内镜下胃息肉切除术临床路径.docx
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内镜下胃息肉切除术临床路径
2021内镜下胃息肉切除术临床路径
一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为胃息肉(ICD-10:
K31.7),胃腺瘤样息肉(ICD-10:
D13.1),行内镜下胃息肉切除术(ICD-9-CM-3:
43.41)。
(二)诊断依据
根据《实用内科学》(复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会编著,人民卫生出版社,2017年,第15版);《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年,第2版);Managementofgastricpolyps:
anendoscopy-basedapproach(ClinGastroenterolHepatol,2013,11(11):
1374-1384.);Themanagementofgastricpolyps(Gut,2010,59(9):
1270-1276.)等国内外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损,提示胃息肉。
(三)治疗方案的选择
根据《实用内科学》(复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会编著,人民卫生出版社,2017年,第15版);《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年,第2版);Managementofgastricpolyps:
anendoscopy-basedapproach(ClinGastroenterolHepatol,2013,11(11):
1374-1384.);Themanagementofgastricpolyps(Gut,2010,59(9):
1270-1276.)等国内外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食等)。
2.内镜下治疗。
(四)标准住院日为5~7天
(五)进入临床路径标准
1.第一诊断必须符合胃息肉(ICD-10:
K31.7),胃腺瘤样息肉(ICD-10:
D13.1)疾病编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、血型及Rh因子。
(2)尿常规。
(3)大便常规+隐血。
(4)肝肾功能、电解质、血糖。
(5)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒)。
(6)凝血功能。
(7)心电图、腹部超声、X线胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目
(1)消化道肿瘤指标筛查(CA19-9、CA242、CEA、CA72-4等)。
(2)超声内镜。
(3)结肠镜检查。
(4)对于增生性息肉和腺瘤性息肉者,应进行幽门螺杆菌检测。
(七)内镜下治疗为住院后第2~3天
1.术前签署胃镜检查和治疗同意书。
2.可使用镇静或麻醉药:
术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗;1cm以上的息肉应完全切除并进行病理评估,以除外上皮内瘤变。
围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
5.抗血小板药物停用5天或以上。
6.尽可能回收切除标本送病理检查。
7.术后密切观察病情,及时发现并处理可能的并发症。
(八)选择用药
1.使用抑酸剂[如质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂(H2RA)]。
2.使用黏膜保护剂。
3.必要时使用抗菌药物。
(九)出院标准
1.无出血、穿孔、感染等并发症。
2.患者一般情况允许。
(十)变异及原因分析
1.年龄<18岁或>65岁的患者,进入特殊人群临床路径。
2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径:
如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍,有精神疾患不能配合者,上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围术期,严重咽喉部疾患内镜不能插入,腐蚀性食管损伤的急性期等。
3.应用影响血小板及凝血功能药物者,进入特殊人群临床路径。
4.息肉不符合内镜治疗指征,或患者存在内镜治疗禁忌证,出院或转外科,进入胃肿瘤外科治疗临床路径。
5.合并急性消化道大出血,进入消化道出血临床路径,进行内镜下止血,必要转外科手术。
6.合并感染,需要继续抗感染治疗,进入消化道感染临床路径。
7.合并消化道穿孔,转外科手术,进入相应临床路径。
8.病理提示恶性,转外科手术,进入其他路径。
9.多发息肉、大息肉或复杂情况:
多发>3枚,或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉(蒂直径≥1cm),进入相应临床路径。
二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胃息肉(ICD-10:
K31.7/D13.1)
行内镜下胃息肉切除(ICD-9-CM-3:
43.41)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
5~7日
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□完成询问病史和体格检查
□完成病历书写
□开实验室检查单,完善术前检查
□确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少5天以上
□上级医师查房
□评估内镜下治疗的指征与风险
□确定胃镜检查时间、落实术前检查
□确定内镜下治疗方案,向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项
□与患者及家属签署胃镜检查及治疗同意书
□签署自费用品协议书
□完成上级医师查房记录
□根据需要,请相关科室会诊
□术前禁食、禁水8小时
□上级医师查房
□完成查房记录
□行胃镜检查治疗,酌情行超声內镜检查,根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉
□将回收标本送病理检查
□观察有无胃镜治疗后并发症(如穿孔、出血等)
□病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□二级护理
□少渣饮食
临时医嘱
□血常规、血型、Rh因子(急查)
□尿常规
□粪便常规+隐血
□肝肾功能、电解质、血糖
□感染指标筛查
□凝血功能(急查)
□心电图、腹部超声、X线胸片
□肿瘤指标筛查(必要时)
长期医嘱
□内科护理常规
□一级护理
□少渣饮食
临时医嘱
□次晨禁食、禁水
□相关科室会诊(必要时)
□24小时备血(必要时)
长期医嘱
□内科护理常规
□一级护理
□禁食不禁水(检查治疗后)
□酌情予静脉输液治疗
□PPI治疗
□黏膜保护剂
临时医嘱
□利多卡因胶浆
□术前半小时静脉滴注1次抗菌药物(必要时)
□心电监护(必要时)
□术后静脉滴注抗菌药物(必要时)
主要
护理
工作
□协助患者及家属办理入院手续
□进行入院宣教
□准备次晨空腹静脉抽血
□基本生活和心理护理
□进行关于胃镜检查宣教
□基本生活和心理护理
□检查及治疗后常规护理
□治疗后饮食生活宣教
□并发症观察
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
住院第5天
住院第6~7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察粪便性状,注意有无消化道出血、感染及穿孔
□上级医师查房
□完成病程记录
□继续观察患者腹部症状和体征,注意观察有无并发症情况
□上级医师查房
□完成查房记录
□继续观察患者腹部症状和体征,注意观察有无并发症
如果患者可以出院
□通知出院处
□通知患者及家属今日出院
□向患者及家属交代出院后注意事项,不适及时就诊
□饮食宣教,预约复诊时间,随诊胃息肉病理报告
□将出院记录的副本交给患者
□准备出院带药及出院证明
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱
□消化内科护理常规
□一级护理
□酌情禁食不禁水或半流质
□PPI治疗
□黏膜保护剂
临时医嘱
□复查血常规
□粪便常规
□抗菌药物(必要时)
长期医嘱
□消化内科护理常规
□二级护理
□少渣饮食
□PPI治疗
□黏膜保护剂
□抗菌药物(必要时)
长期医嘱
□消化内科护理常规
□二级护理
□少渣饮食
□PPI治疗
□黏膜保护剂
临时医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□检查治疗后常规护理
□饮食生活宣教、并发症观察
□基本生活和心理护理
□检查治疗后常规护理
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签字
医师
签字
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