华西麻醉病例讨论.docx
- 文档编号:8617399
- 上传时间:2023-02-01
- 格式:DOCX
- 页数:5
- 大小:21.31KB
华西麻醉病例讨论.docx
《华西麻醉病例讨论.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《华西麻醉病例讨论.docx(5页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
华西麻醉病例讨论
麻醉病例讨论示范
“杜非合剂”引起神经精神症状1例
四川大学华西医院麻醉科(成都 610041) 吴嘉宾 刘 斌
病史摘要
患者女,23岁,因“转移性右下腹疼痛2天”以“急性阑尾炎”收入院。
查体:
一般情况较好,体温38℃,心、肺正常。
右下腹压痛、反跳痛明显。
实验室检查白细胞升高,肾功、生化正常。
拟在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
麻醉前未使用麻醉前用药。
病人入室监测心电、血压、脉搏血氧饱和度后行T11-12穿刺,穿刺顺利,向头侧置管3cm。
给予试验量3ml测试平面无误后,给予足量局麻药,麻醉平面稳定在T5-L 2,病人心电无改变、血压轻度下降后恢复,脉搏血氧饱和度一直维持在97%以上。
手术开始前因病人紧张,静脉给予杜冷丁25mg,异丙嗪50mg,并面罩给氧。
病人烦躁不安,伴有肢体不自主运动,给予安定10mg无效,持续5分钟,缓慢静脉给予异丙酚100mg后,病人入睡,症状消失,醒来后恢复正常。
测试麻醉平面无改变,追加局麻药后顺利手术。
烦躁期间脉搏血氧饱和度正常。
体会
硬膜外麻醉中静脉辅助应用“杜非合剂”导致精神症状在老年病人中较为常见,而在年轻病人中鲜有报道。
本例所发生的精神异常与使用异丙嗪有确定的关系。
异丙嗪是吩噻嗪类药物,具有不同程度的镇静和镇吐作用,与哌替啶合用称“杜非合剂”,是常用的硬膜外麻醉的辅助用药。
当其在中枢阻滞黑质纹状体多巴胺受体,就使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱在功能上处于相对优势,导致基底神经节功能紊乱,引发锥体外系症状。
本病例术前没有运用苯巴比妥及抗胆碱药物,病人无基础镇静作用,中枢胆碱能系统没有受到抑制。
术中使用异丙嗪50mg和杜冷丁25mg后,加之病人对中枢多巴胺系统抑制剂较为敏感,产生了锥体外系不良反应,而导致烦躁。
静脉给予安定治疗,由于安定起效较慢,短期内无确切疗效;给予异丙酚后,大脑皮层受到全面抑制,病人情绪逐渐稳定。
通过本病例我们体会到:
①硬膜外麻醉前常规应用巴比妥类镇静药,不仅可以降低局麻药的毒性反应,还可以减少此类副作用的发生。
②术中发生此类精神症状后,应保证充分的氧供,维持基本生命体征的稳定。
③给予超短效的静脉麻醉药如异丙酚,可以迅速消除症状,但剂量不宜过大,同时应注意呼吸和循环功能的监控。
华西麻醉病例讨论-5
女,47岁,因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院,术前一般情况良好,麻醉选择持续硬膜外麻醉,经腰3~4穿刺,穿刺顺利,但置管时病人出现异感,加药后有麻醉平面,但效果不好,20分钟后翻身重新穿刺,用联合硬膜外包准备作腰麻,但穿刺时始终无脑脊液回流,经调整后硬膜外置管顺利,麻醉显效后,在截石位下施行会阴部包块切除术,手术经历四小时三十分,术中生命体征平稳,术毕平安返回病房。
第二天病人下床活动时发现右脚无力,立即用激素及维生素B12治疗,一周后症状有所减轻,神经系统检查,发现右足呈跨越步态,右小腿、胫前肌轻度萎缩,肌张力低,右足背屈肌力很差,右足背屈不能,右足外翻肌力也差,内翻肌力尚可,右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退,右膝、踝反射存在,右臀部、大腿感觉正常。
治疗选用弥可保、兰他敏、维生素B12、复方丹参片及针灸、理疗和加强右下肢运动锻炼。
二个月后还有一点跛行出院。
讨论:
1.右下肢无力及跛行的原因?
