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分
值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、 科室医院感染管理小组成员职责
明确
5
1、一人职责不明确扣 1 分
2、 科室院感小组每月组织本科院感
知识培训至少一次有记录及考核。
2、无培训考核记录扣 2 分
3、 建立科室院感文档
① 医院相关部门发布与院感有关的
文件
② 根据文件要求制定的预防、控制
等有关制度。
③ 院感管理质量分析、持续改进措
施等。
3、一项不健全扣 1 分
手
卫
生
4、 各种洗手、手消毒设施完好,手
消毒剂、干手物品齐全合格
10
4、一项不合格扣 1 分
5、 严格执行手卫生规范,接触病人
前后洗手或使用速干手消毒剂消
毒双手。
连续治疗、护理操作时,
每位患者之间必须进行手消毒。
(洗手、手消毒按六步洗手法)
5、一人次未执行扣 2 分
一人次不正确扣 2 分
职
业
防
护
6、 严格执行职业防护制度,做好个
人防护。
5
6、一项不符合扣 1 分
7、 掌握锐器伤后应急处理方法及报
告流程。
7、一人次考核不合格扣 1
分
8、 掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣 1 分
物品
器械
消毒
管理
9、 无过期物品:
无菌物品、一次性
医疗用品,消毒剂、指示卡。
一
次性医疗用品严禁复用。
25
9、发现一件过期物品扣 3
分
10 消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣 1 分
11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录,
及时更换。
11、未及时监测,未记录
各扣 1 分
12、浸泡、擦拭一般物品用 500mg/L
含氯消毒剂作用 30 分钟以上。
12、一项不符合要求扣 1
分
13、经血传播病原体、分枝杆菌、细
菌芽孢污染用 2000mg/L 含氯消毒剂
作用 30 分钟以上。
13、一项不符合要求扣 1
分
科室:
检查时间:
检查人:
临床科室医院感染管理质量考核标准
14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣 1
分
15、连续使用的湿化瓶每日更换,清
洗消毒,湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣 1
分
16、雾化吸入面罩、管道每人一更换,
每天清洗消毒后干保存。
湿化液每日
更换无菌水。
16、一项不符合要求扣 1
分
17、体温表用后 500mg/L 含氯消毒
液浸泡,清水冲净晾干备用。
体温表
容器每日清洁,每周浸泡消毒。
17、一项不符合要求扣 1
分
18、压脉带用后 500mg/L 含氯消毒
液浸泡,清水冲净晾干备用,一人一
用一消毒。
18、一项不符合要求扣 1
分
19、紫外线灯每日消毒有记录;每周
擦拭一次有记录;有更换灯管日期记
录;累计时间记录。
19、一项不符合要求扣 1
分
消毒
隔离
与灭
菌
20、进行各种操作前洗手,戴帽子、
口罩,洗手方法正确。
30
20、一项不符合要求扣 1
分
21、治疗室、换药室、处置室空气每
日消毒并记录;地面清洁,湿式清扫。
21、一项不符合要求扣 1
分
22、查房车、治疗车、换药车上应配
备速干手消毒剂。
22、缺一项扣 1 分
23、治疗车、换药车上层为清洁区,
下层为污染区。
治疗车配有快速手消
毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。
23、一项不符合要求扣 1
分
24、无菌物品专柜放置。
24、一件物品未按要求放
置扣 1 分
25、灭菌包六项标识明确。
25、一项不明确扣 1 分
26、持物筒、钳每 4-6 小时更换一
次(遇污染随时更换)。
使用中的碘
酒、酒精密闭保存,消毒液每周更换
2 次,容器每周灭菌 2 次。
膏缸注明
开启日期、时间,一经打开,使用时
间≤24 小时。
存放在无菌橱中的无
菌物品(棉球、纱布等)一经打开,
使用时间≤24 小时,提倡使用小包
装。
26、一项不符合要求扣 1
分
27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、
感染伤口、隔离伤口依次进行;特殊
感染伤口就地隔离,处置后进行终末
消毒,不得在治疗室、换药室处置。
27、一项不符合要求扣 1
分
28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭,
治疗巾每日更换并注明启用日期。
28、一项不符合要求扣 1
分
29、抽出的药液、开启的静脉液体须
注明时间,超过 2 小时不得使用,抽
出的药液须放入盘布内。
29、一项不符合要求扣 1
分
30、静脉注射执行一人一止血带一消
毒,干式存放。
30、一人次未执行标准扣
1 分
导尿管
相关泌
尿系感
染的防
控
31、置管过程中避免污染,如尿管被
污染应重新更换。
5
31、一处污染扣 2 分
32、尿管避免打折、弯曲,尿袋低于
膀胱水平,活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合要求扣 1
分
33、每日清洁或冲洗尿道口,大便失
禁的病人需清洁加消毒。
33、一项不答要求扣 1 分
34、尿路感染时,应及时更换导尿管。
34、未及时更换扣 1 分
医疗
废物
管理
35、医疗废物分类放置。
感染性废物
置于专用黄色塑料袋中,损伤性废物
置于锐器盒内。
5
35、发现一次分类不清扣
2 分
36、容器 3/4 满时及时封闭,正确填
写和粘贴标签,存放于指定地点。
并
与接收人员签字。
36、一项不符合要求扣 1
分
环境
管理
37、病室每天至少通风换气 2 次(条
件允许时),每次>30 分钟。
地面、
物表清洁干燥。
5
37、未按时通风扣 2 分
