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门诊病历书写范文.docx
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门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
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2016-04-06 来源:
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门(急)诊病历的写法
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名:
xxx性别:
男年龄:
45岁民族:
汉职业:
干部住址:
xx市xx巷xx号科别:
普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。
伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。
无发热、黄疽、呕血及黑便史。
近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。
过去健康,无肝病及胃病史。
体检:
p75次/min,Bp120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。
处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名:
xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。
体检:
巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。
大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。
诊断度性胃炎
处理:
1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d
病历书写范文
(2)
住院志
患者XXX,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省XX县XX村。
主因XXX于2000-5-10,9:
00入院。
患者缘于……
1.呼吸系统:
发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;
2.消化系统:
反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;
3.心血管系统:
头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;
4.神经系统:
言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为"XXX",给予XX等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。
自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。
体格检查
TpRBp
发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
初步诊断:
XXX
医师签名
2000-5-10
病程记录
2000-5-10,9:
00
患者XXX,女性,60岁,主因XXX于2000-5-10,9:
00收入院。
根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。
出院记录单
入院时情况:
包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。
住院诊治经过:
根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第X天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)
出院时情况:
自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果
会诊意见
敬阅病史如上,既往及现病史
查体情况……余同前[医学教育网搜集整理]
诊断:
建议:
1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。
出院病历排列顺序
1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单
门诊病历要求
1.时间
2.主诉[空2格]
3.现病史[空2格]
4.既往史及个人史(简要)[空2格]
5.TpRBp(必要时)[空2格]
6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格]
7.初步诊断(右侧)
8.处理(左侧)[空2格]
9签名(右侧)
病历书写范文(3)
住院病历
姓名:
***性别:
*年龄:
**岁民族:
*出生地:
***
婚况:
未婚职业:
/单位:
/邮政编码:
******
常住地址:
************************
入院时间:
20**年**月**日**时病史采集时间:
20**年**月**日**时
病史陈述者:
******可靠程度:
基本可靠发病节气:
****
主诉:
反复发热、咳嗽5天
现病史:
******既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃p92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:
神志清楚,精神疲倦,********。
望色:
正常面容,色泽偏白******。
望形:
发育正常,营养一般,体型偏瘦********。
望态:
体位正常,姿势自然,步态正常********。
声音:
语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。
气味:
无特殊气味******。
舌象:
舌红,苔白****。
脉象:
脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,********
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。
颈部:
形:
对称,无异常肿块******。
态:
无抵抗强直、压痛,活动无受限******。
气管:
位置居中******。
甲状腺:
无肿大或结节******。
颈脉:
无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。
乳房:
大小正常,无红肿压痛******。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管:
无毛细血管搏动征,无射qiāng音,无水冲脉,无动脉异常搏动,********
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。
触诊:
腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按******。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音和包块******。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音******。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛******。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛******。
脾脏:
未触及,脾区无压痛******。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛******。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点******。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常******。
排泄物:
未查******。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张******。
指趾甲:
指趾甲红润,光泽,形状正常******。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。
运动:
肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******。
24、至于准确性去,公平的说PDF比图片好的多,特别是白纸黑字的文件。
25、假如苹果想看起来不那么像中国政府,那么它应该和出版商们合作,将关于内容的正式协议白纸黑字地写下来,以保证受尊重新闻品牌的社论自由。
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