2.麻醉中应注意的问题?
总结:
1.
(1)是否与L3~4穿刺置管时出现异感有关?
L3~4窃刺顺利,但置管时病人出现异感,推药时无异感,加药后麻醉效果不理想,说明药液未注入硬膜外腔,出现异感可能为导管直接刺激神经根,很可能为导管经过椎间孔时所致,药液可能注射至椎间孔因量少麻醉平面不理想,若为发生异感时对神经的损伤,则麻醉后常出现剧烈疼痛,皮肤在相应损伤的神经分布区域有刺痛、过敏,重者难以入睡,此病例麻醉作用消失后并无疼痛反应,而是第二天下床活动睦才出现右脚无力跛行,右足背屈不能,右足外翻肌力亦差,症状与神经根损伤不符;穿刺点为L3~4,若置管时过椎间孔的损伤,常只局限在此一神经根,而此病人出现损害的部位在小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退,此也与L3~4穿刺的部位不符。
(2)是否与联合国硬膜外包作腰麻有关?
作腰麻穿刺始终未有脑脊液回流,可能方向位置并不合适,针尖未能进入蛛网膜下腔,由于针很细,损伤神经的可能性很小,脊髓终于L1~2穿刺自L3~4间隙,无直接损伤脊髓的可能,即使穿刺针直接对神经损伤,也是疼痛为主,而非神经纤维的阻断。
(3)腓总神经的分布区域及神经组成:
腓总神经也就是坐骨神经的终支,坐骨神经走行到大腿下段就分出腓总神经,后者向外表面走行,转过膝关节侧面,在腓骨头上面经过,以后向下走行。
腓骨小头上面是排总神经最容易受压而损伤的部位。
石膏绷带过紧,或者在截石位下小腿外侧受压,都可损伤腓总神经。
如腓总神经受损,则有足趾背屈力减弱以及1、2趾之间的皮肤感觉障碍,也会影响足外翻功能,在拮抗肌的作用下而下垂内翻,呈马蹄内翻足畸形;举步时下肢抬高,作跨步态。
根据本例病人的表现:
右足背屈不能,右足外翻肌力很差,右足呈跨越步态,右小腿、胫前肌轻度萎缩,肌张力低,右跷 屈及内翻肌力尚可,右小腿外侧及右拇趾内沿区痛觉减退,右膝、踝反射存在,右臀部、大腿感觉正常,膝以上肌力正常。
则可判断为腓总神经受损,主要因截石位,体位安放未注意局部受压手术时间较长所致。
经过综合治疗后好转出院。
2.除熟悉解剖,正规仔细操作外,还应该关心病人的体位,随时提醒有关人员注意。
华西麻醉病例讨论-1
(1)男,因股骨四头肌挛缩粘连行左股骨四头肌成形术。
PE:
一般情况可,T、P、R、BP正常,无CNS疾患,化验均正常,心肺(-),行腰硬膜外联合麻醉,穿刺顺利,回抽有脑脊液,推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml,2分钟后下肢有微微发麻的感觉,硬膜外置管顺利。
腰麻后10min麻醉平面固定在T11~L3,触觉存在,下肢运动尚可,20min后开始手术,病人感疼痛,硬膜外给0.75%布比卡因3+7ml,并给力月西4mg+氯胺酮50mg镇静,手术历时3小时,术中未用任何麻醉药物,麻醉效果好,病人安静,术毕清醒。
(2)男,行腰硬联合麻醉,穿刺顺利,回抽有脑脊液,推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml,硬膜外置管顺利。
腰麻后10min无麻醉效果,硬膜外给0.75%布比卡因3+7ml仍无麻醉效果
讨论:
腰硬联合麻醉失败的原因?
