医保工作医保工作管理规定.docx

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医保工作医保工作管理规定

医保工作医保工作管理规定

一．根据国家城镇职工基本医疗保险（简称医保）有关规定和我院市医保中

心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:

挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四．出入院管理:

严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。

参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五．综合管理:

不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六．门诊治疗管理:

门诊处方坚持"急三慢七,最长不超过2-4周量"的原则;严禁分解门诊处方;

次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:

严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:

全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八．特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。

完整（包括检查报告单）.应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性.

十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:

当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告.

十一.医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。

十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。

由院医保科负责解释。

上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一．为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险（简称医保）的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二．我院所有正式职工（含退休人员）从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。

其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外,

三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。

四．本院职工就诊须知

（一）本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。

若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

（二）门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。

特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元.

（三）参保职工就诊使用医保目录:

非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:

5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

（四）参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.

（五）本管理办法,由医保科负责解释。

门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件（泉劳医[2000]210乙类根据号）规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。

其中甲类省政府统一制定。

实际情况由我市自行制定。

（一）甲类

1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;

2．重症尿毒症透析；

3．结核病规范治疗；

4．器官移植抗排异反应治疗；

5．精神分裂症治疗;

6．危重病的抢救;

（二）乙类

7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;

8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;

9．再生障碍性贫血;

10.慢性心功能衰竭（Ⅱ、Ⅲ级）;

11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

（一）门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上（含二级）定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

（二）凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工（其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批:

1.（门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书;

3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;

4.本人IC卡;

5.一寸正面、免冠近期彩照1张:

（三）批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

（四）自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

（一）参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊（具体规定见附件）,所发生的医疗费用全年合并计算（一个人两个以上特殊病种也合并计算）,视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。

其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。

医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

（二）经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四．就医管理

（一）门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

（二）参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

（三）享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。

五,关于门诊特殊病种执行规定

（一）严格按照"医保"门诊特殊病种诊治范围诊治

★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围:

（1）肿瘤化疗；

（2）化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;

（3）化疗后局部或全身反应的对症处理;

（4）化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:

（1）肿瘤放疗;

（2）放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;

（3）放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:

（1）放射源种类:

放射性同位素;X线治疗机和各类加速器;

（2）照射方式:

外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目:

（1）抗结核病的药物治疗;

（2）必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;

（3）常规的保肝治疗;

（4）抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法（包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术）

1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:

（1）抗排斥的药物治疗:

如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；

（2）药物治疗期间的检查:

肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；

（3）器官移植后并发症的治疗:

如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法

1．高血压病诊疗范围:

降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:

B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2．对高血压病并发症:

如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:

血常规、尿常规:

血脂;血糖:

肾功能,血肌，电解质:

血尿酸;眼底检查与心电图。

（必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:

B超/X线、胸片）

★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法

1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围:

可使用口服降糖药（磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂）:

胰岛素及有关中药等。

2．对糖尿病并发症:

如眼、肾、神经系统损害的诊疗

3．糖尿病门诊诊疗项目:

血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.（必要时做心电图:

胸部Ⅹ线:

血脂:

肾功能;尿蛋白排量:

视力检查、眼底镜检查）

★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:

雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。

严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2．对再生障碍性贫血并发症:

如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。

3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目:

（1）血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；

（2）肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；

（3）肝脾B超、心电图、X线胸片；

（4）骨髓象检查、骨髓活组织检查；

★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法

1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:

（1）血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；

（2）心电图、超声心动图、X线胸片、B超；

（3）必要时做血气分析、动态心电图；

2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药（硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂）、抗心律失常药及相关中药.

3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗:

如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.

★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法

1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:

（1）血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；

（2）肾功能、心电图、胸片

（3）血清蛋白；

（4）免疫球蛋白;

（5）抗核抗体试验（ANA）;

（6）抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）；

（7）抗Sm抗体；

（8）狼疮细胞检查;

（9）皮肤活检;

2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗;

非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应（如胃肠道反应）的对症治疗和相关中药。

3．多脏器功能损害的各种治疗

★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1．急性重症尿毒症透析指征:

临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。

（1）血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;

（2）血肌酐>530.4mmol/L；

（3）血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；

（4）代谢性酸中毒（HC03（s10mimol/L）;

（5）尿毒症症状:

如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;

（6）有液体潴留或早期充血性心衰表现；

在下列情况下可进行紧急透析:

二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:

血尿素氮>54mmol/L:

/L:

急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征:

具备下列

（1）

（2）（3）中两项以上,其中

（1）项中需有三项以上：

临床症状:

a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。

C.恶心、呕吐；

d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留（浮肿、心包积水等）

（2）化验室检查:

血肌酐700mmol/L:

肌酐清除率<10ml/L:

（3）活动能力:

日常工作有困难。

3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序：

凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师（含副主任医师）作出,

医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目：

血液浄化:

包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过（包括系列连续性肾脏替代治疗）;

重症尿毒症并发症的治疗:

如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。

该并发症的诊断须由专科副主任以上医师（含副主任医师）做出;

进行透析所必需的化验:

如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。

二．严格执行用药规定（急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。

）

三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明"特殊病种"字样。

四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。

五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。

医保就医指南

就诊程序

一、挂号:

1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费:

参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算:

（一）门诊医疗费用（除特殊病种费用外）:

如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

（二）住院医疗费用:

凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。

统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用（即:

统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分）扣除个人负担部,具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:

第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:

参保人员缴费年限（含视同缴费年限）

满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元.

③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下:

四.门诊特殊病种:

（一）特殊病种项目;

（1）恶性肿瘤化学治疗及放射治疗;

（2）重症尿毒症透析;

（3）结核病规范治疗;

（4）器官移植抗排异反应治疗;

（5）精神分裂症治疗;

（6）危重病的抢救

（7）高血压病Ⅱ、Ⅲ期

（8）糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型

（9）再生障碍性贫血

（10）慢性心功能衰竭（心功能Ⅲ、Ⅳ级）

（11）系统性红斑狼疮

（一）特殊病种申办过程:

由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

（二）门诊特殊病种就医:

持医保中心签发的专用诊疗证和本人IC卡就诊。

（四）特殊病种费用结算:

属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用,视同住院医疗费用,一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。

门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下,主要从统筹基金支付,其起付标准、最高支付限额及个人分担比便参照住院标准执行。