发现一处不洁扣 1 分
38、病床每日湿式清扫,一床一套。
被服清洁干燥无污染。
禁止在病房、
走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合要求扣 1
分
39、病人出院、转科或死亡后,及时
进行终末消毒。
39、未及时完成扣 1 分
医院
感染
监测
40、按照《医院感染诊断标准》进行
医院感染病例诊断,发现医院感染散
发病例 24 小时内上报;发生 3 例同
种同源或 5 例以上临床症候群相似或
怀疑有相同感染源感染的病例立即上
报,并采取防控措施,保存相关资料;
发现医院感染暴发趋势时及时上报,
报告医院感染管理科。
10
40、一例未按时报告扣 2
分
未采取预防控制措施扣 2
分
发现医院感染暴发趋势未
及时报告扣 5 分
41、科室对存在的医院感染问题有改
进措施,体现持续改进。
41、未体现持续改进情况
扣 1 分
合计
100
得分
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组织
管理
1、健全院感文档
5
1、一项不健全扣 1 分
2、科室医院感染管理小组成员职
责明确。
2、一人职责不明确扣 1 分
3、院感小组每月院感知识培训有
记录及考核。
3、无培训考核记录扣 2 分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无
菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣 2
分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。
出产
房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合要求扣 2
分。
6、发生职业暴露时及时处理、报
告。
严格执行职业防护制度,做好个人
防护。
6、未及时处理、报告各扣
1 分。
一项不符合扣 1 分
7、采用湿式清洁,用后地巾、擦
拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7、一项不符合要求扣 1 分。
手卫生
8、查看操作时的手卫生执行情况。
10
8、一人次未执行扣 1 分,
方法不正确扣 1 分。
9、洗手设施完好齐全,手消毒剂、
干手物品合格。
9、一项不符合要求扣 1 分。
消毒
灭菌
10、每日接产前后或连台之间应及
时消毒,遇污染随时清洁消毒。
60
10、一次未执行消毒扣 2 分。
11、每日紫外线消毒一次,每次 1
小时,紫外线灯管每周用 75%乙醇
擦拭一次,有记录,有累计时间记
录。
11、一项不符合要求扣 2 分。
12、助产器械及物品必须一用一灭
菌。
12、一件物品不符合要求扣
2 分。
13、使用者应检查灭菌包合格后方
能使用,包外六项标识粘贴于产程
记录单背面。
13、一项不符合要求扣 2 分。
时间:
年 月 日 检查人:
产房医院感染管理质量考核标准
14、接生或手术前,严格外科手消
毒,穿无菌手术衣,戴无菌手套。
14、一项不符合要求扣 2 分。
15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉
签、无菌手套等。
15、一项不符合要求扣 2 分。
16、手术或接产中避免不必要的人
员活动和进出。
16、不符合要求扣 1 分。
17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使
用后,及时清洗、消毒或灭菌,干
燥保存。
17、一项未及时清洗消毒扣
2 分,未干燥保存扣 1 分。
18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存,
每台更换一套。
18、不符合要求扣 2 分。
19、无过期物品:
无菌物品、一次
性医疗用品、消毒剂、指示卡。
19、发现一件过期物品扣 3
分。
20、无菌物品、一次性医疗用品存
放符合要求。
(分类分层放置,无
菌物品上层)
20、一件存放不符合要求扣
1 分。
21、接产完毕进行终末消毒。
传染
病患者接产完毕,进行彻底终末消
毒。
21、一次未终末消毒扣 1 分。
22、经血传播病原体、分枝杆菌、
细菌芽孢污染的地面及物体表面用
2000mg/L 含氯消毒剂消毒。
22、不符合要求扣 1 分。
医疗
废物
管理
23、医疗废物分类放置,损伤性废
物置于锐器盒内。
5
23、发现一次分类不清扣 2
分。
24、感染性废物置于专用黄色塑料
袋内,传染性废物置于双层黄色垃
圾袋内。
24、发现一次放置错误扣 2
分。
25、容器满 3/4 时及时封闭,正确
填写和粘贴标签,存放于指定位置。
与接收医疗废物人员双签字。
25、一项不符合要求各扣 1
分。
合计
100
得分
项
目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、健全医院感染管理文档。
10
1、一项不健全扣 1 分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
2、一人职责不明确扣 1 分
3、院感小组每月组织院感知识培训,有
培训记录及考核。
3、无培训、考核记录扣 2 分
手
卫
生
4、洗手设施齐全(洗手液、干手物品、
手消毒剂)。
10
4、一项不合格扣 1 分
5、考核六步洗手法。
5、一人次洗手不正确扣 1 分
职
业
防
护
6、掌握职业暴露处理流程及防护知识,
做好个人防护。
5
6、一人次考核不合格扣 1 分
一项不符合扣 1 分
7、发生职业暴露时及时报告、处理。
7、未及时报告,处理各扣 1
分
消
毒
隔
离
8、微量采血应一人一针一管一片。
35
8、一人次不符合要求扣 1 分
9、静脉采血必须一人一针一管一带一巾。
9、
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 临床 科室 医院 感染 管理 质量 考核 标准