总结:
1.进针方向:
硬膜外针稍微倾斜,使脊麻针前端明显偏离正中,脊麻针受硬膜外针的限制无法调整进针方向,导致脊麻穿刺失败,因此CSFA时硬膜外针经脊柱中线垂直进针,有利于CSF流出。
2.针被血凝块阻塞。
3.针的固定
华西麻醉病例讨论-2
62岁男性,因“颈肩疼痛6月,向上肢放射5月“入院。
术前诊断:
”C6肿瘤,椎体破坏“,拟行”经前路C6椎体切除,植骨融合术“。
既往有冠心病史20+年,10年前有可疑心梗史。
术前检查:
BP135/90mmHg,HR84次/分,血常规及电解质无明显异常。
ECG示:
窦性心律,频发室早,短阵室速,左前分支阻滞,右室肥大。
Holtre示:
1.窦性心律(平均心律75次/分,最慢61次/分,最快102次/分)2.最长RR间期1.32秒,为室早代偿间期3.偶发多源房早,偶发室早,时呈联律,偶见短阵室速5.ST段无明显改变。
超声心动图示:
主动脉窦部增宽,右冠窦瘤形成,左室壁运动欠协调,前间壁运动减弱,左室整体收缩、舒张功能降低。
EF49%。
手术前服用:
消心痛10mg,Tid,卡托普利25mg,Tid,心功能Ⅰ~Ⅱ级。
入室后BP160/100mmHg,HR90次/分,行麻醉诱导。
讨论:
1.该病人诱导药物的选择及注意事项?
2.此时心律紊乱是否需处理,如何处理?
3.此时血压持续降低的原因,如何处理?
总结:
1.首先,应该决定采用哪一种插管方式。
这个病人虽然有颈椎肿瘤,椎体破坏,但是目前没有脊髓压迫症状,所以选用全麻明视下插管。
这个病人冠心病诊断明确,插管时要避免麻醉太浅,引起血压过高,又要防止药用得过多导致插管后血压降得太多,因此应用复合表面麻醉,诱导时应该小量、分次、缓慢。
正确用药为:
先用少量力月西,芬太尼让病人意识消失,再给肌松剂,待病人肌松完全后再用60~100mg利多卡因行表面麻醉后再插管。
诱导插管后,患者出现频发室早。
呈二联律、三联律时呈短阵室速。
此时BP110/90mmHg,HR98次/分。
2.室早的处理指针为:
频发的,联律,发生室速,多源多形性室早,影响血液动力学的室早,对于刚出现的室早应该高度重视。
因此此时的心律紊乱应该积极处理。
处理的原则首先要去除引起心律率乱的原因,这个病人估计可能是由于麻醉太浅引起,应该适当加深麻醉。
同时,给以利多卡因1~2mg/Kg静脉注射。
经处理后,室早明显减少,但患者血压持续降低,最低60/45mmHg。
这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管扩张,引起血容量相对不足。
同时,由于使用了利多卡因,对心肌有一定的抑制作用。
处理为:
加快输液补充血容量,同时短时置病人于头低足高位。
如果有心功能不全则适用正性肌力药。
经处理后,循环恢复稳定,手术历时2小时,手术患者清醒,拔管回病房监护室,术后无明显心律紊乱。
华西麻醉病例讨论-3
男,1岁3个月,体重11Kg。
左腹股沟斜疝入院。
术前访视除外科情况外无其它特殊症状和体征。
入院后给予氯胺酮60mg,阿托品0.15mg,入睡后面罩能气,建立静脉通路。
给予咪唑安定1.5mg。
皮肤消毒时开始经面罩吸入安氟醚,挥发罐浓度4%。
切皮时无体动反应,自主呼吸良好。
血压维持于90/50mmHg间,心率维持在110~130次/分,Sp0297%~100%间。
术中根据血压监测值调整安氟醚吸入浓度,新鲜气体流量维持于2L/min。
缝合此下组织时,关闭挥发罐,并将新鲜氧气流量增大至8L/min。
手术结束后7min患者开始哭闹。
送回病房。
讨论:
不进行气管插管下以吸入麻醉药维持麻醉的危险性及注意事项。
总结:
本例应用的非人工气管条件下,以吸入麻醉药维持麻醉的方法,适用于短小、并不需要肌肉松弛且神经反射轻微的手术。
术中密切观察患者的通气(潮量)和氧合的情况。
当发现通气不足时,手动辅助病人呼吸。
这种麻醉方法的另一种潜在的危险是神经刺激导致喉痉挛。
因些,在建立静脉通路后准备去极化肌松剂,以备紧急情况时应用。
面罩通气时,难免发生漏气。
将面罩充气不足,或太过饱满,都会使面罩与面部接触不良。
漏气导致吸入麻醉药污染,是此方法的最大不足。
可手法辅助,将新鲜气体流量减小。
加深麻醉采用加大吸入麻醉浓度的方法。
华西麻醉病例讨论-4
女、55岁,以“背部穿刺后四肢功能障碍7+小时”收入院行急诊手术。
现病史:
7+小时以前,患者因肩颈痛在院外行硬膜外穿刺镇痛治疗,穿刺间隙为T5~6,注射药物是:
2%利多卡因+维生素B1、B12+盐水(用量不祥),注药10分钟后患者出现乳头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低,以后进行性加重,1小时后胸2以下感觉、运动完全丧失,双上肢肌力下降,感觉明显减退,体格检查:
患者神清、无明显呼吸困难、HR84次/分、BP108/62mmhg、Spo297%、R20次/分,背部T5~6间隙有3个针孔,T2以下感觉、运动消失、反射消失,双肩外展肌力三级,屈肘、屈腕肌力一级,C5以下感觉明显减退,未引出病理反射征。
化验检查:
HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1秒、APTT33.9秒。
手术情况:
术前MRI报告为“C3~5硬膜外血肿”。
麻醉选择静吸复合麻醉,术中患者生命体征平稳,术毕清醒拔管送回病房,术中补晶体液化气500ml、尿量200ml。
术中手术发出C4~5硬膜外血凝块,位于硬膜后方及两侧,以C6~T2最重,血凝块厚度0.5cm,硬膜囊受压,搏动极弱,硬膜完整未破裂。
术后情况:
术后8小时,患者神清、生命体征平稳,感觉平面较术前下降2个平面(T4),双上肢可活动,治疗方案:
抗生素+激素+脱水剂,术后24小时总尿量4100ml,术后20小时患者逐渐出现嗜睡、意识不清,术后25小时患者突然出现全身抽搐、神志消失,一度HR40次/分、Sp02低于60%,经及时抢救逐渐恢复正常。
当时电解质结果:
Na+125.9mmol/L、K+3.03mmol/L、CL-96.5mmol/L,CT显示:
弥漫性脑水肿。
讨论:
1.该患者出现感觉、运动障碍可能的原因?
2.患者术后出现意识障碍、全身抽搐的原因?
总结:
1. 1)局麻药物注入蛛网膜下腔,药物广泛扩散,脊神经广泛受阻滞。
2)硬膜外血肿压迫脊神经。
3)脊髓的损伤。
(一般穿刺的病人有剧烈疼痛)4)神经毒性药物误入蛛网膜下腔使脊神经受损。
本例病人硬膜外血肿诊断明确,诊断依据:
1)有硬膜外穿刺的病史,回抽有新鲜血液。
2)注药1小时以后出现双下肢感觉减退,节段不断上升,但呼吸循环影响轻。
3)MRI示有硬膜外血肿存在。
2. 1)脱水引起的电解质紊乱。
2)术后脑缺氧。
3)使用了诱发抽搐的药物。
4)原发癫痫病的发作。
最终结果显示:
抽搐原因为过度脱水引起电解质紊乱引发弥漫性脑水肿。
经验教训:
1.硬膜外穿刺一定要严格防硬膜外血肿的形成,虽然发生率低,但发生后神经功能很难恢复,所以要仔细操作,严密观察,尽早发现和处理。
2.为减轻中枢神经水肿使用脱水剂,一定要适度。
应遵循的原则为:
循环稳定,而且应密切观察电解质的变化。
病人抽搐时应该及时控制以减少脑部缺氧,本例病人因抽搐导致脑水肿和脑缺氧,终致尿崩症的发生。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 华西 麻醉 病例 讨论
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)